心律失常的中醫(yī)藥治療

心律失常的中醫(yī)藥治療第一頁，共43頁。Contents心律失常的分類及西醫(yī)治療現況中醫(yī)治療心律失常的優(yōu)勢中醫(yī)病因病機認識及辯證治療體會典型病例分享4123提綱廣東省中醫(yī)院第二頁，共43頁。一、心律失常的分類及西醫(yī)治療現況分類：定義：心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常。幾乎可見于所有人，而心臟病患者尤易出現。心律失常按發(fā)作時心率的快慢分為：第三頁，共43頁。一、心律失常的西醫(yī)治療現況治療心律失常要考慮的問題？是哪一種心律失常？發(fā)作的誘發(fā)因素？是否伴有器質性心臟??？是否存在心肌缺血或心功能不全？第四頁，共43頁。一、心律失常的西醫(yī)治療現況治療目的：緩解心律失常引起的癥狀及時糾正心律失常造成的血流動力學障礙治療原則：基礎病及誘因的處理循證醫(yī)學的證據相應指南的建議具體患者的實際情況第五頁，共43頁。一、心律失常的西醫(yī)治療現況治療方法快速性心律失常藥物：Ⅰ類：鈉通道阻滯劑Ⅱ類：β受體阻滯

Ⅲ類：鉀復極電流阻滯劑如胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、多非利特Ⅳ類：鈣拮抗劑如維拉帕米、地爾硫卓非藥物：剌激迷走神經手法、超速抑制、電復律/除顫、射頻消融、ICD等緩慢性心律失常藥物：阿托品、多巴胺等非藥物：起搏器IA類：如奎尼丁、普魯卡因胺IB類：如利多卡因、美西律（慢心律）IC類：如氟卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪第六頁，共43頁。一、心律失常的西醫(yī)治療現況心律失常藥物治療的困境——兩難境地地位問題藥物是預防及治療心律失常中的主要方法AAD只改善電生理特性，不改變心律失常的基質，只是一種對癥治療AAD存在致心律失常作用及其它副作用

使用電生理作用新的心律失常原有心律失常惡化副作用

不使用癥狀明顯，影響生活質量；病情惡化等第七頁，共43頁。一、心律失常的西醫(yī)治療現況存在問題：

1）有一定的適用范圍

2）受經濟、技術條件等因素限制非藥物療法：消融、除顫、起搏應用發(fā)展迅速，但也有局限性存在問題：

1）有一定的適用范圍

2）受經濟、技術條件等因素限制第八頁，共43頁。二、中醫(yī)治療的優(yōu)勢

中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢個體化治療整體調節(jié)毒副作用小注重改善癥狀，而不僅僅糾正心電異常第九頁，共43頁。三、中醫(yī)病因病機認識及辯證治療體會心律失常相當于中醫(yī)心悸范疇。但并非所有的心律失?；颊呔橛行募掳Y狀，而出現心悸不適的患者心電圖并非一定異常。心律失常心悸中醫(yī)藥治療的重點在于改善心悸癥狀中醫(yī)治療心律失常的優(yōu)勢病種：適宜中醫(yī)為主治療的：竇速、早搏、陣發(fā)性房顫等；不適宜中醫(yī)為主治療的：病竇、永久性房顫、陣發(fā)性室上速、室速、室顫等，但中藥可作為輔助治療。第十頁，共43頁。三、心悸的病因病機認識體質虛弱飲食勞倦情志所傷感受外邪藥物中毒心陽虛衰——血脈瘀滯，心神失養(yǎng)。腎陰不足——不能上制心火，水火失濟，心腎不交。腎陽虧虛——心陽失于溫煦，陰寒凝滯心脈。肝失疏泄——氣滯血瘀，心失條達，心脈運行不暢。脾胃虛弱——氣血乏源，宗氣不行，血脈凝留。脾失健運——痰濕內生，擾動心神。熱毒犯肺——肺失宣肅，血運失常。肺氣虧虛——不能助心以治節(jié)。心陰（血）不足心陽（氣）不足氣機不暢痰濁內阻血脈瘀滯心脈不暢心神失養(yǎng)第十一頁，共43頁。三、心悸的病因病機認識病位：在心，與肝、脾、腎、肺諸臟的功能失常相關。病性：本虛：心陰（血）虧虛心陽（氣）虧虛

標實：痰濕痰火痰瘀第十二頁，共43頁。三、辨證體會1.心律失常的證型與心律失常的原發(fā)病因有密切關系因急性心肌炎、甲狀腺功能亢進引起者常常表現為“陰虛火旺”，“氣陰兩虛”證；證據：1.臨床可見患者往往表現出舌嫩紅，少苔或苔薄白干，脈細數，并兼有心煩，失眠易怒，腰膝酸軟無力、口干等陰虛火旺癥候。2.給予滋陰養(yǎng)血治療后癥狀往往可以的到有效的改善。第十三頁，共43頁。因冠心病引起者常常表現為“心脈瘀阻”及“心血不足”證；臨床常表現：有冠心病史，見心悸氣短，疲倦乏力，面色無華，胸悶不舒，心前區(qū)刺痛，入夜尤甚，或見唇甲青紫，舌質淡黯或有瘀斑、瘀點，脈澀或結代。第十四頁，共43頁。因肺心病引起者常常表現為“痰擾心脈”證；

臨床見:心悸胸悶，眩暈惡心，頭重身倦，痰多咳嗽，舌苔濁膩，脈弦滑或澀、結代第十五頁，共43頁。因植物神經功能失調引起者常常表現為“心神不寧”證；臨床常見：心悸怔忡，善恐易驚，稍受驚嚇則坐立不安，失眠多夢，夢中容易驚醒，舌淡苔白，脈虛數或時有結、澀。第十六頁，共43頁。因心功能不全引起者，或因嚴重心律失常引起的心功能不全常表現為“心氣不足”證，甚至“心陽虛脫”證。

臨床常見：有心衰病史，見心悸氣短，四肢厥冷，冷汗淋漓，面色蒼白，表情淡漠，面白、舌體偏胖，舌周齒痕明顯，舌質淡暗嫩脈疾數微弱欲絕或疾數怪亂或促澀無力。第十七頁，共43頁。三、辨證體會對于緩慢性心律失常本虛以心陽虧虛為主證據：患者常表現為面白、舌體偏胖，舌周齒痕明顯，舌質淡暗嫩，苔白膩或白干，脈緩。并兼見胸悶氣短、形寒肢冷、夜尿頻數等癥。第十八頁，共43頁。三、辯證體會南方患者標實以痰濁為主證據：1.嶺南土卑地薄，氣候潮濕，患者往往素體脾虛，內有痰濕。2.患者癥狀常往往時發(fā)時止，且變化多端，大部分患者的舌面潤滑，或見膩苔，發(fā)作時脈象多見滑、結、代、細等。3.痰濕久阻，可化火，夾瘀。4、健脾醒脾法可整體改善患者諸癥。第十九頁，共43頁。三、辯證治療體會治療原則

虛：陰虛、血虛益氣養(yǎng)陰

陽虛溫通心陽兼以滋陰養(yǎng)血實：

痰濕健脾化痰祛濕

痰火健脾化痰清熱

痰瘀健脾化痰祛瘀

滋陰養(yǎng)血，益氣溫陽，健脾化痰根本大法第二十頁，共43頁。三、辨證治療體會（一）.常用方劑選用

1.心氣不足推薦方劑：益氣復脈湯加減?；咎幏剑喝藚ⅲ頍酰?0g，黃芪25g，麥門冬15g，五味子10g，炙甘草12g，當歸15g，熟地黃15g。方中人參通常用東北紅參或高麗人參。第二十一頁，共43頁。2.心陽不足推薦方劑：溫陽復脈湯?；咎幏剑菏旄阶樱ㄏ燃澹?5g，干姜10g，淫羊藿15g，冬蟲夏草5g，甘松15g，炙甘草12g。每日1劑，水煎服。3.心陽虛脫推薦方劑：固脫復脈湯?；咎幏剑喝藚ⅲ頍酰?0g，熟附子（先煎）15g，干姜10g，肉桂（焗服）3g，黃芪30g，麥門冬15g，五味子10g，煅龍骨（先煎）30g，煅牡蠣（先煎）30g，炙甘草30g。第二十二頁，共43頁。4.心血不足推薦方劑：養(yǎng)血復脈湯加減?；咎幏剑寒敋w12g，熟地黃15g，阿膠（烊化）10g，黨參20g，黃芪20g，遠志10g，柏子仁10g，酸棗仁15g，木香（后下）10g，炙甘草12g

5.心脈瘀阻推薦方劑：活血復脈湯?；咎幏剑禾胰?2g，紅花10g，赤芍12g，生地黃18g，香附12g，丹參20g，當歸12g，延胡索12g，三七末（沖服）3g，青皮12g，甘草9g第二十三頁，共43頁。6.痰擾心脈代表方劑：滌痰復脈湯加減?；咎幏剑悍ò胂?5g，陳皮10g，佛手12g，膽南星12g，黨參18g，茯苓15g，石菖蒲12g，甘草6g。7.陰虛火旺代表方劑：清心復脈湯?；咎幏剑赫渲槟_）0.3g，生地黃18g，酸棗仁18g，當歸6g，麥門冬15g，柏子仁12g，蓮子心2g，苦參12g，龍齒（先煎）30g，甘草6g第二十四頁，共43頁。8.心神不寧代表方劑：安神復脈湯?；咎幏剑捍攀ㄏ燃澹?0g，龍齒（先煎）30g，琥珀末（沖服）1.5g，茯神15g，石菖蒲12g，人參（另燉）6g，遠志10g，柏子仁12g，炙甘草12g，麥門冬15g第二十五頁，共43頁。（二）針對性地選用有不同藥理作用的抗心律失常中藥（1）對快速性心律失常，可選用下列中藥：阻滯心肌細胞膜鈉通道的中藥如苦參、蓮子心、當歸、石菖蒲、山豆根、甘松、三七、延胡索、地龍、衛(wèi)茅等；抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶的強心中藥，如生脈散，葶藶子、北五加皮等；阻滯β受體的中藥如佛手、淫羊藿、葛根等；阻滯鈣通道的中藥如粉防己、川芎、藁本、羌活、獨活、紅花、赤芍、丹參、茵陳蒿、五味子等；延長動作電位類藥物如黃楊木、延胡索、黃連、木防己等。（2）對緩慢性心律失常，可選用興奮β受體的中藥如麻黃、附子、細辛、吳茱萸、椒目、丁香等。

第二十六頁，共43頁。三、辯證治療體會（三）注重疏肝理氣法的應用1、情志異常是心律失常發(fā)作的常見病因或誘因：患者往往表現為對病情及健康過于緊張，或情志不舒，或急躁易怒，日久致肝氣郁結，氣機不暢，致使心脈瘀阻。2、臨證見：脘腹、胸脅脹滿，郁悶少歡，喜嘆息，大便欠暢，食欲不佳，舌暗脈弦等。3、治法：在治療的基礎上加理氣解郁之品，如柴胡、枳殼、郁金、香附等，肝郁化火者常用梔子、牡丹皮等，同時加強心理疏導。第二十七頁，共43頁。三、辯證治療體會（四）注重安神定悸法的應用1、不寐常常作為心悸的誘因或伴隨癥狀，因此在遣方用藥時要注重安神定悸藥物的應用。2、常用方藥：在治療基礎上聯(lián)用開心散或酸棗仁、制遠志、石菖蒲、合歡皮、龍骨、牡蠣等。

現代藥理研究證實，此類藥物具有改善心臟植物神經功能、鎮(zhèn)靜安神和抗心律失常作用，可緩解心悸、失眠等不適癥狀。

第二十八頁，共43頁。三、辯證治療體會（五）勿忘滋補肝腎1、由于病程日久或素體肝腎虧虛，不少患者存在舌嫩紅少苔，脈細數、尺脈弱的表現，并兼有心煩失眠易怒、腰膝酸軟無力、口干等肝郁化火、陰虛火旺的癥狀，對于此類肝腎虧虛表現明顯者，在養(yǎng)心氣益心陰的基礎上應注重滋補肝腎。2、常用方藥：在治療的基礎上可用女貞子、墨旱蓮、山萸肉、桑葚子等，此類藥具有滋而不膩的特點。陰虛火旺明顯者可予黃柏、知母平相火而保真陰。第二十九頁，共43頁。三、辯證治療體會（六）橙子—治療心律失常的良藥1、橙子，酸、涼，歸肺胃經，具有降逆和胃，理氣寬胸等功效。2、源流：《綱目拾遺》謂“橙餅：消頑痰，降氣，和中，開胃，寬胸，健脾……”橙子氣味芳香，味道酸甜爽口，又能賞心醒脾和胃，本病存在痰濕一面，以食用橙子來健脾消痰體現“食為藥用”，“五果為助”的思想。3、現代研究認為橙子富含豐富的電解質、及多種微量元素，而電解質紊亂及微量元素的缺乏常是心律失常的誘因。4、臨床觀察發(fā)現一日三餐時服用一個橙子后能改善患者的疲勞狀態(tài)，對減輕心悸胸悶不適等癥狀極有幫助。第三十頁，共43頁。三、臨床治療臨床應用基本方劑：炙甘草湯功效：益氣養(yǎng)陰，健脾豁痰，復脈定悸。常用藥物：炙甘草、太子參、麥冬、生地、蒼術。藥物用量：炙甘草常用20-30g，生地、麥冬、蒼術常規(guī)用30g，此法為秉承原方用大量陰柔藥物的制方精神。第三十一頁，共43頁。三、臨床治療常用藥物蒼術：辛、苦，溫。歸脾、胃、肝經。健脾燥濕功效卓著。藥物劑量：常規(guī)應用30g。意義：方以大量滋陰養(yǎng)血藥入脾，極易助濕生痰妨礙脾胃運化，故予蒼術運脾燥濕，以期心脾同治，治心不礙脾。第三十二頁，共43頁。三、臨床治療隨癥配伍1、心率偏慢，陽氣虧虛者加熟附子5-10g（先煎），干姜10g，蜜麻黃5g，細辛3g；2、痰濕較重者加法半夏15g，竹茹10g，枳殼10g，石菖蒲10g，制遠志10g；3、痰熱明顯者可予梔子10g、牡丹皮10g、黃連3-5g；第三十三頁，共43頁。三、臨床治療隨癥配伍4、痰瘀明顯者可予三七10g、雞血藤20g、桃仁15g、當歸5g、川芎10g等；5、肝腎陰虛者可加女貞子20g、旱蓮草20g、山茱萸20g等；6、陰虛火旺者可予黃柏10g、知母10g；第三十四頁，共43頁。三、臨床治療隨癥配伍7、氣血虧虛者可加黃芪15-30g、黨參15g、五指毛桃30g、當歸5g、白芍15g、桑葚子20g；8、精神倦怠、睡眠欠佳者可予開心散（太子參15g、茯苓15g、石菖蒲10g、制遠志10個），合歡皮20g、雞血藤30g。第三十五頁，共43頁。四、典型病例分享案例1：李某，女，25歲。2013年3月22日初診。

心悸不適兩余月。

初診：患者自覺心中悸動，時發(fā)時止，近期查動態(tài)心電圖提示頻發(fā)室性早搏（共7613個），部分呈二聯(lián)律及三聯(lián)律?？滔掳Y見：心悸，陣發(fā)性，時發(fā)時止，自覺胃脘脹悶，時有噯氣，納可，眠差，舌紅嫩，苔少，脈細澀，尺脈弱。典型病案（一）第三十六頁，共43頁。四、典型病例分享辯證：氣陰兩虛，痰火內擾治法：益氣養(yǎng)陰，清熱化痰，安神。處方：炙甘草15g生地黃30g蒼術30g麥冬30g

法半夏15g太子參15g石菖蒲10g牡丹皮15g

梔子15g合歡皮25g雞血藤30g白芍15g

有瓜石斛15g7劑，水煎服，日一劑。2013年4月復診，訴服藥后心悸明顯好轉，夜眠轉佳，無明顯不適感，要求續(xù)服中藥調理。查舌淡紅，苔薄白，脈細。予上方加山茱萸20g，以滋補肝腎。后隨訪病情穩(wěn)定。典型病案（一）第三十七頁，共43頁。四、典型病例分享按語：患者年輕白領女性，平素工作壓力大，精神緊張，情志失暢，久致肝氣郁結，郁而化熱，木旺乘土，致脾氣虧虛，運化失常，痰濕內生，且致心氣、陰虛血虧虛，而發(fā)心悸。同時心為君主之官，主神明，所有情志病變，首先影響到心，導致心悸、不寐等癥。治療上，方選炙甘草湯為底，炙甘草、太子參、生地、麥冬益心氣，養(yǎng)心陰；法半夏、蒼術、石菖蒲，化痰祛濕；丹皮、梔子清解肝經郁熱；合歡皮、雞血藤養(yǎng)血安神；白芍、石斛生津益胃。在養(yǎng)心、清肝、健脾、益胃、化痰治療之后，加山茱萸補肝腎以善其后。典型病案（一）第三十八頁，共43頁。四、典型病例分享案例2：陳某，女，56歲。2008年4月8日初診。心中驚悸，反復發(fā)作，胸悶如窒，呼吸欠暢。初診：患者既往有高血壓、糖尿病、支氣管哮喘病史。心悸，反復發(fā)作，久難復止，胸悶如窒，呼吸欠暢。近期行24小時動態(tài)心電圖示：偶發(fā)房性早搏，偶形成短陣性房性心動過速；心臟彩超示：EF：64％，左室舒張功能減退。刻下癥見：心悸，胸悶，活動后加重，氣促，自覺頭重如裹，納欠佳，眠差，二便調。舌淡暗，苔白干，脈細澀。診見患者情緒稍緊張焦慮。典型病案（二）第三十九頁，共43頁。四、典型病例分享辯證：心氣陰虛，痰瘀內阻治法：益氣養(yǎng)陰，健脾化痰，活血化瘀。處方：丹皮15g

梔子15g

太子參30g

瓜蔞皮15g

薤白20g

炒麥芽30g

神曲20g

法半夏15g

白芍30g

枳殼5g