熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識草案

熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識(草案)全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會1概述熱射病(heatstroke,HS)即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機體核心溫度迅速升高，超過401，伴有皮膚灼熱、意識障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴重臨床綜合征。勞力型熱射病(exertionalheatstroke,EHS)是由于在高溫高濕環(huán)境中高強度體力運動導(dǎo)致機體核心溫度迅速升高，超過401,伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴重的一種類型，其特點為發(fā)病急，病情進展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達50%以上。常見于夏季劇烈運動的健康青年人，尤其是在夏季參訓(xùn)的官兵和運動員。一旦懷疑參訓(xùn)官兵發(fā)生EHS，即應(yīng)轉(zhuǎn)送至后方醫(yī)院治療。熱適應(yīng)(heatadaptation)是指長期在熱環(huán)境中生活人群的熱耐受能力比短期進入熱環(huán)境人員明顯增強的生物學(xué)現(xiàn)象，是經(jīng)過若干代的適應(yīng)作用，對熱氣候建立起來的穩(wěn)定的協(xié)調(diào)關(guān)系。熱適應(yīng)不僅限于生理功能方面，在機體外形、器官結(jié)構(gòu)方面也有相應(yīng)的變化，具有穩(wěn)固的基因基礎(chǔ)，具備可遺傳的特點，因此又稱生物性熱適應(yīng)。習(xí)服(acclimatization)是訓(xùn)練與運動生理學(xué)范疇的重要概念指人員適應(yīng)某種特定環(huán)境的狀態(tài)。熱習(xí)服(heatacclimatization)是后天獲得的、機體對熱環(huán)境刺激的保護性生理反應(yīng)，又稱獲得性熱適應(yīng)或生理性熱適應(yīng)。熱習(xí)服具有可產(chǎn)生、可加強、可脫失的特點。熱習(xí)服是在一定的理論指導(dǎo)與醫(yī)學(xué)監(jiān)測下，使有關(guān)人員對熱環(huán)境達到更為適應(yīng)狀態(tài)的過程。脫習(xí)服(deacclimatization)是指一旦熱刺激作用停止，熱耐受能力會逐漸減弱，恢復(fù)到習(xí)服前水平。2熱射病流行病學(xué)特點2.1熱射病發(fā)病特點熱射病發(fā)病與3個環(huán)境因素密切相關(guān)：高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境。中暑的氣象閾值：日平均氣溫〉301或相對濕度＞73%。當(dāng)氣溫和濕度條件同時存在時，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫＞37^時中暑人數(shù)急劇增加。熱指數(shù):是應(yīng)用溫度和濕度運算得出的數(shù)值，和熱射病的發(fā)病率呈正相關(guān)性。當(dāng)熱指數(shù)＞41,熱射病發(fā)病率增高；當(dāng)熱指數(shù)＞54,極易發(fā)生熱射病。2.2易感因素個體因素：①發(fā)熱，感冒，胃腸炎，腹瀉，嘔吐；②脫水；③睡眠不足；④缺乏熱習(xí)服訓(xùn)練；⑤肥胖；⑥低血鉀。環(huán)境因素：訓(xùn)練場地?zé)嶝摵蛇^重，強烈的太陽直射。組織因素：與體能不相適應(yīng)的訓(xùn)練計劃，不適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和休息周期，補水不足。易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴重程度，并與預(yù)后相關(guān)。2.3訓(xùn)練強度未進行過熱習(xí)服的官兵在炎熱夏季實施5公里越野訓(xùn)練，是發(fā)生勞力型熱射病的最主要原因。3臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病（勞力型熱射病和經(jīng)典型熱射?。?.1先兆中暑在高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發(fā)酸、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等，體溫正?；蚵杂猩摺Ｈ缂皶r轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，降溫，補充水和鹽分，短時間內(nèi)即可恢復(fù)。3.2輕癥中暑除上述癥狀外，體溫往往在381以上，伴有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn)。如及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，平躺解衣，降溫，補充水和鹽分，可于數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)。3.3重癥中暑3.3.1熱痙攣是一種短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關(guān)。熱痙攣常發(fā)生于初次進入高溫環(huán)境工作，或運動量過大時，大量出汗且僅補水者。臨床表現(xiàn)：于訓(xùn)練中或訓(xùn)練后出現(xiàn)短暫性、間歇發(fā)作的肌肉抽動。熱痙攣有時易與熱衰竭時過度通氣致手足抽搐相混淆，后者常出現(xiàn)手足痙攣和四肢末端及口周麻木。救治原則迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處平臥，補充鹽水或飲用電解質(zhì)溶液可迅速緩解熱痙攣癥狀。輕癥者可口服補液鹽，脫水者應(yīng)靜脈輸注生理鹽水（0.9%NaCl溶液），并做好積極轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備。3.3.2熱衰竭指熱應(yīng)激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴重?zé)釕?yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質(zhì)紊亂，但無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、判斷力下降、惡心和嘔吐，有時可表現(xiàn)出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥。體溫升高，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。熱衰竭如得不到及時診治，可發(fā)展為熱射病。古攵應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。實驗室檢查：紅細胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。救治原則：①迅速降溫；②當(dāng)血容量嚴重減少、電解質(zhì)紊亂時需靜脈輸液。如果血壓隨體位波動，應(yīng)繼續(xù)補充生理鹽水直到血流動力學(xué)穩(wěn)定。其余失液量可在48h內(nèi)緩慢補充，過快糾正高鈉血癥可引起腦水腫，導(dǎo)致意識障礙或癲癇發(fā)作。3.3.3熱射病熱射病典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷。發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。3.3.3.1勞力型熱射病見于健康年輕人（如參加訓(xùn)練的官兵），在高溫高濕環(huán)境下進行高強度訓(xùn)練或從事重體力勞動一段時間后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍，或忽然暈倒、神志不清，伴惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而體溫迅速升高達40°C以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷。皮膚干熱，面色潮紅或蒼白，開始大汗、冷汗，繼而無汗，心動過速、休克等。勞力型熱射病在熱射病基礎(chǔ)上伴有嚴重的橫紋肌溶解，故急性腎衰竭、急性肝損害、DIC出現(xiàn)早，在發(fā)病后十幾小時甚至幾小時即可出現(xiàn)，病情惡化快，病死率極高。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。早期即可出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為躁動、譫妄和昏迷。還可出現(xiàn)其他神經(jīng)學(xué)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張、幻覺、去大腦強直、小腦功能障礙等。⑵凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、穿刺點出血及淤斑、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等。合并DIC提示預(yù)后不良。肝功能損害。重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發(fā)病后迅速升高，第3~4天達峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發(fā)病后24~72h開始升高。腎功能損害。多與橫紋肌溶解有關(guān)。表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%~30%的勞力型熱射病患者和5%的經(jīng)典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。呼吸功能不全。早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。⑹急性胃腸功能損害。腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見。心血管功能不全。低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動過速(心率大于130次/min)、心律失常等。橫紋肌溶解。表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征。3.3.3.2經(jīng)典型熱射病見于年老、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，1~2d后癥狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高，可達40~42°C，可有心衰、腎衰等表現(xiàn)。4實驗室檢查4.1血常規(guī)發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白(Hb)升高、紅細胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后1~3d為甚，最低可小于10x109/L。4.2感染指標(biāo)白細胞(WBC)、中性粒細胞增高，其增高的程度與中暑的嚴重程度相關(guān)，合并感染者明顯升高，可伴有C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。4.3血液生化電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。腎功能：血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出現(xiàn)不同程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達5000U/L以上，總膽紅素(TBil)在24~72h后開始升高，最高可達300^mol/L以上，可伴有低蛋白血癥。橫紋肌溶解：肌酸激酶(CK)>1000U/L,最高達300000~400000U/L,CK>5000U/L表明肌肉損傷嚴重，CK>16000U/L提示與急性腎衰竭相關(guān)。肌紅蛋白(Mb)明顯增高，一般血Mb>1000ng/ml，最高可達70000~80000ng/ml或更高；尿Mb>500ng/ml,最高可達50000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb,隨著腎功能恢復(fù)，尿Mb高于血Mb。4.4凝血功能凝血功能障礙可在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見于第2天和第3天。實驗室檢查指標(biāo)：①PLT<100X109/L或進行性下降；②纖維蛋白原(Fib)<1.5g/L或進行性下降;③D-二聚體升高或陽性，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)>20mg/L,或3P試驗陽性；④凝血酶原時間(PT涎長3s以上，部分活化凝血活酶時間APTT)延長10s以上。上述檢查有3項異常者，即可診斷DIC。發(fā)病早期應(yīng)每4~6h復(fù)查凝血功能。如有條件可行血栓彈力圖(TEG)、凝血和血小板功能分析儀(Sonoclot)檢查。4.5動脈血氣常提示代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、低氧血癥等。4.6尿常規(guī)及尿生化尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細胞。Mb增高。4.7糞常規(guī)大便潛血可陽性。4.8心電圖多表現(xiàn)為快速型心律失常。一般為竇性心動過速，室性早搏，有時也可表現(xiàn)為心動過緩，可伴有T波及ST段異常。4.9頭顱CT檢查發(fā)病初期CT多無陽性發(fā)現(xiàn)，3~5d后可出現(xiàn)腦實質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。4.10頭顱MRI檢查熱射病后期MRI表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。部分患者MRI顯示雙側(cè)小腦、尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)異常和海馬區(qū)均勻增強。嚴重者會出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮。5診斷暴露于高溫、高濕環(huán)境，進行高強度運動，并出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者：①嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷、抽搐、精神錯舌D；②核心溫度高于401;③皮膚溫度升高和(或)持續(xù)出汗；④肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；⑤血小板明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC:⑥肌無力、肌痛、茶色尿；⑦CK大于5倍正常值。6治療早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。有效治療的關(guān)鍵點一是迅速降低核心溫度二是血液凈化，三是防治DIC。具體救治措施為"九早一禁”，即早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。6.1降溫快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高及持續(xù)時間密切相關(guān)。如果降溫延遲，死亡率明顯增加。當(dāng)患者脫離高溫環(huán)境后立即開始降溫，并持續(xù)監(jiān)測體溫。降溫目標(biāo)：使核心體溫在10~40min內(nèi)迅速降至39°C以下，2h降至38.5°C以下。6.1.1現(xiàn)場降溫①迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，將患者平臥并去除全身衣物；②用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；③扇風(fēng)，加快蒸發(fā)、對流散熱；④持續(xù)監(jiān)測體溫。6.1.2后送途中降溫①打開救護車內(nèi)空調(diào)或開窗；②用涼水擦拭全身；③輸液。持續(xù)監(jiān)測體溫。6.1.3病房內(nèi)降溫①室溫調(diào)節(jié)在20~24C；②快速靜脈輸液；③降溫毯；④冰塊置于散熱較快的區(qū)域（雙側(cè)頸部、腹股溝和腋下）;⑤用4C生理鹽水200~500ml進行胃灌洗或（和）直腸灌腸；⑥血液凈化；⑦聯(lián)合使用冬眠合劑等。⑧有條件可用血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒颊呓肜渌≈校ㄋ疁貫?5~20C）。6.2循環(huán)監(jiān)測與液體復(fù)蘇循環(huán)監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度（SPO2）、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓CVP）。液體復(fù)蘇：①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200~300ml/h；②在尿量充足的情況下，第一個24h輸液總量可達6~10L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量調(diào)整輸液速度③利尿:早期充分補液擴容后如尿量仍不達標(biāo)可給予呋塞米10~20mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時補鉀；④堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH>6.5。6.3血液凈化具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾（CRRT），如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于401大于2h:②血鉀〉6.5mmol/L;?CK>5000U/L,或上升速度超過1倍/12h；④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；⑤Cr每日遞增值〉44.2umol/L；⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑦血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑧嚴重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。停用CRRT指征：①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK<1000U/L；③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊舌L得以糾正；④尿量>1500ml/d或腎功能恢復(fù)正常。如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。6.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛熱射病患者會出現(xiàn)躁動、抽搐，選擇作用快、效力強、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮類藥物。以下為分級處置措施。6.4.1現(xiàn)場處置安定10~20mg,肌內(nèi)注射。6.4.2基層醫(yī)院處置①安定10~20mg,靜脈注射，在2~3min內(nèi)推完，如靜注困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在20min后再靜注10mg,24h總量不超過40~50mg:②氯丙嗪12.5~25.0mg，靜脈滴注；③異丙嗪12.5~25.0mg靜脈滴注。6.4.3中心醫(yī)院處置(1)丙泊酚：成人0.3~0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；⑵咪達唑侖(咪唑安定)：成人先靜注2?3mg，繼之以0.05?0.10mg/(kg.h)注射泵泵入；(3)鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注50~100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注5~10mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6|jg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。使用時必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應(yīng)，劑量過大時注意有無呼吸抑制和低血壓發(fā)生。6.5氣管插管指征：(1)意識障礙；(2)氣道分泌物多，且不能主動排痰；(3)誤吸；(4)深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；(5)呼吸衰竭，PaO2<60mmHg，且氧合狀況有進行性惡化趨勢；(6)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)欠佳。6.6糾正凝血功能紊亂主要包括先補充凝血因子和后抗凝治療兩個方面。6.6.1補充凝血因子應(yīng)盡早補充凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。①新鮮冰凍血漿：首次劑量為10~15ml/kg，之后再根據(jù)監(jiān)測的凝血指標(biāo)追加200~400ml，將PT、APTT恢復(fù)至正常水平。②冷沉淀：用量5~1011/次。6.6.2補充血小板血小板＜50x109/L,即可輸注1個治療量的機采血小板。1個單位血小板理論上可提高血小板(10?20)x109/L,輸注1h后復(fù)查血小板計數(shù)，評價療效。6.6.3抗凝6.6.3.1抗凝時機D-二聚體顯著升高，在積極補充凝血因子后，早期給予抗凝治療。注意監(jiān)測凝血相關(guān)指標(biāo)如PT、APTT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、Fib、D-二聚體等。6.6.3.2常用抗凝藥物及用量低分子肝素：每日總量100~200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。普通肝素：臨床主張采用微量泵靜脈泵入給藥，每日總量為1.5?3.0mg/kg。如有活動性出血(如顱內(nèi)出血、消化道大出血等)，且出血量較大(每日輸注2個單位紅細胞才能維持患者Hb)時停用或暫緩抗凝。停藥時機：治療療程一直持續(xù)到PLT維持在理想水平，D-二聚體等凝血指標(biāo)全部正常且維持1周以上方可停藥。停藥后每周監(jiān)測凝血功能變化，持續(xù)2~3周，個別患者在停藥后D-二聚體再次升高，需要重新抗凝。6.7抗感染早期預(yù)防性使用抗生素，如頭孢二代抗生素。如有感染，及時留取相關(guān)標(biāo)本行涂片及培養(yǎng)，增加抗生素級別，必要時加用抗真菌藥物。6.8腸內(nèi)營養(yǎng)如患者血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定且無消化道出血和麻痹性腸梗阻，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。6.8.1使用原則①不能經(jīng)口進食者選擇管飼途徑(鼻胃/鼻空腸)建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑；②選用鼻胃/鼻空腸管者，管飼時患者頭部需抬高30°~45°，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。6.8.2輸注方式為確保腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的安全輸入，應(yīng)根據(jù)病情、配方種類和輸入途徑，決定腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注應(yīng)遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃循序漸進的原則，溫度宜保持在37~401。腸內(nèi)營養(yǎng)用鼻飼泵連續(xù)輸注，一般從20ml/h開始，若能耐受，則逐漸增加速度。對不耐受者，可將速度減至能耐受的水平，以后再逐漸增加。6.8.3腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇根據(jù)患者肝腎功能損傷的程度選擇不同的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?？煞譃槎屉闹苿┖驼鞍仔蛣驖{膳。胃腸道功能障礙者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時需先從短肽制劑逐漸過渡到整蛋白型勻漿膳。病情危重時，允許性低熱卡攝入，20~25kcal/(kg.d)。6.8.4注意事項鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)注意定期回抽胃內(nèi)容物，評價有無胃潴留，以便及時調(diào)整輸注速度和總量，觀察腹脹、腹瀉和其他不良反應(yīng)。如果患者出現(xiàn)腹脹、腹痛加重，特別是腹腔壓力升高時，要停止腸內(nèi)營養(yǎng)。6.9抗炎及免疫調(diào)節(jié)6.9.1烏司他丁具有顯著的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，能夠減輕全身炎癥反應(yīng)，保護器官功能。推薦劑量為40~80萬U,2次/d，療程7~10d。6.9.2糖皮質(zhì)激素⑴符合下列之一者考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：①持續(xù)高熱＞39^，同時肺部影像學(xué)出現(xiàn)多發(fā)或大片實變和(或)陰影，短期內(nèi)進展迅速；②有明顯呼吸窘迫，達到重癥ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)用法：成人推薦劑量地塞米松7.5mg/d，或氫化可的松200mg/d,或甲潑尼龍80~120mg/d，靜脈滴注，可根據(jù)病情及個體差異調(diào)整。(3)應(yīng)同時給予制酸劑和胃黏膜保護劑；監(jiān)測及控制血糖在8~10mmol/L;預(yù)防二重感染。6.9.3胸腺肽和丙種球蛋白根據(jù)病情應(yīng)用胸腺肽1.6mg,1次/d或隔日1次，療程7~10d，或丙種球蛋白10g/d，療程7~10d。6.10禁止早期行手術(shù)及其他不必要的有創(chuàng)操作由于熱射病患者早期常合并有凝血功能紊亂，易發(fā)生DIC，行手術(shù)及其他有創(chuàng)操作往往會加重出血，甚至危及生命。因此除非一些必要操作，如血液凈化置管、中心靜脈置管等，應(yīng)盡可能減少手術(shù)操作（如氣管切開、筋膜腔切開減壓術(shù)等）。7預(yù)后影響預(yù)后的因素包括：①高熱持續(xù)時間；②降溫速度；③機體損傷程度：包括嚴重凝血功能紊亂、急性腎衰竭、代謝性酸中毒、CK升高＞10000U/L、肝酶升高＞3000U/L。兼具上述2個或2個以上因素者病死率明顯增加。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)昏迷及昏迷持續(xù)時間。盡管給予快速降溫治療，仍有個別熱射病痊愈患者留有永久性的神經(jīng)精神后遺癥。8預(yù)防8.1熱習(xí)服的實施熱習(xí)服訓(xùn)練是一項行之有效的防暑措施，這個過程需要10~14d。寒區(qū)、溫區(qū)部隊進駐熱區(qū)，或熱區(qū)部隊每年夏初進行高強度訓(xùn)練之前，應(yīng)組織部隊進行熱習(xí)服訓(xùn)練。8.1.1適應(yīng)溫度訓(xùn)練時的環(huán)境溫度應(yīng)由低到高，訓(xùn)練初期應(yīng)避開極端高溫天氣，初始溫度以氣溫301為宜，逐漸過渡到每天較熱時間內(nèi)進行訓(xùn)練，以氣溫在31~37°C為宜。8.1.2適應(yīng)強度在生理耐受限度以內(nèi)，只有足夠的訓(xùn)練強度，才能獲得高水平的熱習(xí)服，達到完成高強度訓(xùn)練的能力。但在實施過程中，運動量應(yīng)由小到大，訓(xùn)練強度逐步增加?？刹捎眯熊姟⒇撝匦熊?、球類或其他能提高心血管系統(tǒng)耐力的訓(xùn)練或運動交替進行；以熱氣候條件下越野和長跑訓(xùn)練效果較好，越野與行軍聯(lián)合訓(xùn)練效果更好。8.1.3適宜的訓(xùn)練周期熱習(xí)服訓(xùn)練初期每次訓(xùn)練時間最好為1.5~2.0h（不少于50min）。監(jiān)測訓(xùn)練強度生理極限的方法當(dāng)訓(xùn)練停止時每個參訓(xùn)者自測脈搏軍醫(yī)發(fā)口令計時半分鐘，了解生理耐受程度。每次訓(xùn)練1~2次，訓(xùn)練周期1~2周，總訓(xùn)練次數(shù)不少于6~12次，否則不能達到良好的熱習(xí)服。8.1.4反復(fù)鞏固提高在獲得熱習(xí)服后，應(yīng)繼續(xù)訓(xùn)練，每周仍需有不少于2~3次的鞏固性訓(xùn)練，才能不斷鞏固和提高熱習(xí)服水平。如中斷訓(xùn)練或離開熱環(huán)境，會產(chǎn)生脫習(xí)服。8.1.5終止訓(xùn)練當(dāng)參訓(xùn)人員在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)面色蒼白、步態(tài)呈醉酒狀；監(jiān)測訓(xùn)練強度超過人體耐受上限（心率＞170次/min，體溫超過39C）時應(yīng)停止訓(xùn)練，待恢復(fù)正常后再參加訓(xùn)練。8.1.6脫習(xí)服脫習(xí)服的速度因習(xí)服程度和個體健康狀況而異。其中心血管比體溫的習(xí)服能力消退更明顯更迅速。停止熱習(xí)服訓(xùn)練后1~2周即可出現(xiàn)脫習(xí)服。脫習(xí)服后，重新訓(xùn)練獲得熱習(xí)服的時間可縮短。8.2完善相關(guān)保障措施脫水缺鹽、過度訓(xùn)練