工作制度崗位職責(zé)

年4月19日工作制度崗位職責(zé)文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。目錄上篇醫(yī)院工作制度第一章醫(yī)院管理工作制度…………………（3）一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度………(3)二、會議制度…………………(3)三、請示報告制度…………(4)四、醫(yī)院總值班制度………(4)五、衛(wèi)生工作制度……………………(5)六、病歷管理制度………(5)七、醫(yī)院統(tǒng)計制度……………(6)八、醫(yī)學(xué)圖書館／室管理制度……………(6)九、進修工作管理制度………………(7)十、患者人院、出院工作管理制度……………(7)十一、住院處工作制度……………………(8)十二、探視、陪伴制度…………(8)十三、掛號工作制度……………………(9)十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度…………(9)十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度（試行）…………………(9)十六、社會監(jiān)督制度………………(10)十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度……………(10)十八、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度…………………(10)十九、檔案管理制度（試行）………………(11)二十、信息部門管理制度（試行）……………(11)二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行）……………(12)二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行）………………(12)二十三、醫(yī)院各種標(biāo)識管理制度（試行）……(13)二十四、消防與安全管理制度（試行）………(13)二十五、投訴處理管理制度（試行）…………(14)二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行）…………(14)二十七、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行）……(14)二十八、患者知情同意告知制度（試行）……(14)二十九、醫(yī)師外出會診管理制度（試行）…………(15)三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（試行）………………(16)三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度…………(16)三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行）……(17)三十三、醫(yī)療保險管理制度…………(17)三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度………………（18）第二章臨床部門工作制度………………（19）三十五、急診工作制度……………………（19）三十六、搶救室工作制度…………………（19）三十七、急診觀察室制度…………（20）三十八、門診工作制度……………………（20）三十九、處方制度…………（21）四十、病歷書寫制度……………………（22）四十—、查房制度度……………………（23）四十二、醫(yī)囑制度…………（24）四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度………………（25）四十四、查對制度…………（25）四十五、會診制度……………………（29）四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度…………………（29）四十七、病例討論制度……………………（30）四十八、值班與交接班制度………………（31）四十九、手術(shù)室管理制度…………………（32）五十、圍手術(shù)期管理制度（試行）………（32）五十一、麻醉科工作制度…………………（34）五十二、麻醉恢復(fù)室管理制度（試行）……（34）五十三、醫(yī)療安全（不良）事件自愿報告制度（試行）…（35）五十四、醫(yī)療技術(shù)管理制度（試行）……（35）五十五、患者評估管理制度（試行）……（35）五十六、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度（試行）……（36）五十七、危重患者進行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）…（37）五十八、首診負(fù)責(zé)制（試行）…………………（38）五十九、約束器具使用制度（試行）……………（38）六十、急危重患者搶救及報告制度（試行）……（38）六十一、血液凈化室工作制度（試行）……（39）六十二、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求（試行）……（39）六十三、預(yù)防保健科工作制度……（41）六十四、中醫(yī)科工作制度…………………（42）六十五、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)管理制度（試行）………………（42）六十六、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)患者實施危重程度評分制度（試行）…………（43）六十七、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的收治范圍（試行）…………（44）第三章護理工作制度…………………（45）六十八、護理部工作制度（試行）………（45）六十九、病房管理制度（試行）……………（45）七十、分級護理制度（試行）……………（45）七十一、病房藥品管理制度（試行）…………………(46)七二、皮膚壓力傷登記報告制度（試行）…………………(47)七十三、導(dǎo)管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（試行）(47)七十四、注射室工作制度（試行）…………(48)七十五、治療室工作制度（試行）………(48)七十六、換藥室工作制度（試行）………………(49)七十七、患者人院、出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科護理工作制度（試行）…………(49)七十八、特殊護理單元管理制度（試行）……(50)第四章醫(yī)院感染工作制度…………………(54)七十九、醫(yī)院感染管理制度（試行）…………………(54)八十、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度（試行）……………(54)八十一、醫(yī)院感染的消毒隔離制度（試行）…………………(55)八十二、消毒藥械管理制度（試行）……(55)八十三、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度（試行）………(56)八十四、醫(yī)療廢物管理制度……(57)八十五、醫(yī)院感染的分級防護管理制度（試行）……(57)八十六、預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度（試行）………(57)八十七、手衛(wèi)生與監(jiān)管制度（試行）…………………(59)八十八、醫(yī)院感染管理委員會工作制度（試行）…………(59)第五章藥事部門工作制度………………(61)八十九、醫(yī)院藥事管理委員會工作制度（試行）…………(61)九十、臨床用藥管理制度（試行）…………………(61)九十一、藥劑科工作制度（試行）………(62)九十二、調(diào)劑室工作制度（試行）…………………(62)九十三、制劑室工作制度（試行）……………(63)九十四、靜脈用藥配制中心（室）工作制度（試行）………(64)九十五、臨床藥師工作制度（試行）…………………(65)九十六、藥房值班工作制度（試行……(65)九十七、藥庫工作制度（試行）…………(66)九十八、藥品采購工作制度（試行）……(66)九十九、藥品驗收和保管制度（試行）……(67)一OO、住院患者自備藥品制度（試行）…………………(67)一O一、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度（試行）……(68)一O二、第二類精神藥品管理規(guī)定（試行）………………(69)一O三、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度（試行）……………(69)一O四、用藥錯誤監(jiān)測報告制度（試行）…………………(70)一O五、藥品收回制度（試行）……………(70)第六章醫(yī)技科室工作制度………………(71)一O六、檢驗科工作制度…………………(71)一O七、輸血科／血庫工作制度（試行）…………………（71）一O八、臨床檢驗危急值報告與應(yīng)用制度（試行）………（72）一O九、臨床實驗（檢驗、病理）標(biāo)本采集、儲存、運送制度（試行）（73）一一O、中心實驗室管理制度（試行）………（74）一一一、病理科工作制度………(74)一一二、醫(yī)學(xué)影像科（室）工作制度…………(75)一一三、放射治療科（室）工作制度…………(75)一一四、核醫(yī)學(xué)科工作制度………………(76)一一五、特殊檢查室工作制度………(76)一一六、理療科工作制度……………………(77)一一七、針灸室工作制度…………(77)一一八、營養(yǎng)科管理制度（試行）………（78）一一九、營養(yǎng)廚房管理制度（試行）………(79)一O、臨床營養(yǎng)工作制度（試行）…………(79)一一、醫(yī)用氧艙工作制度（試行）……(82)第七章財務(wù)部門工作制度…………(83)一二二、財務(wù)部門工作制度…………………(83)一二三、經(jīng)費審批及報銷制度（試行）……(83)一二四、醫(yī)療收費制度……………………(84)一二五、財產(chǎn)物資管理制度…………(84)一二六、票據(jù)管理制度（試行）……………(84)一二七、固定資產(chǎn)管理制度………………(85)一二八、門診收費處工作制度………………(85)一二九、住院處收費工作制度……………(85)一三O、住院患者退費管理制度(試行）………………(86)一三一、財務(wù)會計檔案管理制度……………(86)一一二、儀器設(shè)備、耗材采購制度…………………(86)一三三、物價工作管理制度（試行）……………(87)一三四、醫(yī)療服務(wù)價格公示制度（試行）………………(87)一三五、醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費用核查制度（試行）…………(88)一三六、住院患者費用“每日清”制度（試行）……(88)一一七、績效工資分配管理制度（試行）………………(88)第八章內(nèi)部審計工作制度……(89)一三八、內(nèi)部審計工作制度（試行）……(89)下篇人員崗位職責(zé)第一章管理工作人員職責(zé)………………(93)一、院長職責(zé)………(93)二、辦公室主任職責(zé)…………(93)三、醫(yī)務(wù)科／處主任職責(zé)…………………(94)四、預(yù)防保健科科長職責(zé)………………(94)五、醫(yī)用圖書管理員職責(zé)……………(94)六、病案管理員職責(zé)……………(95)七、醫(yī)療統(tǒng)計人員職責(zé)……………(95)八、人事（或人力資源管理）科科長職責(zé)……………(95)九、總務(wù)科科長職責(zé)………(96)十、醫(yī)學(xué)裝備管理部門主任職責(zé)………(96)十一、信息管理部門負(fù)責(zé)人職責(zé)（試行）………………(96)十二、醫(yī)療保險管理部門負(fù)責(zé)人職責(zé)（試行）……………(97)第二章醫(yī)療工作人員職責(zé)……………（98）十三、臨床科主任職責(zé)………………(98)十四、臨床主任醫(yī)師職責(zé)………………(98)十五、臨床主治醫(yī)師職責(zé)…………………(99)十六、總住院醫(yī)師職責(zé)……………………(99)十七、臨床住院醫(yī)師職責(zé)…………………(99)十八、重癥醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)（試行）……(100)十九、重癥醫(yī)學(xué)科主診（管）醫(yī)師職責(zé)（試行）…………(100)二十、重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師職責(zé)（試行）……………(101)二十一、門診部主任職責(zé)………………(102)二十二、麻醉科主任職責(zé)………………(102)二十三、麻醉科主任醫(yī)師職責(zé)…………(103)二十四、麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)…………(103)二十五、麻醉科醫(yī)師職…………………(103)第三章護理工作人員職責(zé)……………(104)二十六、護理部主任職責(zé)………………(104)二十七、護理部副主任職責(zé)……………(104)二十八、科護士長職責(zé)…………………(104)二十九、護士長職責(zé)…………………(105)三十、主任（副主任）護師職責(zé)……(105)三十一、主管護師職責(zé)………………(106)三十二、護師職責(zé)………(106)三十三、護士職責(zé)……………………(107)三十四、護理員職責(zé)…………………(107)三十五、門診護士長職責(zé)……………(107)三十六、門診護士職責(zé)………………(108)三十七、急診科護士長職責(zé)…………(108)三十八、急診室護士職責(zé)………………(108)三十九、手術(shù)室護士長職責(zé)……………(109)四十、手術(shù)室護士職責(zé)………………(109)四十一、應(yīng)室護士長職責(zé)………………（109）四十二、應(yīng)室護士職責(zé)………………（110）四十三、重癥醫(yī)學(xué)科護士長職責(zé)（試行）……………（110）四十四、重癥醫(yī)學(xué)科護士職責(zé)（試行）………………（110）四十五、血液凈化室（科）護士長職責(zé)（試行）……（111）四十六、血液凈化室（科）護士職責(zé)（試行）…………（111）四十七、介入導(dǎo)管室（科）護士長職責(zé)（試行）………（111）四十八、介入導(dǎo)管室（科）護士職責(zé)（試行）…………（112）四十九、助產(chǎn)士職責(zé)……………………（112）第四章藥學(xué)工作人員職責(zé)…………（113）五十、藥劑科主任職責(zé)………………（113）五十一、藥劑科各室、組負(fù)責(zé)人職責(zé)（試行）…………（113）五十二、主任（中、西）藥師職責(zé)………（113）五十三、副主任（中、西）藥師職責(zé)……（114）五十四、主管（中、西）藥師職責(zé)………（114）五十五、藥劑師（中藥師）職責(zé)…………（114）五十六、藥劑士（中藥藥劑士）職責(zé)……（114）五十七、臨床藥師職責(zé)（試行）…………（115）五十八、調(diào)劑人員職責(zé)………………（115）五十九、制劑人員職責(zé)…………………（115）六十、藥品采購人員職責(zé)（試行）……（115）六十一、藥品驗收保管人員職責(zé)（試行）……………（116）六十二、藥學(xué)信息咨詢服務(wù)人員職責(zé)（試行）…………（116）第五章醫(yī)技工作人員職責(zé)……………（117）六十三、醫(yī)學(xué)影像／放射科主任職責(zé)……（117）六十四、醫(yī)學(xué)影像／放射科主任醫(yī)師職責(zé)（試行）………（117）六十五、醫(yī)學(xué)影像／放射科主治醫(yī)師職責(zé)………………（117）六十六、醫(yī)學(xué)影像／放射科醫(yī)師職責(zé)……（118）六十七、醫(yī)學(xué)影像／放射科技師職責(zé)……（118）六十八、醫(yī)學(xué)影像／放射科技士、技術(shù)員職責(zé)………（118）六十九、核醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)……………（118）七十、核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師職責(zé)（試行）………………（119）七十一、核醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師職責(zé)………（119）七十二、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師職責(zé)……………（119）七十三、核醫(yī)學(xué)科技師職責(zé)……………（119）七十四、核醫(yī)學(xué)科技士、見習(xí)員職責(zé)…………………（120）七十五、理療科主任職責(zé)………………（120）七十六、理療科主治醫(yī)師職責(zé)…………（120）七十七、理療科醫(yī)師職責(zé)………………（120）七十八、理療科技師、技士、見習(xí)員職責(zé)……………（121）七十九、醫(yī)院感染管理部門主任／負(fù)責(zé)人職責(zé)（試行）…（121）八十、檢驗科主任職責(zé)……………………（121）八十一、主任（副主任）檢驗師職責(zé)………（122）八十二、主管檢驗師職責(zé)…………………（123）八十三、檢驗師職責(zé)………（123）八—卜四、檢驗士職責(zé)……………………（124）八十五、檢驗員職責(zé)………（124）八十六、臨床檢驗醫(yī)師職責(zé)（試行）………（124）八十七、檢驗科質(zhì)量主管職責(zé)（試行）……（124）八十八、檢驗科技術(shù)主管職責(zé)（試行）……（125）八十九、病理科主任職責(zé)…………………（125）九十、病理科主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)……（126）九十一、病理科主治醫(yī)師職責(zé)……………（126）九十二、病理科住院醫(yī)師職責(zé)……………（127）九十三、病理科細(xì)胞學(xué)醫(yī)師職責(zé)（試行）…………………（127）九十四、病理科主管技師職責(zé)……………（127）九十五、病理科技師職……………………（127）九十六、營養(yǎng)科主任職責(zé)（試行）………（128）九十七、營養(yǎng)師職責(zé)（試行）……………（128）九十八、營養(yǎng)士職責(zé)（試行）………………（128）九十九、營養(yǎng)廚房人員職責(zé)（試行）……（128）第六章財務(wù)工作人員職責(zé)……………（130）一OO、財務(wù)部門負(fù)責(zé)人職責(zé)……………（130）一O一、財務(wù)部門會計的職責(zé)…………（130）一O二、財務(wù)部門出納職責(zé)………………（131）一O三、財務(wù)部門成本及獎金核算人員職責(zé)……………（131）一O四、住院處、門急診收費處收費員職責(zé)……………（131）一O五、住院、門急診收費處審核人員職責(zé)（試行）……（132）一O六、物價人員職責(zé)（試行）…………（132）上篇醫(yī)院工作制度第一章醫(yī)院管理工作制度一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。及時發(fā)現(xiàn)，糾正存在的問題，堅持持續(xù)改進。2．深入科室，圍繞患者安全，重點了解醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。3．院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重患者的搶救及其它有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度1．醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。2．行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，做好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。3．認(rèn)真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時作匯報。（三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開一次專題會議，評估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。2．緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。3．每季至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。一、會議制度1．院務(wù)會：由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會成員和有關(guān)人員參加。每2周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。2．院周會：由正／副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每2周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。3．科主任會：由正／副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。4．科周會：由科室正／副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護士長參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周工作。5．科務(wù)會：由科室正／副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。6．護士長例會：由護理部正／副主任或正／副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。至少每2周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。7．門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正／副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人及護土長參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。8．晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護土長主持，全病房人員參加。每晨上班15分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題。布置當(dāng)日工作。9．住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。醫(yī)院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。10．醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。11．黨政聯(lián)席會：由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次，討論、研究重大事項、重要項目、重要干部任免和大額度資金的使用。三、請示報告制度凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示或者報告：1．當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時。2．嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。3．有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時。4．將要實施緊急搶救生命的手術(shù)而患者的親屬不在時。5．發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。6．收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時。7．購買貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟開支報批時。8．需增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。，’9．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時。10．參加院外進修學(xué)習(xí)，接受來院進修人員等。11．國內(nèi)外學(xué)者來院訪問、交流，開展臨床診療活動時。四、醫(yī)院總值班制度1．醫(yī)院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。2．三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救治危重患者）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。3.總值班應(yīng)掌握全院重患者情況，對病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委?、監(jiān)護情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。4．醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限?？傊蛋嗳藛T應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。五、衛(wèi)生工作制度1．把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每季度至少召開一次會議。2．為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。3．認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4．醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)符合醫(yī)院感染管理原則。5．堅持突擊與日常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。6．認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。7．有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。8．認(rèn)真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）行無害化處理。六、病歷管理制度1．醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2．醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立并保存病歷。3．有適宜的病歷編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4．醫(yī)師要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。醫(yī)院要加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。5．患者出院時，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后24至48小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式的修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。6．除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善保管和愛護借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借。院外單位持借閱人介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，能夠摘錄病史。7．有病歷的安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門場所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。8．本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9．住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。10．二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：3000七、醫(yī)院統(tǒng)計制度1．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。2．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。(1)臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報患者流動日報。(2)門診各科應(yīng)當(dāng)填寫好患者流動情況和門診登記。(3)醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。(4)做好年度書記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計咨詢的作用。3．醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4．醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計資料，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。5．統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。6．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步做到經(jīng)過醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。7．按照《統(tǒng)計法》對院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。八、醫(yī)學(xué)圖書館／室管理制度1．醫(yī)學(xué)圖書館／室是醫(yī)院的文獻(xiàn)信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)。陛機構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。醫(yī)院圖書館的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。2．三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立與醫(yī)院規(guī)模等級相適應(yīng)的圖書館／室，圖書館／室應(yīng)當(dāng)在科研主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下實行館長負(fù)責(zé)制。3．根據(jù)醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃地組織對信息需求進行論證與評估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源布局情況，制訂本館／室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，形成具確本館特色的館藏體系。4．樹立“以人為本”、“讀者第一，服務(wù)至上”的宗旨，健全服務(wù)體系，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高圖書館／室文獻(xiàn)信息資源的利用率。5．建立健全各項規(guī)章制度，制定業(yè)務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項館藏統(tǒng)計工作。6．圖書館／室工作人員應(yīng)當(dāng)熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，具有奉獻(xiàn)精神。7．圖書館／室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍，正常運行和持續(xù)發(fā)展所必須的經(jīng)費列入醫(yī)院預(yù)算。九、進修工作管理制度1．進修工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及實際能力統(tǒng)一計劃、安排。2．醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進修工作，認(rèn)真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進修人員。帶教者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。3．進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間，進修期間不安排探親假。4．醫(yī)療、護理科目進修人員應(yīng)當(dāng)是在選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護師。進修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進修結(jié)束自動終止。5．進修人員須在上級醫(yī)師（護師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨立執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。6．進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護師）簽名確認(rèn)。7．醫(yī)療、護理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關(guān)心她們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。8．進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)當(dāng)給予表揚。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。9．進修期滿，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好進修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。十、患者入院、出院工作管理制度1．醫(yī)院有各種各類疾病的收住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師經(jīng)過病情診斷決定住院。2．醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）承受能力來決定是否收住院，還是及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。3．每一個患者從門診或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日、人院時的患者身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向患者說明，取得理解與同意。4．醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)保持1至2張應(yīng)急床位。5．對于需收住重癥監(jiān)護病房的，應(yīng)當(dāng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全。6．危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。7．患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。8．醫(yī)師、護士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等健康指導(dǎo)。9．每一位出院患者都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有人院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。10．逐步做到由負(fù)責(zé)治療患者的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，經(jīng)過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。11．病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)當(dāng)報請病房主管醫(yī)師（科主任）批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知，出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。十一、住院處工作制度1．出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。2．患者憑醫(yī)師開具的住院證、門急診病歷、醫(yī)療保險證等到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預(yù)交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重患者可先住院后補辦手續(xù)。3．患者住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。4．住院處應(yīng)當(dāng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。5．對一時不能人院的患者要耐，心解釋，請其等床住院。6．患者辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結(jié)賬單及明細(xì)清單?；颊呋蚣覍賮碜≡禾幗Y(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。7．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在醒目位置公示住院收費標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)當(dāng)采用多種形式主動征求出院患者對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進建議。十二、探視、陪伴制度1．為促進患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。2．陪伴適用原則：(1)各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在?？票O(jiān)護室監(jiān)護者。(2)病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。(3)疾病診斷不清或病情重復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。(4)各種原因造成的精神異常、意識障礙者。(5)各種介入治療、手術(shù)后者。(6)語言溝通障礙、失明及失聰者。(7)有自殺傾向者。(8)年齡過大（超過75歲以上），年齡過?。?0歲以下）者。(9)醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其它患者。3．凡是患者病情需陪伴者，需經(jīng)主管醫(yī)生及護士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。4．陪伴者須遵守下列規(guī)定：(1)與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下照顧患者。(2)自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。(3)節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)。(4)陪伴只限一人，設(shè)定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護士開具證明。(5)有事離開患者，必須通知醫(yī)護人員。(6)不得私自將患者帶離至院外。5．陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。6．對危重?fù)尵然颊?，須?jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。十三、掛號工作制度1．實行預(yù)約掛號服務(wù)，為患者提供就醫(yī)方便。門診患者應(yīng)當(dāng)先掛號后診?。ㄎＶ?fù)尵壤猓?，醫(yī)院應(yīng)在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。2．應(yīng)采取多種方式提供預(yù)約掛號服務(wù)，方便患者就醫(yī)。初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)當(dāng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨ā嵭虚T診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號證／卡，找出病歷，分別送至就診科室。3．同時就診兩個科室的患者，應(yīng)當(dāng)分別掛號；會診例外。4．掛號診療當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)當(dāng)重新掛號。5．初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室。6．下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，對自行保管門診病歷本的就診者，可在就診后交至就診患者本人。7．按病歷號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。8．掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務(wù)管理制度存人銀行，做到賬目清楚、結(jié)算及時。9．對國家、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實行優(yōu)先掛號。十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度1．醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。2．崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容有：法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)，醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識及技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3．崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4．其它新上崗的職工，要依照本制度自學(xué)和考核。5．崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度（試行）1．根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在崗職工終身培訓(xùn)教育，抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進行正規(guī)訓(xùn)練。2．醫(yī)院在崗職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓(xùn)包括：?？婆嘤?xùn)、亞?？婆嘤?xùn)及終身繼續(xù)教育三階段；應(yīng)當(dāng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計劃、組織和考核工作，建立技術(shù)檔案。3．醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證計劃完成的具體措施。4．對所有職工的培訓(xùn)，都要強調(diào)從基本理論、基本知識和基本技能人手，可采用崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。5．醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。十六、社會監(jiān)督制度1．醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。2．建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。3．不定期向患者發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查或召開醫(yī)患座談會。4．聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度1．醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。2．醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》o3．醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度。4．醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進行。5．醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。6．醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵；醫(yī)德考核成績差者應(yīng)當(dāng)進行批評教育；對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的處罰。十八、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度1．城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)，必須做到經(jīng)?；⒅贫然?。2．醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點掛鉤，對口支援等方法進行。3．根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作計劃。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。4．支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時間和評價標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。5．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。6．支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。7．醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。8．新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按《知識產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。一IO–十九、檔案管理制度（試行）1．醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料，保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。2．二級甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門，其它醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)專（兼）職檔案管理人員。建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表。3．根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。4．保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。5．根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)備案。6．醫(yī)院檔案庫房應(yīng)當(dāng)堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)當(dāng)及時修補、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。7．檔案保管不善，造成毀壞或丟失的，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。8．檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)當(dāng)在離職前辦好交接手續(xù)。二十、信息部門管理制度【試行）1．信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部）是受院長／副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。2．醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟實效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。3．醫(yī)院能夠根據(jù)工作的需要，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處（設(shè)備科／器材科）、統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并。4．在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長／副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。5．為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進行，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充分的專業(yè)技術(shù)人員配備，符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運行環(huán)境和辦公空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。6．信息部門有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。7．參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于：①信息安全與保密管理；②信息共享管理；③機房管理；④網(wǎng)絡(luò)管理；⑤數(shù)據(jù)庫管理；⑥應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程；⑦信息標(biāo)準(zhǔn)化管理；⑧用戶管理；⑨數(shù)據(jù)備份管理；⑩應(yīng)急事件處理預(yù)案；⑩人員培訓(xùn)。8．確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。9．信息工程的立項、審批、實施、驗收應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標(biāo)、論證手續(xù)，并接受財務(wù)和審計部門的監(jiān)督。10．加強以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（試行）1．制度、操作常規(guī)變更立足于確?；颊呱踩?、實事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。2．制度、操作常規(guī)如有變更需求，科室報請醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核后，由院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。3．變更程序(1)對現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。(2)對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。(3)將修改的或新制定的制度、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核，對提出意見或建議，進一步完善。(4)制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置3-6個月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。(5)制度、操作常規(guī)變更或新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時間及批準(zhǔn)人。4．變更后的制度、操作常規(guī)應(yīng)當(dāng)及時通知相關(guān)科室與人員，在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。5．重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報。二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行）1．醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基本準(zhǔn)則。2．醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。3．醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》規(guī)定的要求。(1)各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié)構(gòu)合理。(2)各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。(3)醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。(4)當(dāng)床位使用率大于97%時應(yīng)當(dāng)有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。(5)主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術(shù)人員。4．建立實行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。5．在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。6．建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保她們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。7．建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保患者獲得連貫診療，特別對急診、夜間與節(jié)假日。8．有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。二十三、醫(yī)院各種標(biāo)識管理制度（試行）1．醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識（包括夜標(biāo)識）和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。2．所用標(biāo)識要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)識應(yīng)當(dāng)按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。3．醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)識設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。4．所有標(biāo)識的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)范，不使用繁體字。5．院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識，應(yīng)當(dāng)及時修整更換，已經(jīng)過時的標(biāo)識應(yīng)當(dāng)及時清除。6．所有標(biāo)識的語言文字應(yīng)當(dāng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。7．工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室等項目，進修、實習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)當(dāng)有區(qū)別。8．要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)識。二十四、消防與安全管理制度（試行）1．全面落實公安部《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。2．落實逐級（院所、處科、班組）安全責(zé)任制，明確職責(zé)，有專人負(fù)責(zé)，落實責(zé)任，不斷完善和落實各類應(yīng)急處理預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3．醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護工作，加強培訓(xùn)和演練。4．門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉應(yīng)急處理組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。5．加強對重點要害部門的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點部門管理。6．安裝符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。7．建筑結(jié)構(gòu)、環(huán)境與清潔符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)防護要求，環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。8．切實落實《醫(yī)療機構(gòu)消防安全管理》(ws308-)強制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定醫(yī)院的消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實施細(xì)則。二十五、投訴處理管理制度（試行）1．貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)當(dāng)及時與相關(guān)科室部門通報，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。2．公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。3．醫(yī)院接到患者投訴后，一般應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，應(yīng)當(dāng)于IO個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。若因問題復(fù)雜需增加時間進一步調(diào)查時，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。4．對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋并追蹤落實的情況。5．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。6．建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行）1．醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。2．醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。3．利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效等。4．醫(yī)院要在顯著位置經(jīng)過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常見藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。5．醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)與收費標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息公示工作，做到定期更新。二十七、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度（試行）1．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定防止和處理員工感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供員工遵守。2．醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。3．應(yīng)當(dāng)能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，有避免類似事件再次發(fā)生的措施。4．應(yīng)當(dāng)有對員工進行受到感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。二十八、患者知情同意告知制度（試行）1．患者知情同意是患者對病隋、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2．履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。3．由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4．醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5．對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)當(dāng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。6．臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向患者進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng)在取得患者的理解同意后，方可實施。7．如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作出進一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。8．如果患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)當(dāng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。9．手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者擬實施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。10．進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其它特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。11．施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。12．死亡患者進行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。二十九、醫(yī)師外出會診管理制度（試行）1．醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其它醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。2．醫(yī)務(wù)管理部門接到會診邀請（書面文件、電話、電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診：(1)會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的。(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。(3)邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。(4)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。3．會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。4．醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)。5．醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。6．醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其它具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。7．醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。8．會診費用應(yīng)當(dāng)按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其它不正當(dāng)利益。9．建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（試行）1．醫(yī)院院務(wù)除涉及國家秘密，公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。2．向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息，醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。3．建立醫(yī)院發(fā)言人制度，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同采用多種形式進行公開。4．向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、年度工作計劃與工作總結(jié)、完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。5．每年年初召開一次職工代表大會，落實院務(wù)公開中對職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。6．二級（縣級）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度1．根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機制。2．醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記和處理制度。3．報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式。4．受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到報告后，應(yīng)當(dāng)在3日內(nèi)做出明確的批復(fù)，緊急情況當(dāng)即決定。5．任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)當(dāng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。6．對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。7．醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告；7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告。8．須在7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告的事項如下：(1)醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的。(2)醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的。(3)醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行）1．為使醫(yī)院能夠順利渡過災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運行體制，并納入整個醫(yī)院管理的體系中。2．醫(yī)院制定有各類突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件／手冊。3．醫(yī)院定期對全體職工定期進行系統(tǒng)的應(yīng)急培訓(xùn)，定期演練要具有針對性。4．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的指揮體系來保證應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。5．院長是實施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實施的職責(zé)。6．建立對應(yīng)急反應(yīng)進行評估以及對醫(yī)院整體應(yīng)急能力進行評估和脆弱性分析，并能把結(jié)果用于持續(xù)改進工作的機制。7．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。8．對各種人員如住院患者、門診患者、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門。三十三、醫(yī)療保險管理制度1．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照與醫(yī)療保險管理部門簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，設(shè)置專職部門與專人管理醫(yī)療保險工作，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作，及時做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào)工作。2．用適宜的診療指南指導(dǎo)參?；颊叩脑\療服務(wù)，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標(biāo)評價診療服務(wù)質(zhì)量，保持參?；颊咴\療服務(wù)的公平性。3．要將醫(yī)療質(zhì)量、患者安全監(jiān)控指標(biāo)與醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)同時納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。4．醫(yī)院要建立完善與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。5．履行與醫(yī)療保險管理部門簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求。采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。6．使用衛(wèi)生部《基本藥物目錄（基層醫(yī)院版）》與人力資源和社會保障部《醫(yī)保報銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費項目比例，做好醫(yī)療保險收費項目公示。公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，是提高服務(wù)透明度的重要基礎(chǔ)工作。7．保障參加醫(yī)療保險人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度1．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)學(xué)裝備管理部門，并依據(jù)機構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)本院的醫(yī)學(xué)裝備管理。2．必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》及《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。3．凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)裝備管理部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)計劃、購置、供應(yīng)、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測和評估、處理等技術(shù)保障工作。4．應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學(xué)的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實和執(zhí)行。5．結(jié)合本院的功能、任務(wù)和本部門的實際情況，制定出切合實際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并予以實施。6．牢固樹立以病人為中心，為臨床服務(wù)的理念，開展臨床使用人員培訓(xùn)和應(yīng)用質(zhì)量保證工作，確保設(shè)備安全有效，滿足臨床工作需要。7．加強本專業(yè)的學(xué)科建設(shè)，組織本部門的各級管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。8．三級以上醫(yī)療機構(gòu)和有條件的二級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)裝備部門應(yīng)逐步建立臨床工程師制度，開展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評估。第二章臨床部門工作制度三十五、急診工作制度1．各級各類醫(yī)療機構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者，原則上均應(yīng)獨立設(shè)置急診科（室），實行24小時開放隨時應(yīng)診（二級以上醫(yī)院必須實行坐診制，三級醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診），節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的服務(wù)。2．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。3．急診科（室）應(yīng)當(dāng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有3年以上臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少于6個月。實習(xí)期醫(yī)師與護土不得單獨值急診班。進修醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評估同意，報醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)后方可參加值班。4．醫(yī)療、護理管理部門應(yīng)當(dāng)加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。5．急診科（室）實行預(yù)檢分診，建立急診一人院一手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診患者應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴(yán)肅、敏捷地進行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重患者應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。6．對危重不宜搬動的患者，應(yīng)當(dāng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師“護送至病房。對須立即進行手術(shù)的患者應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。7．急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。8．急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。．。9．急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護士負(fù)責(zé)診治護理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72小時）o10．對不能及時收住危重患者滯留較多的三級甲等醫(yī)院，有條件時可設(shè)置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負(fù)責(zé)診治護理，規(guī)范管理。11．要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報告