系統(tǒng)性紅斑狼瘡健康評(píng)估檢查

系統(tǒng)性紅斑狼瘡健康評(píng)估檢查第一頁(yè)，共22頁(yè)。

患者女，43歲，漢族，農(nóng)民，因“胸腹部疼痛7月”入院，7月前患者在外地打工時(shí)出現(xiàn)無(wú)明顯誘因發(fā)熱、咳嗽等癥狀，咳嗽以干咳為主，刺激性，顏面四肢水腫，關(guān)節(jié)疼痛，于打工當(dāng)?shù)刂委煟ň唧w不祥）后上肢及顏面水腫消失，下肢仍水腫，發(fā)熱及咳嗽無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，患者遂回家求治，1月前上述癥狀加重后于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診、問診、查體、輔查B超示雙側(cè)胸腔少量積液，胸片示右側(cè)葉間胸膜增厚等，檢查后被診斷為“結(jié)核性胸膜炎”。并予以抗結(jié)核治療（具體方案不祥）?；颊叻幒罅⒓闯霈F(xiàn)厭食惡心、腹痛腹瀉、畏寒高熱等癥狀，遂入我院求治，門診以胸腹部疼痛7月收入，入院時(shí)患者一般情況欠佳，心悸氣短，嘆氣樣呼吸，查體：T39.9℃，P120次/min，R30次/min，肺部呼吸音減弱，心臟聞及少許吹風(fēng)樣雜音，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，上肢不能伸直，關(guān)節(jié)無(wú)腫大，雙下肢水腫凹陷性，大小便無(wú)異常。病例介紹第二頁(yè)，共22頁(yè)。病例介紹

急查血分析、胸片，RBC2.99×1012/L，HB78g/L，胸片示左膈影升高，少量胸積液性質(zhì)待定，雙肺紋理增強(qiáng)，紊亂，輕度靴形心，腎功未示明顯異常，肝功無(wú)明顯異常，小便分析蛋白質(zhì)3+，白細(xì)胞3+，紅細(xì)胞沉降率（ESR）124.0mm/h。再次追問病史后得知患者7月來(lái)視力明顯減退，體重減輕，脫發(fā)明顯，輔查自身抗體、補(bǔ)體，回來(lái)示補(bǔ)體C30.37g/L,補(bǔ)體C40.10g/L，抗核糖核蛋白抗體(RNP）陽(yáng)性，抗史密斯抗體（BSM）陽(yáng)性，重組著絲粒蛋白B抗體（CENPB）陰性，抗核小體抗體Nacleosome)陽(yáng)性，抗組蛋白抗體（Histones)陽(yáng)性，診斷為"系統(tǒng)性紅斑狼瘡"（1982年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)),并處于活動(dòng)期。第三頁(yè)，共22頁(yè)。輔助檢查●一般檢查：血、尿常規(guī)、血沉●免疫學(xué)檢查

1、抗核抗體譜

2、其他自身抗體

3、補(bǔ)體：CH50、C3、C4●狼瘡帶試驗(yàn)●腎活檢病理●其他：CT、X線及超聲心動(dòng)圖第四頁(yè)，共22頁(yè)。●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長(zhǎng)發(fā)展史●家族史●心理社會(huì)狀況問診內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚否、文化程度、醫(yī)療費(fèi)支付形式、職業(yè)、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、入院時(shí)間、入院方式、資料來(lái)源及可靠程度等。第五頁(yè)，共22頁(yè)?！?/p>

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長(zhǎng)發(fā)展史●家族史●心理社會(huì)狀況問診內(nèi)容病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，也即本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間。胸腹部疼痛7月第六頁(yè)，共22頁(yè)?！?/p>

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長(zhǎng)發(fā)展史●家族史●心理社會(huì)狀況問診內(nèi)容★起病情況與患病時(shí)間★主要癥狀特點(diǎn)★病因與誘因★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀★診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過第七頁(yè)，共22頁(yè)?！锲鸩∏闆r（緩急）與患病時(shí)間★胸痛特點(diǎn)：部位和范圍、疼痛程度與性質(zhì)、有無(wú)放射、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素等?！锊∫蚺c誘因★病情的發(fā)展與演變：患病以來(lái)疼痛情況有無(wú)變化，是否有其他新癥狀出現(xiàn)(發(fā)熱及咳嗽，顏面四肢水腫、關(guān)節(jié)疼痛、再加上抗結(jié)核治療后出現(xiàn)的厭食惡心、腹痛腹瀉、畏寒高熱等癥狀，此外還出現(xiàn)有視力明顯減退，體重減輕，脫發(fā)明顯。)★伴隨癥狀：心悸、氣促、咳嗽咳痰、咯血、惡心嘔吐等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？1、胸痛第八頁(yè)，共22頁(yè)。★起病情況（緩急）與患病時(shí)間★腹痛特點(diǎn)：性質(zhì)、持續(xù)或間歇（持續(xù)時(shí)間）、范圍、放射部位、緩解或加劇因素（如飲食）、有無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛等★病因與誘因：不潔飲食史、暴飲暴食史；★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：發(fā)熱、惡心嘔吐、噯酸噯氣、腹瀉便秘、皮膚鞏膜黃染、小便及月經(jīng)異常等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？2、腹痛第九頁(yè)，共22頁(yè)。3、發(fā)熱★起病情況與患病時(shí)間★發(fā)熱特點(diǎn)：發(fā)熱程度、病程、性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）、發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素等★病因與誘因：有無(wú)受涼、勞累、創(chuàng)傷及既往有無(wú)引起發(fā)熱的相關(guān)病史等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：有無(wú)寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？第十頁(yè)，共22頁(yè)。4、咳嗽★起病情況（緩急）與患病時(shí)間★咳嗽特點(diǎn)：能否有效咳嗽與咳痰、性質(zhì)、音色、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素、痰液的顏色、性狀、氣味、痰量、粘稠度、咳痰與體位及睡眠的關(guān)系★病因與誘因：有無(wú)呼吸道、胸膜、心血管疾病★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：咯血、心悸、胸痛、呼吸困難等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？第十一頁(yè)，共22頁(yè)。5、水腫★起病情況（緩急）與患病時(shí)間★水腫特點(diǎn)：首發(fā)部位及順序、程度、是否是凹陷性及對(duì)稱性、加重或緩解因素、水腫與月經(jīng)期的關(guān)系等★病因與誘因：飲水、少尿及有無(wú)飲食不當(dāng)、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：體重變化、尿量、尿色及營(yíng)養(yǎng)不良等★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？第十二頁(yè)，共22頁(yè)。6、關(guān)節(jié)痛★起病情況（緩急）與患病時(shí)間★關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)（是否游走性、有無(wú)紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形）、皮溫、有無(wú)紅腫、有無(wú)功能障礙、加重或緩解因素★病因與誘因★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無(wú)力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？第十三頁(yè)，共22頁(yè)。7、心悸★起病情況（緩急）與患病時(shí)間★心悸特點(diǎn)：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解因素、進(jìn)展情況、與體力活動(dòng)關(guān)系★病因與誘因：有無(wú)與心悸發(fā)作相關(guān)的疾病史或吸煙、飲刺激性飲料及精神受刺激等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦★診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？第十四頁(yè)，共22頁(yè)?！?/p>

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長(zhǎng)發(fā)展史●家族史●心理社會(huì)狀況問診內(nèi)容★飲食★排泄★日常生活活動(dòng)能力★個(gè)人嗜好第十五頁(yè)，共22頁(yè)。●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長(zhǎng)發(fā)展史●家族史●心理社會(huì)狀況問診內(nèi)容★既往健康狀況及既往患病/住院史★有無(wú)藥物或其它過敏史★對(duì)小兒還應(yīng)注意詢問既往預(yù)防接種情況。尤其注意患者是否有結(jié)核病史、類風(fēng)濕史、高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性等病史第十六頁(yè)，共22頁(yè)?！?/p>

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長(zhǎng)發(fā)展史●家族史●心理社會(huì)狀況問診內(nèi)容泌尿系統(tǒng)：有無(wú)腰痛、尿頻、尿急、尿痛、尿量及尿色變化等。血液系統(tǒng)：有無(wú)頭昏眼花、出血、瘀斑、皮膚黃染、淋巴結(jié)腫大等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、失眠、意識(shí)障礙、記憶力減退、感覺異常等第十七頁(yè)，共22頁(yè)。●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長(zhǎng)發(fā)展史●家族史●心理社會(huì)狀況問診內(nèi)容★婚姻史★月經(jīng)史★生育史第十八頁(yè)，共22頁(yè)?！?/p>

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長(zhǎng)發(fā)展史●家族史●心理社會(huì)狀況問診內(nèi)容指患者直系親屬或者血緣關(guān)系較近的旁系親屬的患病情況，特別是有同樣或具有與遺傳有關(guān)的疾病。第十九頁(yè)，共22頁(yè)?！?/p>

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長(zhǎng)發(fā)展史●家族史●心理社會(huì)狀況問診內(nèi)容評(píng)估病人的心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、應(yīng)激與應(yīng)對(duì)、生活與居住環(huán)境、家庭關(guān)系等第二十頁(yè)，共22頁(yè)。護(hù)理問題●疼痛與關(guān)節(jié)的免疫性炎癥、內(nèi)臟損害有關(guān)●體溫過高

與免疫性炎癥有關(guān)●