兒科危重病識別與護(hù)理

兒科急危重癥の

觀察識別與處理當(dāng)前第1頁\共有26頁\編于星期二\23點護(hù)士工作職責(zé)

一、

認(rèn)真執(zhí)行各項護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑。二、

密切觀察并記錄病人的病情變化。

、、、、、、病情觀察是難點之一------兒科病人的特點決定1、起病急，變化快。2、無明確的主訴，檢查不配合。3、需要仔細(xì)觀察分析得到結(jié)論。當(dāng)前第2頁\共有26頁\編于星期二\23點常見急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”（腦功能衰竭、各種休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭），衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。當(dāng)前第3頁\共有26頁\編于星期二\23點呼吸衰竭和休克的識別

嬰兒和兒童呼吸心跳停止很少是突發(fā)事件。往往是呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果。無論疾病初發(fā)狀況或疾病發(fā)展過程如何，當(dāng)疾病惡化時，其最終的共同途徑是發(fā)生心肺衰竭和可能出現(xiàn)心跳呼吸停止。若臨床醫(yī)生護(hù)士能判斷出呼吸衰竭或休克的臨床表現(xiàn)并立即給予治療，通?？深A(yù)防心跳呼吸停止的發(fā)生。一旦心跳停止，脈搏消失，預(yù)后很差。當(dāng)前第4頁\共有26頁\編于星期二\23點呼吸衰竭：臨床特點是沒有足夠的通氣和氧合。由肺部疾病，氣道病變，氣道阻塞或缺乏足夠的呼吸做功等原因引起。發(fā)生呼衰前可有一個代償期，病人通過改變呼吸頻率或呼吸深度來維持足夠的氣體交換。代償期出現(xiàn)呼吸做功增加，以呼吸困難、氣促、鼻翼扇動、輔助呼吸肌參與呼吸、吸氣三凹征和心動過速等臨床體征為特征。當(dāng)前第5頁\共有26頁\編于星期二\23點傳統(tǒng)呼衰的定義強(qiáng)調(diào)血氣分析，但這種診斷存在一些問題：①動脈血氣不易獲得②單純血氣不能幫助診斷③血氣結(jié)果應(yīng)結(jié)合病人臨床表現(xiàn)。當(dāng)前第6頁\共有26頁\編于星期二\23點任何嬰兒和兒童當(dāng)有呼吸困難、意識狀態(tài)改變、青紫或蒼白、或嚴(yán)重創(chuàng)傷時均有潛在呼吸衰竭存在。潛在呼衰和呼衰的區(qū)別（觀察）：①呼吸道不通暢（氣道阻塞）②進(jìn)氣狀況：胸廓起伏③呼吸頻率：快/慢（體溫）④呼吸做功：三凹征、鼻扇等⑤心率、脈搏、皮膚灌注⑥意識水平對癥處理后上述癥狀未改善，呼衰可能已經(jīng)存在。

當(dāng)前第7頁\共有26頁\編于星期二\23點嬰兒和兒童呼吸停止的高危表現(xiàn)：1.呼吸頻率增快，呼吸做功增加或呼吸音減弱2.意識狀態(tài)改變或?qū)Ω改负吞弁吹姆磻?yīng)減弱3.肌張力降低4.青紫當(dāng)前第8頁\共有26頁\編于星期二\23點休克：

是機(jī)體不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合癥，它引起器官和組織灌注不足與功能不全的臨床表現(xiàn)。休克時心輸出量可以正常、增高或降低；血壓也可以正常、增高或下降。休克分為：代償性和失代償性。代償性休克時血壓正常，失代償性休克以低血壓為特征，且通常是低心輸出量。當(dāng)前第9頁\共有26頁\編于星期二\23點休克的臨床體征：

心動過速、意識改變、尿少、肌張力低、中央動脈搏動減弱、外周動脈搏動減弱或消失及毛細(xì)血管再充盈時間延長（在溫暖環(huán)境下）。心動過緩、低血壓、呼吸不規(guī)則是晚期、臨終的臨床體征。當(dāng)前第10頁\共有26頁\編于星期二\23點心力衰竭（1）①呼吸急促：嬰兒＞60/min，幼兒＞50/min，兒童＞40/min。

②心動過速：嬰兒＞160/min，幼兒＞140/min，兒童＞120/min。

③心臟擴(kuò)大（體檢、X線或超聲心動圖）。

④煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難（2項以上）。

（2）以上4項加以下1項，或以上2項加以下2項，即可確診心力衰竭。

①肝臟腫大，嬰幼兒肋下≥3cm，兒童＞1cm，進(jìn)行性肝腫大或伴壓痛更有意義。

②肺水腫。

③奔馬律。

（3）嚴(yán)重心力衰竭可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。

當(dāng)前第11頁\共有26頁\編于星期二\23點三、危重癥觀察及評估的萬用步驟1.初級評估：ABCsA氣道：①外觀②氣道通暢/是否有異物B呼吸：①頻率②做功③功效④皮膚顏色C循環(huán)：①循環(huán)：心率、脈搏、血壓②灌注：腦/腎/皮膚/crtD腦灌注：意識狀態(tài)：①AVPU②瞳孔

E暴露：外傷當(dāng)前第12頁\共有26頁\編于星期二\23點A氣道：1.外觀：①動作：肌張力，說話/哭鬧②皮膚顏色/溫度（溫暖環(huán)境下）：蒼白、青紫、發(fā)花或灰暗、手足涼2.①氣道通暢：擺正體位，打開氣道（仰

頭提頜），吸痰，高級氣道

（疑有外傷應(yīng)固定頸椎）管理：氣管插管，放置鼻咽通氣道（昏迷），氣管切開，持續(xù)正壓通氣（2分以上應(yīng)胃腸減壓）。②是否有異物：解除氣管異物

當(dāng)前第13頁\共有26頁\編于星期二\23點B呼吸：①頻率：快/慢②呼吸做功：三凹征、鼻扇、點頭呼吸、呻吟、呼氣延長③呼吸功效：進(jìn)氣—胸廓起伏聽診雙肺換氣④皮膚顏色（溫暖環(huán)境下）：蒼白，灰暗，發(fā)花，青紫，涼⑤SPO2當(dāng)前第14頁\共有26頁\編于星期二\23點C循環(huán)：

1.循環(huán)：①心率：快/慢②脈搏：中央/外周動脈搏動（健側(cè)）

（中央脈搏波動消失是臨終體征，應(yīng)當(dāng)心臟停跳治療）③血壓2.灌注：①腦：意識狀態(tài)②腎：尿量（1-2ml/kg/h）③皮膚：顏色/溫度crt（毛細(xì)血管再充盈<2s）當(dāng)前第15頁\共有26頁\編于星期二\23點D腦功能：意識狀態(tài)：①AVPU：A清醒V對聲音有反應(yīng)P對疼痛有反應(yīng)U無反應(yīng)②瞳孔反射

E暴露：除去衣物，檢查有無外傷，測中心T℃當(dāng)前第16頁\共有26頁\編于星期二\23點根據(jù)上述快速的心肺評估將患兒分為：1.穩(wěn)定2.潛在的呼吸衰竭/休克3.確診呼衰/休克4.心肺衰竭在對癥處理后必須進(jìn)行反復(fù)的的臨床評估。當(dāng)前第17頁\共有26頁\編于星期二\23點“萬用”生命八大征與致命八大征T(體溫):<35℃>40.5℃P(脈搏)：<40次/分>180次/分R(呼吸):急促，不能說話(小兒不能吃奶)BP（血壓）：低C（神志）：昏迷、譫妄、抽搐A（瞳孔）：散大U（尿量）：<0.5ml/kg.hS（皮膚粘膜）：氧濃度>35%時氧分壓低于90%兒科病人，特別是嬰兒還應(yīng)關(guān)注哭聲、進(jìn)食情況、大小便情況等當(dāng)前第18頁\共有26頁\編于星期二\23點“萬用”急救流程：——適用于任何急危重癥

A.判斷+氣道：快速判斷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征當(dāng)前第19頁\共有26頁\編于星期二\23點兒科護(hù)理觀察及處理的常識

兒童生命體征正常值年齡心率呼吸新生兒(0-28d）120-14040-55嬰兒期（1-12月）110-13030-60幼兒期（1-3歲）100-12025-40學(xué)齡前期（4-7歲）80-10020-25學(xué)齡后期（8-14歲）70-9018-20當(dāng)前第20頁\共有26頁\編于星期二\23點年齡收縮壓舒張壓出生12h內(nèi)體重<1000g

39-59

16-36出生12h內(nèi)體重3kg50-7025-45新生兒60-9020-601-6個月70-10030-456-12個月90-10535-451-2歲85-10540-502-7歲85-10555-657-12歲90-11060-75

2歲以上兒童血壓計算公式：收縮壓：年齡*2+80mmhg舒張壓：收縮壓的1/2或1/3當(dāng)前第21頁\共有26頁\編于星期二\23點不同年齡最低血壓值：

年齡收縮壓(mmhg)足月兒（0-28d）<60嬰兒（1-12月）<70兒童（1-10歲）<70+年齡（年）*2兒童（>10歲）<90當(dāng)前第22頁\共有26頁\編于星期二\23點1.體重（kg）的計算：6個月內(nèi)3+月齡*0.76-12個月6+月齡*0.252歲以上年齡*2+82.休克擴(kuò)容液體（NS）：新生兒10ml/kg嬰幼兒20ml/kg10-15分進(jìn)入，臨床上一般都30分鐘3.胸外心臟按壓（指征心率<60次/分）：位置：乳頭連線與胸骨柄交叉處下1-2cm深度：胸廓前后徑的1/2或1/3頻率：新生兒按壓頻率120次/分，按壓與呼吸

2分5循環(huán)比3：1。嬰幼兒按壓頻率100次/分，按

重新評估壓與呼吸比單人30：2，雙人15：2。當(dāng)前第23頁\共有26頁\編于星期二\23點4.正壓通氣的指征（正壓通氣2分鐘以上要胃腸減壓）：