中國老患者圍術(shù)期麻醉管理指導意見解讀詳解

中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導意見解讀詳解演示文稿當前第1頁\共有31頁\編于星期三\18點（優(yōu)選）中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導意見解讀當前第2頁\共有31頁\編于星期三\18點CSA-老年人麻醉學組20122015當前第3頁\共有31頁\編于星期三\18點總綱老年患者術(shù)前訪視與風險評估老年患者的術(shù)中管理老年患者麻醉后恢復室（PACU）管理老年患者急性術(shù)后疼痛管理老年患者術(shù)后重癥治療當前第4頁\共有31頁\編于星期三\18點二、老年患者的術(shù)中管理當前第5頁\共有31頁\編于星期三\18點老年患者的常規(guī)監(jiān)測/脆弱臟器功能監(jiān)測

●常規(guī)監(jiān)測

心電圖（ECG）●心率/心律●無創(chuàng)血壓/連續(xù)無創(chuàng)動脈血壓/有創(chuàng)動脈血壓●SpO2●體溫●呼吸頻率/節(jié)律●尿量等

全身麻醉：FiO2

●PETCO2

●Vt

●PAW●RR●I:E●其它●非必要性監(jiān)測

麻醉深度●肌松監(jiān)測。條件具備，強烈建議監(jiān)測。

未來方向：閉環(huán)靶控鎮(zhèn)靜與肌松輸注系統(tǒng)當前第6頁\共有31頁\編于星期三\18點●

脆弱腦功能早期預警監(jiān)測及干預

實時動脈血壓監(jiān)測（>基線血壓維護）●

rSO2

●

PaCO2

●

SpO2

●

Hb●FiO2

●

脆弱肺功能早期預警監(jiān)測及干預

PAW

●

潮氣末二氧化碳波形+PETCO2

●

PaO2/FiO2+PaCO2

●呼吸頻率+節(jié)律●肺部聽診●其它

●

脆弱心功能早期預警監(jiān)測及干預

ECG(II+V5,心肌缺血檢測80%）●心率及心律（術(shù)中基線心率維持）

●血壓（20%，脆弱腦:基線血壓以上）

●心臟前負荷：容量指標-SVV,PPV,SV%等;壓力指標：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI●ScvO2/SmvO2●血乳酸●DO2/VO2●cTnI●其它。

干預流程：血管內(nèi)容量（前負荷）血壓（血管收縮藥）SVI:正性肌力藥物[確保SVI>25ml/(跳.m2)]老年患者的常規(guī)監(jiān)測/脆弱臟器功能監(jiān)測

當前第7頁\共有31頁\編于星期三\18點●

優(yōu)選椎管內(nèi)麻醉，或者外周神經(jīng)阻滯（特別是術(shù)前抗凝患者）

●

椎管內(nèi)麻醉/外周神經(jīng)阻滯期間，慎重給與輔助鎮(zhèn)靜與阿片類鎮(zhèn)痛藥物。因骨折行髖關(guān)節(jié)置換患者可在擺位前實施髂筋膜阻滯以緩解疼痛。

●

如果選擇全身麻醉，優(yōu)選全靜脈麻醉

適當濃度吸入麻醉藥對圍術(shù)期易損臟器具有保護效應

●

麻醉誘導以靜脈麻醉為主，單次靜脈推注，TCI靶控輸注均可采用，但應從低劑量/低血漿濃度開始滴定，直至合適麻醉深度。誘導過程中密切關(guān)注循環(huán)改變并做及時處置。老年患者麻醉方式選擇

當前第8頁\共有31頁\編于星期三\18點當前第9頁\共有31頁\編于星期三\18點麻醉藥物選擇

以不損害臟器功能為麻醉藥物選擇原則●

脆弱腦功能：慎用影響神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的抗膽堿藥物東莨菪堿與長托寧，苯二氮卓類藥物；●脆弱肝腎功能：慎用經(jīng)肝腎代謝的中長效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物作為主要麻醉藥物，不經(jīng)過肝腎代謝的維持肌松藥物可減輕肌松殘余效應?！翊嗳醴喂δ芑蚋啐g患者（>75歲），推薦給與短效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物，以避免蘇醒期對于呼吸功能殘余效應。●椎管內(nèi)麻醉/外周神經(jīng)阻滯優(yōu)選羅哌卡因。當前第10頁\共有31頁\編于星期三\18點非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

●

輔助術(shù)中鎮(zhèn)靜

有效的椎管內(nèi)麻醉/外周神經(jīng)阻滯無需給與輔助鎮(zhèn)靜藥物如果需給予，優(yōu)選2受體阻斷劑，如右美托咪啶?！褫o助術(shù)中鎮(zhèn)痛

在麻醉效果欠缺情況下給與；盡量給與呼吸抑制較輕的阿片類藥物或復合NSAIDS類藥物

如舒芬太尼，從小劑量開始給與（2.5μg),總劑量不超過0.10.2μg/kg;

輔助鎮(zhèn)痛期間嚴密監(jiān)測患者的呼吸以及脈搏氧飽和度的變化如果輔助鎮(zhèn)痛已經(jīng)出現(xiàn)呼吸抑制趨向，應盡快改為全身麻醉。當前第11頁\共有31頁\編于星期三\18點

術(shù)中輸液輸血管理

●

首選液體類型

乳酸林格式液體，或醋酸林格式液體

大型手術(shù)圍術(shù)期復合膠體溶液：

術(shù)后轉(zhuǎn)歸影響不弱于單純晶體溶液●

術(shù)前脆弱腎功能患者：

腎損傷，腎功能不全及腎透析：慎用膠體溶液

術(shù)前并存嚴重膿毒癥患者：

慎用膠體溶液。當前第12頁\共有31頁\編于星期三\18點目標導向液體管理策略●

機械通氣條件：Vt>8ml/kg●無嚴重心臟瓣膜疾病

SVV>13%●PPV>10%(Vt:8ml/kg),>13%(Vt:10ml/kg)

可診斷容量不足

容量沖擊試驗：

5min以上輸注3ml/kg(標準體重），SV%是否>10%

如果>10%,容量沖擊試驗陽性，可重復直至<10%;

維持量;12ml/kg/hr?！?/p>

非機械通氣麻醉：容量沖擊試驗，方法如上?！?/p>

基于GDT的血流動力學處理流程：

容量狀態(tài)●若血壓<基線血壓80%，縮血管藥物●若SVI<25ml/(跳.min),或CI<2.5L/(min.m2),正性肌力藥物當前第13頁\共有31頁\編于星期三\18點液體反應性指標與組織灌注最優(yōu)化如何評估？DO2/VO2平衡是關(guān)鍵DO2=CO×CaO2×10

=HR×SV×(Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2)×10

如果患者SaO2為100%,微創(chuàng)手術(shù)出血量較少，可簡化為：

=HR×SV×Hb×1.39×10

老年患者95%以上均存在左心室舒張功能障礙，圍術(shù)期管理中需要維持HR在基線心率，依賴增快心率達到DO2最大并不現(xiàn)實，因此DO2維持最優(yōu)化取決于SV的最大化=HR×SV×Hb×1.39×10SV最大化需要GDFT的液體反應性指標術(shù)中維持正常當前第14頁\共有31頁\編于星期三\18點左心前負荷每搏量?SV?SV?P=每次機械通氣引起前負荷的變化?P?P

呼吸導致每搏量的變化可判斷當前所處FS曲線的具體位點SVV<13%;PPV<10%,ΔSV<10%GDFT指標與最優(yōu)SV的關(guān)系SVV>13%;PPV>10%ΔSV>10%當前第15頁\共有31頁\編于星期三\18點●達到DO2最優(yōu)化后，確保組織灌注最優(yōu)化還需考慮：

老年患者的血管張力

胃腸疾病相關(guān)的血管張力降低比較常見

預防性縮血管藥物應用應成為常規(guī)

臟器的灌注壓力

高危臟器為血壓維護的底線

并存高危腦功能與高危腎功能患者-基線血壓當前第16頁\共有31頁\編于星期三\18點無監(jiān)測設備的容量管理策略●

腹腔鏡外科手術(shù)

參考輸液量：35ml/(kg.hr)[標準體重]●

開腹手術(shù)

參考輸液量：57ml/(kg.hr)●

圍術(shù)期預防性輸注縮血管藥物：

降低為維持血壓對容量的過度依賴致容量過負荷

推薦縮血管藥物：去甲腎上腺素●甲氧明●苯腎當前第17頁\共有31頁\編于星期三\18點原則

●微創(chuàng)、低創(chuàng)傷性手術(shù)以降低圍術(shù)期大量出血的風險

●盡量限制異體血的輸注

●非腫瘤外科手術(shù)強烈建議自體血回收

●輸注異體血前，血紅蛋白濃度測定

●大出血時強化凝血因子補充，有條件TEG導向出凝血管理

●強化體溫維護以降低出血量和異體血輸注風險術(shù)中輸血與凝血管理

當前第18頁\共有31頁\編于星期三\18點DO2=COCaO210

=HRSV(Hb1.39SaO2+0.003PaO2)

=HRSVHb1.39SaO2

●如果術(shù)中肺功能正常，SaO2=100%

術(shù)中DO2取決于CO和Hb

●如果無明顯出血，Hb正常

術(shù)中DO2取決于CO，即HR和SV

●基于保持老年患者術(shù)中心率為基線心率

HR不變，則CO取決于SV

SV：前負荷（容量）●心肌收縮力●后負荷

●如果術(shù)前EF%正常，SV正常取決于前負荷

即維持適當前負荷即可維持SV正常

目標導向液體管理維持術(shù)中DO2正常的關(guān)鍵基于全身氧供需平衡的血流動力學管理當前第19頁\共有31頁\編于星期三\18點基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護的血流動力學管理●

脆弱心功能

GDT容量管理●基線心率●基線血壓維持（心腦共保護）●

脆弱腦功能

血壓維護：基線血壓+20%,或rSO2指導

正常偏高PaCO2,SpO2與Hb●

脆弱腎功能

慎用膠體溶液●

GDT容量管理●基線血壓（縮血管藥物非禁忌）●

SVI/CI維護●脆弱肝功能

慎用膠體溶液●GDT容量管理●縮血管藥物使用維持血壓●TEG導向出凝血管理當前第20頁\共有31頁\編于星期三\18點術(shù)中常見心律失常病因分析與處理●常見心律失常：

心動過速●室性早搏●房顫等●常見原因：

缺氧●電解質(zhì)異常●二氧化碳蓄積●麻醉鎮(zhèn)痛深度過淺●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等●并存冠心病患者心律失常：

室性早搏●逆轉(zhuǎn)快心率與低血壓（病因處置）●藥物（利多卡因，胺碘酮）當前第21頁\共有31頁\編于星期三\18點術(shù)中機械通氣期間通氣參數(shù)的設定與肺功能保護

●

術(shù)前并存氣道高反應，建議給予糖皮質(zhì)激素，I.V

甲強龍12mg/kg,或氫化可的松100200mg

●

低潮氣量（68ml/kg)●中度PEEP（58cmH2O)

●復張性手法（35次/min)

●

FiO2<60%

●I:E-1:2.02.5

●

術(shù)中實施目標導向或者限制性液體管理方案

●

術(shù)中存在外科相關(guān)急性炎性反應-積極抗炎治療

●

術(shù)前并存左心室舒張功能障礙患者-術(shù)中維持基線心率

●

術(shù)前并存心肌收縮功能障礙（EF<50%）患者-術(shù)中監(jiān)測每博量

（SV）及心輸出量（CO），必要時正性肌力藥物支持

目的：防止肺靜脈及肺循環(huán)淤血，肺通氣/血流比失調(diào)

氧合指數(shù)惡化。當前第22頁\共有31頁\編于星期三\18點術(shù)中體溫監(jiān)測與維護

●

術(shù)中體溫監(jiān)測應該成為老年患者常規(guī)監(jiān)測項目●

術(shù)中低體溫可導致多重并發(fā)癥發(fā)生，即使輕度低體溫（34360C）●

采取術(shù)中體溫監(jiān)測與保溫措施，維持術(shù)中體溫在360C以上當前第23頁\共有31頁\編于星期三\18點術(shù)中麻醉深度監(jiān)測

●

老年脆弱腦功能以及肝腎代謝功能減退增加麻醉用藥的敏感性，如鎮(zhèn)靜藥物；●

麻醉鎮(zhèn)靜過淺可導致術(shù)中知曉，過深術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定，術(shù)后譫妄，POCD，甚至遠期死亡率增加；●

如果具備條件，麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測應該成為常規(guī)項目●

閉環(huán)靶控鎮(zhèn)靜輸注系統(tǒng)是未來方向。當前第24頁\共有31頁\編于星期三\18點術(shù)中肌肉松弛藥物合理應用、肌松監(jiān)測

與殘余肌松效應處置

●術(shù)后殘余肌松在老年患者更為常見●具備條件下，肌松監(jiān)測應該成為常規(guī)監(jiān)測項目●殘余肌松效應的逆轉(zhuǎn)：新斯的明+阿托品，或者新斯的明+格隆溴銨布瑞婷（未來）量化肌松監(jiān)測系統(tǒng)降低圍術(shù)期肌松藥用量以及殘余肌松發(fā)生率●喉罩使用可降低肌松藥物用量●老年患者呼吸中樞對鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的敏感性，顯著降低肌松藥物用量當前第25頁\共有31頁\編于星期三\18點當前第26頁\共有31頁\編于星期三\18點特殊老年患者的麻醉

當前第27頁\共有31頁\編于星期三\18點

近期（<3個月）腦卒中患者的麻醉管理

●

術(shù)前并存腦卒中患者行非腦血管干預手術(shù)，圍術(shù)期死亡率高達25%●

麻醉管理核心內(nèi)容：

●術(shù)前充分的腦功能以及相關(guān)疾病狀態(tài)評估

充分術(shù)前圍術(shù)期風險家屬告知

●圍術(shù)期患者血壓保持在平靜狀態(tài)血壓+20%范圍

●如果條件允許，監(jiān)測近紅外光譜無創(chuàng)腦氧飽和度

●術(shù)中調(diào)整通氣參數(shù)維持PaCO2在4045mmHg

●術(shù)中需進行常規(guī)麻醉深度監(jiān)測

●加強循環(huán)與心功能監(jiān)測可對腦氧供需平衡維持提供保障●術(shù)中確保適當SpO2和Hb，防止CaO2過低

●有效防止圍術(shù)期炎性反應對血腦屏障的進一步損害

●術(shù)中積極保溫，維持體溫在36℃以上

●盡量在手術(shù)結(jié)束后拔除人工氣道，回PACU或者ICU繼續(xù)觀察

●術(shù)后提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止循環(huán)波動和高凝狀態(tài)。

當前第28頁\共有31頁\編于星期三\18點近期急性心肌梗死患者的麻醉管理

●急性心梗后46周不推薦行擇期手術(shù)限期手術(shù)及急診手術(shù)除外●

麻醉管理核心：●術(shù)前充分的心功能及全身狀況評估，向家屬交代麻醉風險

●加強影響心臟功能的三項指標精確監(jiān)測：前負荷（GDT）●后負荷●心臟收縮功能處理流程：前負荷血壓（降低>基線20%）心臟收縮功能[SVI<25ml/(min.m2)]