醫(yī)學(xué)專題-Part7-糖尿病并發(fā)癥(三)

糖尿病的慢性(mànxìng)并發(fā)癥Part7糖尿病腎病(shènbìnɡ)變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足第一頁，共四十六頁。1編輯課件糖尿病各種(ɡèzhǒnɡ)并發(fā)癥的危害第二頁，共四十六頁。2編輯課件一、糖尿病腎病(shènbìnɡ)變是導(dǎo)致腎功能衰竭的常見原因微量白蛋白尿是心血管疾病和腎功能衰竭的危險因素糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩(yánhuǎn)糖尿病腎病的發(fā)展第三頁，共四十六頁。3編輯課件腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/天）Ⅲ期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，UAE20-200μg/min或30-300mg/24小時Ⅳ期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿Ⅴ期腎衰竭期糖尿病腎病(shènbìnɡ)的診斷第四頁，共四十六頁。4編輯課件鑒別困難(kùnnɑn)時可以通過腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型第五頁，共四十六頁。5編輯課件糖尿病腎病(shènbìnɡ)的篩查確診糖尿病后每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值），如結(jié)果異常應(yīng)3個月內(nèi)復(fù)查血清肌酐濃度，并計算GFR第六頁，共四十六頁。6編輯課件糖尿病腎病(shènbìnɡ)的治療第七頁，共四十六頁。7編輯課件糖尿病腎病(shènbìnɡ)的治療第八頁，共四十六頁。8編輯課件二、視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)和失明病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變

無異常非增殖期（NPDR）輕度非增殖期僅有微動脈瘤中度非增殖期微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床(línchuánɡ)分級標(biāo)準(zhǔn)第九頁，共四十六頁。9編輯課件正常(zhèngcháng)視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)第十頁，共四十六頁。10編輯課件輕度(qīnɡdù)非增殖期第十一頁，共四十六頁。11編輯課件中度(zhōnɡdù)非增殖期第十二頁，共四十六頁。12編輯課件重度非增殖(zēngzhí)期第十三頁，共四十六頁。13編輯課件增殖(zēngzhí)期第十四頁，共四十六頁。14編輯課件糖尿病性黃斑(huángbān)水腫分級病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心第十五頁，共四十六頁。15編輯課件糖尿病眼底(yǎndǐ)病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時間隨診時間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個月NPDR中度：每3-12個月NPDR重度：每1-3個月糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時間(shíjiān)建議第十六頁，共四十六頁。16編輯課件隨訪(suífǎnɡ)主要觀察指標(biāo)第十七頁，共四十六頁。17編輯課件三.糖尿病神經(jīng)病變第十八頁，共四十六頁。18編輯課件診斷(zhěnduàn)糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變糖尿病病史診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)(biǎoxiàn)相符以下4項檢查中如果任1項異常踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)針刺痛覺異常振動覺異常壓力覺異常排除其他病因引起的神經(jīng)病變第十九頁，共四十六頁。19編輯課件糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

臨床(línchuánɡ)實用篩查和診斷流程第二十頁，共四十六頁。20編輯課件糖尿病自主神經(jīng)病變(bìngbiàn)：尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十一頁，共四十六頁。21編輯課件糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防(yùfáng)一般治療：控制血糖、血壓，糾正血脂異常定期進(jìn)行(jìnxíng)篩查及病情評價在診斷糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3～6個月進(jìn)行復(fù)查加強(qiáng)足部護(hù)理足部護(hù)理的教育第二十二頁，共四十六頁。22編輯課件糖尿病神經(jīng)病變的治療(zhìliáo)對因治療積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定神經(jīng)(shénjīng)修復(fù)：甲鈷胺等抗氧化應(yīng)激：α-硫辛酸等改善微循環(huán)：前列腺素類似物（前列腺素E1和貝前列素鈉）、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制其他：神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等第二十三頁，共四十六頁。23編輯課件糖尿病神經(jīng)病變的治療(zhìliáo)對癥治療：按順序治療疼痛癥狀甲鈷胺和α-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）新一代抗驚厥藥(普瑞巴林(bālín)和加巴噴丁等)度洛西汀三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)第二十四頁，共四十六頁。24編輯課件四、下肢(xiàzhī)血管病變主要是指下肢動脈病變，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄(xiázhǎi)或閉塞糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差下肢動脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件大多數(shù)無癥狀：僅10%～20%有間歇性跛行第二十五頁，共四十六頁。25編輯課件低診斷率50歲以上人群中對下肢動脈病變的知曉率只有16.6%～33.9%低治療率（使用率）抗血小板藥物（59.3%）、他汀類藥物（20.3%）、硝酸鹽類（24.1%）、ACEI或ARB類藥物（41.3%）高致殘率和死亡率導(dǎo)致(dǎozhì)下肢缺血性潰瘍和截肢確診1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.14%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險相當(dāng)?shù)诙?，共四十六頁?6編輯課件周圍動脈疾病(jíbìng)篩查路徑ABI：anklebrachialindex,踝肱指數(shù)；TBI：toebrachialindex，趾肱指數(shù)；PAD：peripheralarterialdisease，周圍(zhōuwéi)動脈疾病第二十七頁，共四十六頁。27編輯課件診斷(zhěnduàn)第二十八頁，共四十六頁。28編輯課件PAD的診斷(zhěnduàn)第二十九頁，共四十六頁。29編輯課件PAD的分級(fēnjí)Fontaine分期Rutherford分類分期臨床評估分級分類臨床評估I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失第三十頁，共四十六頁。30編輯課件PAD的治療(zhìliáo)第三十一頁，共四十六頁。31編輯課件治療(zhìliáo)方法第三十二頁，共四十六頁。32編輯課件五.糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一糖尿病患者(huànzhě)下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者(huànzhě)的40倍大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率第三十三頁，共四十六頁。33編輯課件發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺減退(jiǎntuì)的末梢神經(jīng)病變血管病變：缺血加重足病變感染：大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染第三十四頁，共四十六頁。34編輯課件糖尿病足的危險(wēixiǎn)因素病史以往有過足潰瘍或截肢獨居的社會狀態(tài)經(jīng)濟(jì)條件差不能享受醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)赤足行走視力差彎腰困難老年合并腎病變第三十五頁，共四十六頁。35編輯課件糖尿病足的危險(wēixiǎn)因素神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛血管狀態(tài)間歇性跛行靜息痛足背動脈搏動明顯減弱或消失與體位(tǐwèi)有關(guān)的皮膚呈暗紅色第三十六頁，共四十六頁。36編輯課件糖尿病足的危險(wēixiǎn)因素皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫溫度明顯降低水腫趾甲異常(yìcháng)胼胝潰瘍皮膚干燥足趾間皮膚糜爛骨/關(guān)節(jié)畸形鷹爪趾榔頭趾骨性突起關(guān)節(jié)活動障礙不合適的鞋襪第三十七頁，共四十六頁。37編輯課件檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射下肢動脈病變檢查觸診足背動脈和脛后動脈的搏動多普勒超聲檢查ABI必要時可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查糖尿病足的篩查第三十八頁，共四十六頁。38編輯課件10g尼龍絲檢查(jiǎnchá)不要讓病人看見檢查過程每支腳上檢查三個部位大腳趾趾腹，足底第一、第三跖骨處避開有潰瘍、胼胝、傷疤(shāngbā)和壞死組織的部位當(dāng)用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感分別記錄雙腳各測試點的結(jié)果第三十九頁，共四十六頁。39編輯課件10g尼龍絲檢查(jiǎnchá)將尼龍絲垂直于測試點的皮膚表面(biǎomiàn)用力使尼龍絲彎曲整個過程應(yīng)大約持續(xù)2秒種第四十頁，共四十六頁。40編輯課件128Hz音叉(yīnchā)檢查震動覺患者不能看到檢查者在哪個部位應(yīng)用音叉音叉置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力重復(fù)兩次，但是至少一次為模擬，此時不振動音叉如果患者正確回答三次中的兩次為陽性，均回答錯誤為陰性(有發(fā)生潰瘍的風(fēng)險)如果患者在大拇趾處不能感覺(gǎnjué)振動，可以在近端重復(fù)檢查(踝、脛骨粗隆)第四十一頁，共四十六頁。41編輯課件定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險因素識別出這些危險因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病足的預(yù)防(yùfáng)糖尿病足治療困難，但預(yù)防十分(shífēn)有效第四十二頁，共四十六頁。42編輯課件糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布擦干洗腳時的水溫要合適，低于37℃不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來處理胼胝或趾甲穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常不穿過緊的或毛邊的襪子或鞋足部皮膚干燥可以使用油膏類護(hù)膚品每天換襪子不穿高過膝蓋的襪子水平地剪趾甲由專業(yè)人員修除胼胝或過度角化的組織一旦有問題，及時找到?？漆t(yī)師或護(hù)士診治第四十三頁，共四十六頁。43編輯課件糖尿病足潰瘍(kuìyáng)的治療第四十四頁，共四十六頁。44編輯課件糖尿病足潰瘍(ku