前列腺癌指南內(nèi)分泌治療解讀課件

（優(yōu)選）前列腺癌指南內(nèi)分泌治療解讀課件當(dāng)前第1頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2014版內(nèi)分泌治療部分概覽單純?nèi)?shì)(手術(shù)或

藥物去勢(shì))(Castration)單一抗雄激素治療(AAM)最大限度雄激素阻斷(MAB)根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療(NHT)間歇內(nèi)分泌治療(IHT或IAD)輔助內(nèi)分泌治療(AHT)單純?nèi)?shì)(手術(shù)或

藥物去勢(shì))(Castration)單一抗雄激素治療(AAM)雄激素生物合成抑制劑最大限度雄激素阻斷(MAB)根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療(NHT)間歇內(nèi)分泌治療(IHT或IAD)輔助內(nèi)分泌治療(AHT)中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2011.中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014.當(dāng)前第2頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2014版內(nèi)分泌治療部分概覽1.去勢(shì)治療(castration)手術(shù)去勢(shì)

手術(shù)去勢(shì)主要的不良反應(yīng)：

對(duì)患者的心理影響治療中無(wú)法靈活調(diào)節(jié)方案等問題少數(shù)患者對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)效藥物去勢(shì)人工合成的黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-a)是目前雄激素剝奪治療的主要方法因此一般應(yīng)該首先考慮藥物去勢(shì)中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014.當(dāng)前第3頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2014版內(nèi)分泌治療部分概覽目的：?jiǎn)我粦?yīng)用較高劑量的雄激素受體拮抗劑，抑制雄激素對(duì)前列腺癌的刺激作用及雄激素依賴前列腺癌的生長(zhǎng)，而且?guī)缀醪挥绊懟颊哐宀G酮和黃體生成素的水平適應(yīng)癥：適用于治療局部晚期，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移前列腺癌，即T3-4NxM0方法：推薦應(yīng)用非類固醇類抗雄激素類藥物，如比卡魯胺150mgQd結(jié)果：與藥物或手術(shù)去勢(shì)相比，總生存期無(wú)顯著差異；服藥期間，患者性能力和體能均明顯提高，心血管和骨質(zhì)疏松發(fā)生率降低2.單一抗雄激素治療(AAM)中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014.當(dāng)前第4頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2014版內(nèi)分泌治療部分概覽3.雄激素生物合成抑制劑治療前列腺癌接受去勢(shì)治療后，體內(nèi)仍存在低水平雄激素，前列腺也可產(chǎn)生雄激素，醋酸阿比特龍通過(guò)抑制雄激素合成途徑的關(guān)鍵酶CYP17，從而抑制睪丸、腎上腺和前列腺癌細(xì)胞的雄激素合成中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014.當(dāng)前第5頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2014版內(nèi)分泌治療部分概覽目的：同時(shí)去除或阻斷睪丸來(lái)源和腎上腺來(lái)源的雄激素方法：常用的方法為去勢(shì)加抗雄激素藥物 如：諾雷得+康士得4.最大限度雄激素阻斷(maximalandrogenblockade,MAB)中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014.當(dāng)前第6頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2014版內(nèi)分泌治療部分概覽目的：在根治性前列腺切除術(shù)前，對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行一定時(shí)間的內(nèi)分泌治療，以期縮小腫瘤體積、降低臨床分期、降低前列腺切緣腫瘤陽(yáng)性率方法：采用LHRH-a聯(lián)合抗雄激素藥物的MAB方法，也可單用LHRH-a或抗雄激素藥物，但MAB方法療效更為可靠5.根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療(neoadjuvanthormornaltherapy,NHT)中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014.當(dāng)前第7頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2014版內(nèi)分泌治療部分概覽優(yōu)點(diǎn)：提高患者生活質(zhì)量，降低治療成本，可能延長(zhǎng)腫瘤對(duì)雄激素依賴的時(shí)間，與傳統(tǒng)內(nèi)分泌治療相比可能有生存優(yōu)勢(shì)方法：多采用MAB方法，也可用藥物去勢(shì)(LHRH-a)6．間歇內(nèi)分泌治療(intermittenthormonaltherapy,IHT)

中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014.當(dāng)前第8頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2014版內(nèi)分泌治療部分概覽概念：指前列腺癌根治性切除術(shù)后或根治性放療后，輔以內(nèi)分泌治療目的：是治療切緣殘余病灶、殘余的陽(yáng)性淋巴結(jié)、微小轉(zhuǎn)移病灶，提高長(zhǎng)期存活率方法：1、最大限度雄激素阻斷(MAB)；2、藥物或手術(shù) 去勢(shì)；3、抗雄激素治療(anti-androgens)：包括甾 體類和非甾體類7.前列腺癌的輔助內(nèi)分泌治療

(adjuvanthormonaltherapy,AHT)

中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014.當(dāng)前第9頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2014版更新部分解讀藥物去勢(shì)肯定了長(zhǎng)效LHRH類似物在藥物去勢(shì)中的地位，增加以下描述：“長(zhǎng)效LHRH類似物(比如戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林、布舍瑞林)已經(jīng)用于晚期前列腺癌超過(guò)了15年，是目前雄激素剝奪治療的主要方式?！苯庾x：長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)；豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及各大指南推薦中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014.當(dāng)前第10頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)LHRHa在前列腺癌治療中的地位NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuideline?)ProstateCancer.Version4.2013NCCN2013腫瘤臨床實(shí)踐指南：前列腺癌ADT是前列腺癌治療常用方法藥物去勢(shì)(LHRHa等)和手術(shù)去勢(shì)同等有效雄激素剝奪治療(ADT)是前列腺癌治療的常用方法。ADT可以通過(guò)切除雙側(cè)睪丸(手術(shù)去勢(shì))或促黃體激素釋放激素(LHRH，又稱促性腺激素釋放激素或GnRH)激動(dòng)劑或抑制劑(藥物去勢(shì))實(shí)現(xiàn)，兩者均有效，效果相當(dāng)。Androgendeprivationtherapy(ADT)iscommonlyusedinthetreatmentofprostatecancer.ADTcanbeaccomplishedusingbilateralorchiectomy(surgicalcastration)oraluteinizing-hormonereleasinghormone(LHRH,alsoknownashormoneorGnRH)agonistorantagonist(medicalcastration),whichareequallyeffective.當(dāng)前第11頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)LHRHa在前列腺癌治療中的地位EAU指南2012.從1941年開始，雄激素抑制已成為晚期前列腺癌治療的主流長(zhǎng)效LHRH類似物(比如戈舍瑞林)已經(jīng)用于晚期前列腺癌超過(guò)了15年，是目前雄激素剝奪治療的主要方式In1941…Sincethen,androgen-suppressingstrategieshavebecomethemainstayofadvancedPCamanagement.Long-actingLHRHagonists(busereline,gosereline,leuproreline,triptoreline)havebeenusedinadvancedPCaformorethan15yearsandarecurrentlythemainformsofADT.EAU2012前列腺癌指南：ADT成為晚期前列腺癌治療主流LHRH類似物(LHRHa)是目前ADT的主要方式當(dāng)前第12頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2014版更新部分解讀藥物去勢(shì)中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2011.中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014.當(dāng)前第13頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)諾雷得10.8mg的注冊(cè)臨床研究R諾雷得10.8mgq12w(n=77)諾雷得3.6mgq4w*3之后使用諾雷得10.8mg(n=83)2項(xiàng)多中心對(duì)照研究(0001/1805)經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的局部晚期(T3/T4)或轉(zhuǎn)移性(M1)前列腺癌患者基線血清睪酮水平處于正常范圍預(yù)期壽命6個(gè)月以上(N=160)共48周主要研究終點(diǎn)平均睪酮水平*排除既往接受睪丸切除或激素治療的患者FernandezdelMoralP,etal.Urology1996;48(6):894-900.人口學(xué)與基線特征諾雷得3.6mg(n=83)諾雷得10.8mg(n=77)年齡：平均值/范圍(歲)72/52-8973/49-88體重：平均值/范圍(kg)76/48-10877/53-105分期(TMN分期)T0/T1/T2/T3/T4/Tx0/0/7/46/26/42/2/21/38/11/3M0/M1/Mx28/43/1225/44/8G1/G2/G3/Gx15/38/26/49/38/26/4當(dāng)前第14頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)諾雷得10.8mg組的睪酮水平變化與3.6mg組相當(dāng)兩組間無(wú)差異平均睪酮濃度(nmol/L)周2418120024121624486208去勢(shì)水平=2.0nmol/L諾雷得3.6mg22201614108421106141822363諾雷得10.8mgFernandezdelMoralP,etal.Urology1996;48(6):894-900.99.4%患者的睪酮水平得到充分抑制當(dāng)前第15頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)諾雷得10.8mg組對(duì)睪酮水平的影響與3.6mg組相當(dāng)睪酮水平(nmol/L)(n=75)(n=75)(n=76)(n=73)(n=70)(n=70)(n=65)(n=69)治療時(shí)間FernandezdelMoralP,etal.Urology1996;48(6):894-900.當(dāng)前第16頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)諾雷得10.8mg組的PSA降低與3.6mg組相當(dāng)患者(%)FernandezdelMoralP,etal.Urology1996;48(6):894-900.當(dāng)前第17頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)注冊(cè)臨床研究顯示諾雷得10.8mg的耐受性良好研究的對(duì)照階段(第0-12周)熱潮紅是唯一報(bào)告的發(fā)生率>5%的不良事件10.8mg組：47%；3.6mg組：48%研究的非對(duì)照階段(第12-48周)僅有1例患者因不良事件導(dǎo)致退出，但與諾雷得10.8mg無(wú)關(guān)諾雷得10.8mg的614次給藥中只有2次(0.3%)導(dǎo)致局部反應(yīng)，但不需要特殊處理597次(97%)無(wú)需局部麻醉FernandezdelMoralP,etal.Urology1996;48(6):894-900.當(dāng)前第18頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)常見不良事件(發(fā)生率≥5%)[1]不良事件(%)諾雷得3.6mg(n=129)諾雷得10.8mg(n=118)任何不良事件89.189.0熱潮紅62.859.3虛弱24.819.5咽炎16.35.1關(guān)節(jié)痛12.47.6高血壓12.45.1便秘12.44.2頭痛9.35.9背痛9.35.9腹瀉8.56.8外周性水腫8.55.1疼痛7.85.1ZinnerNR,etal.Urology2004;64:1177-1181.當(dāng)前第19頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)諾雷得10.8mg減少注射次數(shù)，使用更方便當(dāng)前第20頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)諾雷得10.8mg與3.6mg的比較：小結(jié)諾雷得10.8mg治療1個(gè)月可顯著降低睪酮水平至去勢(shì)范圍并持續(xù)抑制，并顯著降低血清PSA水平諾雷得10.8mg對(duì)睪酮水平及PSA的影響與諾雷得3.6mg相當(dāng)諾雷得10.8mg與3.6mg安全性相當(dāng)諾雷得10.8mg較3.6mg價(jià)格更經(jīng)濟(jì)，使用更便捷FernandezdelMoralP,etal.Urology1996;48(6):894-900.當(dāng)前第21頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2014版更新部分解讀在注射LHRH-a后，睪酮水平逐漸升高，在1周時(shí)達(dá)到最高點(diǎn)(睪酮一過(guò)性升高)，然后逐漸下降，至3-4周時(shí)可達(dá)到去勢(shì)水平，但有10%的LHRH-a治療患者睪酮不能達(dá)到去勢(shì)水平在注射LHRH-a后，睪酮水平逐漸升高，在1周時(shí)達(dá)到最高點(diǎn)(睪酮一過(guò)性升高)，然后逐漸下降，至3-4周時(shí)可達(dá)到去勢(shì)水平，有極少數(shù)對(duì)激素治療不敏感患者的睪酮不能達(dá)到去勢(shì)水平*中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2011.中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014.OefeleinMG,CornumR.JUrol2000;164(3Pt1):726-729.這是一篇小樣本的研究，38例患者中只有1例使用的是諾雷得，其他都是亮丙瑞林藥物去勢(shì)當(dāng)前第22頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2014版更新部分解讀輔助內(nèi)分泌治療的時(shí)機(jī)前列腺癌的輔助內(nèi)分泌治療時(shí)機(jī)：多數(shù)主張術(shù)后或放療后即刻開始前列腺癌的輔助內(nèi)分泌治療時(shí)機(jī)：多數(shù)主張術(shù)后或放療后即刻開始。根據(jù)國(guó)外已有的臨床研究提示，前列腺癌輔助內(nèi)分泌治療的時(shí)間最少應(yīng)為18個(gè)月中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2011.中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014.當(dāng)前第23頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2014版更新部分解讀中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014.雄激素生物合成抑制劑治療這一項(xiàng)是全新增加的：前列腺癌接受去勢(shì)治療后，體內(nèi)仍存在低水平雄激素，前列腺也可產(chǎn)生雄激素，醋酸阿比特龍通過(guò)抑制雄激素合成途徑的關(guān)鍵酶CYP17，從而抑制睪丸、腎上腺和前列腺癌細(xì)胞的雄激素合成。目前用于無(wú)癥狀或輕微癥狀的mCRPC患者，或不適合化療的癥狀性mCRPC患者的一線治療，以及化療后有病情進(jìn)展的mCRPC患者的一線治療。

當(dāng)前第24頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)

國(guó)際COU-AA-301注冊(cè)研究證明，對(duì)于多西他賽化療后病情進(jìn)展的mCRPC患者，醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松組中位生存期為15.8個(gè)月，相比對(duì)照組生存期延長(zhǎng)了4.6個(gè)月，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)26%。國(guó)際COA-AA-302注冊(cè)研究證明對(duì)于無(wú)癥狀或輕度癥狀的mCRPC患者，醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松組中位生存期,35.3個(gè)月(迄今為止所報(bào)道的最長(zhǎng)CRPC患者生存期)，相比對(duì)照組生存期延長(zhǎng)了5.2個(gè)月，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)21%，影像學(xué)疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低47%。當(dāng)前第25頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)2014版更新部分解讀內(nèi)分泌治療后的隨訪去雄激素治療可以因?yàn)檠胁G酮水平的顯著降低而引發(fā)一系列相應(yīng)并發(fā)癥，包括：

潮熱性欲減退勃起功能障礙男性乳房發(fā)育骨骼礦物質(zhì)密度丟失胰島素抵抗動(dòng)脈硬化糖尿病代謝綜合癥代謝并發(fā)癥成為前列腺癌最主要的致死原因，超過(guò)前列腺癌特異性死亡率強(qiáng)調(diào)了代謝并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014.當(dāng)前第26頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)內(nèi)容提要：1、前列腺癌生化復(fù)發(fā)的診治2、去勢(shì)抵抗性前列腺癌的治療當(dāng)前第27頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)

當(dāng)前第28頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)

當(dāng)前第29頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)

當(dāng)前第30頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)內(nèi)容提要：1、前列腺癌生化復(fù)發(fā)的診治2、去勢(shì)抵抗性前列腺癌的治療當(dāng)前第31頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)

當(dāng)前第32頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)各大診斷治療指南對(duì)CRPC的治療推薦NCCN/EAU/CUA/ESMO指南均推薦CRPC仍需維持去勢(shì)水平CRPC是二線內(nèi)分泌治療后疾病進(jìn)展，二線內(nèi)分泌治療包括加用抗雄激素藥物(初始治療為L(zhǎng)HRHa單用)---(25%~40%,4~6個(gè)月)停用抗雄激素藥物(初始治療為MAB)（1/3，4個(gè)月)抗雄藥物互換(初始治療為MAB)抗雄藥物加量(初始治療為MAB，主要為比卡魯胺加量至150mg)化療（多烯他賽為基礎(chǔ)的化療方案）當(dāng)前第33頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)

當(dāng)前第34頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)

當(dāng)前第35頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)發(fā)現(xiàn)19