感染對(duì)豬皮膚軟組織爆炸傷繼發(fā)性壞死范圍的影響

感染對(duì)豬皮膚軟組織爆炸傷繼發(fā)性壞死范圍的影響【摘要】目的：觀察感染對(duì)豬皮膚軟組織爆炸傷創(chuàng)面繼發(fā)性壞死范圍的影響.方法：用電雷管在6只15~20kg的小白家豬雙側(cè)肩胛及雙側(cè)臀部造成24個(gè)爆炸傷創(chuàng)面，隨機(jī)分為A組和B組，每組3只動(dòng)物，12個(gè)創(chuàng)面.A組創(chuàng)面?zhèn)笄?d每日常規(guī)換藥，B組創(chuàng)面?zhèn)笄?d不做任何處理，以造成創(chuàng)面感染.傷后第3d，兩組均常規(guī)換藥.結(jié)果：傷后6h創(chuàng)面平均面積為(±)cm2，創(chuàng)面平均深度(±)cm，兩組創(chuàng)面面積和深度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.傷后3d,A組創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌數(shù)×105細(xì)菌形成單位/克組織(cfu/g)，B組創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌數(shù)×105cfu/g，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,B組創(chuàng)面面積和深度分別cm2和cm，A組創(chuàng)面面積和深度分別cm2和cm，B組創(chuàng)面面積和深度均較A組大；傷后6d和9d，B組創(chuàng)面深度加深至和cm，創(chuàng)面面積擴(kuò)大至和cm2，深度較傷后3d深約1cm，創(chuàng)面邊緣皮膚較傷后3d擴(kuò)大約cm，傷后6d和9d的創(chuàng)面面積及深度均和B組傷后3d差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.結(jié)論：感染能加重和導(dǎo)致爆炸傷繼發(fā)性壞死；在常規(guī)治療的干預(yù)下，感染能造成豬皮膚軟組織爆炸傷感染創(chuàng)面深度約1cm深部組織和傷口周圍約cm皮膚發(fā)生繼發(fā)性壞死.

【關(guān)鍵詞】爆震傷；感染；繼發(fā)性壞死

0引言

在戰(zhàn)地救護(hù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員觀察到爆炸傷創(chuàng)面感染后，繼發(fā)性壞死范圍會(huì)擴(kuò)大［1］.若爆炸傷創(chuàng)面位于重要的神經(jīng)血管周圍，則易造成肢體的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能的喪失，甚至截肢和傷員死亡.對(duì)于肢體的爆炸傷感染創(chuàng)面，若能明確預(yù)計(jì)感染造成的繼發(fā)性壞死的范圍，進(jìn)而判斷傷員肢體能否保全，對(duì)不能保存的肢體果斷而及時(shí)進(jìn)行截肢，可以縮短病程，甚至能挽救傷員生命.但目前沒(méi)有感染對(duì)爆炸傷繼發(fā)性壞死范圍影響的研究報(bào)告，為此我們?cè)O(shè)計(jì)了本實(shí)驗(yàn).

1材料和方法

材料

豬皮膚軟組織爆炸傷創(chuàng)面的制作小白家豬6只，雌雄各半，質(zhì)量15~20kg.在每只動(dòng)物的雙側(cè)肩胛部和雙髂前上棘后側(cè)2cm各造成1個(gè)爆炸傷創(chuàng)面，共24個(gè)創(chuàng)面.致傷方法：用西安213所研制的Ф12型電雷管置于距豬雙側(cè)肩胛部和臀部皮膚cm的位置引爆致傷，造成嚴(yán)重程度較一致的皮膚軟組織爆炸傷.

實(shí)驗(yàn)分組和取材將6只動(dòng)物隨機(jī)分為A和B兩組，每組3只動(dòng)物.A組創(chuàng)面形成后前3d每日均進(jìn)行創(chuàng)面常規(guī)換藥，方法為：用碘伏消毒創(chuàng)面周圍及創(chuàng)面；創(chuàng)面中壞死的組織盡量去除干凈，直至創(chuàng)面出血豐富為止；用雙氧水、生理鹽水各沖洗創(chuàng)面兩遍；油紗布覆蓋創(chuàng)面后，5~6層干紗布覆蓋.B組創(chuàng)面形成后前2d內(nèi)傷口不做任何處理，動(dòng)物放入露天動(dòng)物飼養(yǎng)圈中.自傷后3d起兩組動(dòng)物創(chuàng)面均常規(guī)換藥，每日1次.傷后3,6和9d在創(chuàng)面內(nèi)取1mm×1mm×1mm的組織，立即用電子天平稱重，備用.

方法

創(chuàng)面面積的測(cè)量傷后3,6和9d，用已知單位面積質(zhì)量的無(wú)菌透明塑料薄膜蓋在創(chuàng)面上，用記號(hào)筆仔細(xì)描記創(chuàng)面邊緣；將描記線外的薄膜剪去，剩余部分稱重后換算出的面積即為創(chuàng)面面積.

創(chuàng)面深度測(cè)量傷后3,6和9d，用無(wú)菌1mL空針吸取無(wú)菌生理鹽水，注入創(chuàng)腔中，直至創(chuàng)腔中充滿生理鹽水為止.創(chuàng)面的平均深度為注入創(chuàng)腔內(nèi)水的體積與創(chuàng)面面積之商.

細(xì)菌計(jì)數(shù)將組織稱重后加入99倍重量的無(wú)菌生理鹽水，玻璃勻漿器中勻漿.將勻漿液按10倍比稀釋.取100μL稀釋液接種到10cm的血瓊脂糖平板上，37℃孵育24h.計(jì)數(shù)平板上的細(xì)菌菌落數(shù).每克組織內(nèi)的細(xì)菌數(shù)=菌落數(shù)×103×稀釋倍數(shù).

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：將A和B兩組的創(chuàng)面面積、深度及細(xì)菌計(jì)數(shù)的對(duì)數(shù)值用x±s表示.采用統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)傷后3d的兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，設(shè)α＝；采用方差分析中的StudentNewmanKeuls法對(duì)B組傷后3和6d以及3d和9d的數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較，設(shè)α＝

2結(jié)果

爆炸傷創(chuàng)面的形成創(chuàng)面形成后6h，創(chuàng)面平均面積為(±)cm2，創(chuàng)面平均深度為(±)cm.創(chuàng)面形狀、面積和深度較均一，兩組創(chuàng)面面積及深度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

圖1傷后6h大體創(chuàng)面略

細(xì)菌計(jì)數(shù)B組創(chuàng)面形成后3d，創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)達(dá)107菌落形成單位/克組織，創(chuàng)面有膿性分泌物，惡臭.A組創(chuàng)面較清潔，雖有壞死組織，但無(wú)膿性分泌物，無(wú)異味.B組創(chuàng)面常規(guī)換藥后，創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌數(shù)逐漸下降，至傷后9d，細(xì)菌數(shù)降至106.傷后3d，A組細(xì)菌數(shù)顯著低于B組，B組傷后各時(shí)間點(diǎn)細(xì)菌數(shù)的對(duì)數(shù)值為第9d低于6d，6d低于3d，各時(shí)間點(diǎn)的細(xì)菌數(shù)對(duì)數(shù)值兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

表1傷后各時(shí)間點(diǎn)A組和B組細(xì)菌計(jì)數(shù)

創(chuàng)面面積傷后3d,A組創(chuàng)面面積較B組小.A組創(chuàng)面的面積在傷后3d起開(kāi)始縮小，創(chuàng)面表面不再有壞死組織.B組創(chuàng)面面積在傷后6d擴(kuò)大，創(chuàng)面邊緣約cm皮膚發(fā)生了繼發(fā)性壞死，傷后9d開(kāi)始縮小.B組創(chuàng)面?zhèn)蟾鲿r(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

表2傷后各時(shí)間點(diǎn)A,B兩組的創(chuàng)面面積和創(chuàng)面深度

創(chuàng)面深度傷后3d,A組創(chuàng)面深度較B組小.A組創(chuàng)面的創(chuàng)面深度在傷后6d起開(kāi)始縮小，創(chuàng)面內(nèi)可見(jiàn)新生肉芽組織形成，傷后9d肉芽組織明顯增多.B組創(chuàng)面創(chuàng)面深度在傷后6d加深至骨表面，無(wú)肉芽組織形成，傷后9d創(chuàng)面內(nèi)仍無(wú)明顯肉芽組織形成.B組創(chuàng)面?zhèn)?個(gè)時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面深度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，6d與3d以及9d與3d的創(chuàng)面深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而6d與9d創(chuàng)面深度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

圖2傷后不同時(shí)間點(diǎn)A,B兩組清創(chuàng)后創(chuàng)面略

3討論

由于爆炸傷創(chuàng)面損傷嚴(yán)重、異物存留多，爆炸傷創(chuàng)面非常容易感染.解放后我軍參與的局部戰(zhàn)爭(zhēng)中，戰(zhàn)傷感染率約為22%~85%［1］.由于爆炸傷更易于感染，因而上述戰(zhàn)爭(zhēng)中的爆炸傷感染率將更高［2-4］.而所有戰(zhàn)傷中，約75%發(fā)生在四肢［5］.由于四肢的神經(jīng)、血管和肌腱排列相對(duì)緊密，因而四肢的戰(zhàn)傷創(chuàng)面往往距這些重要結(jié)構(gòu)近.傷口感染引起的組織繼發(fā)性壞死常涉及這些重要結(jié)構(gòu).此時(shí)，感染引起的組織繼發(fā)性壞死范圍的預(yù)判對(duì)于指導(dǎo)戰(zhàn)傷感染創(chuàng)面的治療具有重要意義.目前尚無(wú)感染對(duì)戰(zhàn)傷創(chuàng)面繼發(fā)性壞死范圍影響的報(bào)道，本研究通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，研究感染對(duì)爆炸傷感染創(chuàng)面繼發(fā)性壞死范圍的影響，力爭(zhēng)為判斷感染對(duì)爆炸傷創(chuàng)面繼發(fā)性壞死范圍的判斷提供依據(jù).

預(yù)實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，不作處理的爆炸傷創(chuàng)面在傷后1d無(wú)明顯感染，創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌計(jì)數(shù)在104-105之間；傷后第2d，創(chuàng)面有輕微感染，細(xì)菌計(jì)數(shù)在106左右；傷后第3d，創(chuàng)面才有明顯感染，表面有膿性分泌物，惡臭.因而我們選定傷后第3d作為開(kāi)始觀察的時(shí)間點(diǎn).為觀察在醫(yī)療救助的干預(yù)下，感染對(duì)爆炸傷創(chuàng)面繼發(fā)性壞死的影響，我們?cè)趥蟮?d開(kāi)始對(duì)B組創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)換藥治療.

爆炸傷形成后1~3d，即使不發(fā)生感染，A組的創(chuàng)面面積和深度也逐漸擴(kuò)大加深，創(chuàng)面表面存在黑色壞死組織；另外，傷后6h，在光鏡和電鏡下還可以觀察到在組織壞死區(qū)外存在類似于高速投射物傷組織挫傷區(qū)的病理表現(xiàn)的區(qū)域.這說(shuō)明爆炸傷本身也存在繼發(fā)性壞死.實(shí)驗(yàn)中我們還觀察到，感染能導(dǎo)致爆炸傷創(chuàng)面早期繼發(fā)性壞死范圍的擴(kuò)大，主要表現(xiàn)在傷后3dB組創(chuàng)面創(chuàng)面面積和深度較A組創(chuàng)面大.

傷后3d起，A組創(chuàng)面的創(chuàng)面面積和深度逐漸縮小和變淺，這說(shuō)明爆炸物爆炸后的粉碎力引起的繼發(fā)性壞死自傷后3d起已經(jīng)不明顯.但在B組，傷后3d起，雖進(jìn)行了常規(guī)換藥等處理，但繼發(fā)性壞死的范圍繼續(xù)擴(kuò)大，傷后6和9d創(chuàng)面深度較傷后3d擴(kuò)大約1cm，創(chuàng)面邊緣擴(kuò)大了約cm.這說(shuō)明B組創(chuàng)面在傷后3d后的繼發(fā)性壞死可能主要是由感染引起的.這也提示我們，若創(chuàng)面距其下的神經(jīng)、血管和肌腱距離較近時(shí)，比如小于1cm，且創(chuàng)面發(fā)生了感染，那么常規(guī)治療條件下，這些血管、神經(jīng)和肌腱保留的希望較小.若血管為肢體的重要血管，則可能需要進(jìn)行截肢.

由于戰(zhàn)場(chǎng)的環(huán)境復(fù)雜，難以模擬［6］，且不同武器致傷的創(chuàng)面和在不同環(huán)境下致傷的創(chuàng)面各不相同，創(chuàng)面的感染程度也不一致，本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果不能直接用于臨床.另外，人和豬的創(chuàng)面愈合過(guò)程和抗感染能力也有差異，且目前人的感染戰(zhàn)傷創(chuàng)面治療時(shí)除常規(guī)換藥外，還要全身應(yīng)用抗菌素，這也決定了本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果僅能對(duì)預(yù)判感染對(duì)繼發(fā)性壞死范圍的影響提供參考.

總之，本實(shí)驗(yàn)說(shuō)明感染能在爆炸傷形成早期加重豬皮膚軟組織爆炸傷創(chuàng)面繼發(fā)性壞死的范圍，且能在爆炸傷形成的后期引起嚴(yán)重繼發(fā)性壞死.

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