冠狀動脈造影閱片要領(lǐng)課件

冠狀動脈造影閱片要領(lǐng)課件當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠狀動脈造影

冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”？？？當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動脈造影提供的信息

Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠心病診斷：了解冠狀動脈有無固定狹窄，確診CAD病變評價：病變部位、程度、形態(tài)、范圍，是否扭曲成角、鈣化，有無夾層、潰瘍、血栓……冠狀動脈畸形及特殊影像：開口與走形無變異、肌橋、血管瘤、瘺、氣體栓塞……冠狀動脈血流評價：

TIMI血流分級決定是否血運(yùn)重建并評價風(fēng)險：病變評分等血運(yùn)重建隨訪：有無再狹窄等……當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading診斷—冠狀動脈造影正常透照角度能清楚暴露全部冠狀動脈主干、主要分支、分叉部位三支冠狀動脈無缺如，主支及分支無狹窄、管壁光滑血流TIMIⅢ級造影正?？赡艽嬖趧用}粥樣硬化當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading診斷—冠心病定義：冠狀動脈主支及主要分支目測直徑狹窄≥50%+客觀心肌缺血證據(jù)病變分類單支病變多支病變（雙支病變，三支病變）左主干病變根據(jù)LAD,LCX,RCA和LM是否存在目測直徑狹窄≥50%的狹窄血管支數(shù)分類ACC/AHAGuidelines,1999.當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading診斷—冠狀動脈粥樣硬化癥介于“冠脈造影正?！迸c“冠心病”之間冠狀動脈主支及主要血管分支目測直徑狹窄＜50%冠脈內(nèi)超聲（IVUS）當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價--部位Denovo病變與橋血管病變左主干等同病變－前降支近端(第一間隔支近端)以及回旋支近端(第一鈍緣支近端)狹窄程度≥70％的病變（CASS，1995）開口病變－位于主要血管3mm以內(nèi)的病變，一般占10%當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreadingACC/AHA,1975.部位--冠狀動脈分段與命名當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreadingACC/AHA,1975.部位--冠狀動脈分段與命名當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—程度（LesionSeverity）目測直徑法--病變狹窄處直徑較其近心端和遠(yuǎn)心端正常管徑減少的百分率--準(zhǔn)確、快捷、經(jīng)濟(jì)/依賴經(jīng)驗(yàn)，個體差異性大計算機(jī)密度測定法（QCA）--通過計算機(jī)軟件對病變狹窄程度計算得出結(jié)論--中等程度狹窄較準(zhǔn)確/嚴(yán)重狹窄可能低估狹窄程度、耗時、對造影導(dǎo)管及投照體位要求冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定（IVUS）當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—程度狹窄程度分級--一級：無狹窄--二級：輕度狹窄，＜30%--三級：中度狹窄，30-50%--四級：重度狹窄，50-90%--五級：次全閉塞，＞90%--六級：完全閉塞，無血流當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—形態(tài)（Ambrose形態(tài)學(xué)分類）缺損程度分級I級:僅有管壁模糊缺損;II級:缺損直徑1～2mm;III級:缺損直徑>2mm偏心病變處管腔位于血管直徑的外1/4AmbroseJA,etal.JAmCollCardiol,1985,5:609–616.EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—范圍（ACC/AHA）長度比例局限（Discrete）＜10mm55.0％節(jié)段性或管狀（Tubular）10－20mm34.8％彌漫性（Diffuse）≥20mm10.2％RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.

管腔不規(guī)則：狹窄程度＜25%的彌漫性狹窄,造影提示長段管壁不規(guī)則或不光滑當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—病變近段扭曲（ProximalTortuosity

）病變近段扭曲分度（一）1－中度（moderate），病變位于2個≥75°的彎曲以遠(yuǎn)（占15.3%）－重度（severe）：病變位于3個≥75°的彎曲以遠(yuǎn)病變近段扭曲分度（二）2－中度：2個≥60°或1個≥90°－重度：2個或以上≥90°

病變近段扭曲分度（三）3－中度：2個≥45°的彎曲－重度：≥3個≥45°的彎曲1.ThomsenHS,etal.BritJRadiol,2003,76:513-8.

2.EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.3.ZaackSM,AmJCardiol,1998,82:43-9.當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—病變成角（SegmentAngulation

）定義－狹窄近端與遠(yuǎn)端血管腔中心線形成的角度（以舒張末期，非短縮體位為準(zhǔn)）分類－非成角：病變成角＜45°－中度成角：病變成角≥45°－重度成角：病變成角≥90°RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.

當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—鈣化（SegmentAngulation

）定義－鈣質(zhì)在管壁內(nèi)或粥樣斑塊內(nèi)沉積，顯示密度不均的高密度影象分類－輕度：僅在心臟活動狀態(tài)下模糊可見－中度：心臟跳動和不動時均清晰可見－重度：嚴(yán)重的明顯鈣化意義-病理檢查提示79%冠心病患者鈣化，影象提示14—58%鈣化-影響介入效果ACCClinicalDataStandards,2001.當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—夾層（Dissection）表現(xiàn)-管腔內(nèi)線狀的充盈缺損，破裂的內(nèi)膜片將冠狀動脈分為真腔和假腔，伴或不伴造影劑殘留

NHLBI分類A很小充盈缺損，造影劑排空無殘留B有充盈缺損區(qū)平行管腔或分為兩腔，造影劑排空無殘留C管腔外帽子影，造影劑排空后有殘留D螺旋形充盈缺損E新的持續(xù)的充盈缺損F非以上病變引起血流障礙或閉塞當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—血栓（Thrombus

）ACCClinicalDataStandards,2001.含血栓病變伴有明確邊界的局限性腔內(nèi)充盈缺損（低密度影像），多數(shù)與緊鄰的血管壁分開，伴有或不伴造影劑滯留支架術(shù)中血栓與夾層往往難以鑒別當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變分析—左主干病變（Leftmain

）定義－冠狀動脈造影左主干狹窄程度≥50%的病變，約占CAG病例的5%根據(jù)部位分類－開口（近端1/3）－中段或干段（中1/3）－遠(yuǎn)段（遠(yuǎn)1/3，包括分叉）Ellis等根據(jù)供血分類－有保護(hù)：存在通暢血管橋或自身右向左的良好側(cè)枝循環(huán)－無保護(hù)：不存在上述移植血管橋和自身的側(cè)枝循環(huán)Miketic等根據(jù)供血分類－有保護(hù)：未閉塞橋血管供應(yīng)前降支或回旋支－部分保護(hù)：側(cè)支供應(yīng)前降支或回旋支－無保護(hù)：前降支或回旋支無側(cè)支血流或通暢血管橋供血EllisSG,etal.Circulation,1997,96:3867-72.MiketicS,etal.ZKardiol,2000,89:508-12.當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading左主干病變Jonsson分類JonssonA,etal.CardiovascSurg,2003,11(6):497-505.近端開口（Ostial）中段（Mid-shaft）分叉（Bifurcation）環(huán)狀（Circular）閉塞（Occlusion）當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變分析—閉塞病變（Totalocclusion

）病變時間:慢性閉塞與非慢性閉塞病變閉塞病變傳統(tǒng)分類－急性閉塞：＜12h，－亞急性閉塞：12h－1個月－慢性閉塞：早期慢性1-3個月，晚期慢性＞3個月Zaack等的閉塞病變分類－新近（Recent）閉塞：＜3m－慢性（Chronic）閉塞：＞3mEllis等的閉塞病變分類－慢性完全閉塞：完全閉塞TIMI0級或1級伴以下任何一項(xiàng)：①明確閉塞時間≥3個月；②有橋側(cè)支；－非慢性完全閉塞：完全閉塞（TIMI0級或1級），但不符合慢性完全閉塞的病變特征當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變分析—閉塞病變（Totalocclusion

）閉塞病變分析內(nèi)容閉塞時間與類型－至少有1/4的CTO無法判斷時間－功能性閉塞多較完全閉塞容易，但有例外閉塞段長度－閉塞段大于15（或20）mm成功率降低CTO病變部位特征－CTO起始部有無分支或彎曲－CTO斷端形態(tài)：錐形斷端的成功率高于乳頭形當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變分析—橋側(cè)枝（BridgingCollateral

）概述－在AMI6h以內(nèi)的患者，近半數(shù)出現(xiàn)造影可見的側(cè)支血管;在梗死24h后，幾乎均可出現(xiàn)造影可見的側(cè)支－在狹窄程度小于90%時，側(cè)支通常無法顯影－側(cè)支類型：自身與非自身側(cè)支；單一側(cè)支與多重側(cè)支Rentrop側(cè)支分級－0級：無側(cè)支－1級：可見側(cè)支。有造影劑通過側(cè)支，但靶血管不顯影

－2級：部分側(cè)支。造影劑能進(jìn)入靶血管，但非完全顯影

－3級：完全側(cè)支。造影劑能進(jìn)入靶血管并使其完全顯影BraunwaldHeartDisease,7thed.AldermanE,etal.CoronArteryDis,1992,3:1189-207.

當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—肌橋影像-冠脈某一節(jié)段心臟收縮時變窄舒張時恢復(fù)原因

-心肌覆蓋當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—血管瘤影像-擴(kuò)張動脈節(jié)段的直徑大于正常血管段的直徑，表現(xiàn)為血管壁內(nèi)的龕影分類

-局限性：≤7mm

-彌漫性：＞7mm當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—瘺LCAtoPA當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—?dú)怏w栓塞影像-圓形、透亮的充盈缺損，大量氣栓則表現(xiàn)為冠脈突然中斷，遠(yuǎn)端完全不顯影原因

-冠脈造影系統(tǒng)內(nèi)存在空氣，排氣不完全當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血流評價—TIMI分級GradePerfusionTIMIFlow0無灌注梗死相關(guān)動脈完全閉塞，無造影劑通過狹窄部位1造影劑穿過伴微量灌注少量造影劑穿過狹窄病變，但不能使遠(yuǎn)端動脈血管床充分顯影2部分灌注造影劑能通過狹窄部位并使遠(yuǎn)端血管段顯影，但造影劑流經(jīng)狹窄部位的速度較近端血管段緩慢；或與非嚴(yán)重狹窄部位相比，狹窄部位遠(yuǎn)端造影劑排空遲緩3完全灌注造影劑迅速充盈遠(yuǎn)端血管床，前向血流到達(dá)病變遠(yuǎn)端血管床的速度與到達(dá)病變近端血管床的速度相當(dāng)。造影劑排空正常，即受累血管床造影劑的排空速度與該血管或?qū)?cè)血管的未受累血管床的排空速度相當(dāng)當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脈造影的局限性及常見誤區(qū)投照角度、注射量和速度對冠狀動脈病變程度的影響冠狀動脈功能狀態(tài)的變化影響造影結(jié)果局限性狹窄往往容易漏診將痙攣、肌橋等誤認(rèn)為病變對血管走形理解不夠，導(dǎo)致誤判或錯判忽視臨床表現(xiàn)的價值，導(dǎo)致錯判急性與慢性閉塞病變冠狀動脈造影正常的ACS患者，可能需要進(jìn)一步行IVUS或冠脈生理檢查（多普勒導(dǎo)絲、壓力導(dǎo)絲等）臨界病變的意義難以判斷：一般需要借助IVUS或生理檢查……當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期三\0點(diǎn)