呼吸系統(tǒng)疾病合理用藥

呼吸系統(tǒng)疾病合理用藥第一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容急性上呼吸道感染支氣管哮喘社區(qū)獲得性肺炎慢性阻塞性肺疾病2第二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性上呼吸道感染3第三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五概況約90%由呼吸道病毒感染引起僅10%由細(xì)菌、支原體或衣原體感染引起發(fā)病率高，成人每年可發(fā)病1～3次，兒童發(fā)病2～7次，具有一定傳染性。起病急，有自限性，大多在一周內(nèi)好轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)多樣，輕者表現(xiàn)為上呼吸道不適，重者可致死，但病死率低。4第四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷要點(diǎn)季節(jié)變換、受涼、接觸等咽痛、鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽、咳痰，發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛等外周血白細(xì)胞大多在正常范圍，X光胸片正常。流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與影像檢查某些疾病早期表現(xiàn)為急性上呼吸道癥狀，臨床需要加以關(guān)注及甄別。5第五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物治療原則不主張常規(guī)使用抗菌藥物?。?！適當(dāng)休息多飲水不用藥物對(duì)癥治療，如解熱鎮(zhèn)痛乙酰氨基酚或阿司匹林抗病毒治療金剛烷胺蓮花清瘟只有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，才需加用抗菌藥物ABCD6第六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為的急性上呼吸道感染經(jīng)正規(guī)治療后難以痊愈，一定要考慮是否存在其他問(wèn)題，如是急性上呼吸道感染嗎？排除了以急性上呼吸道感染為臨床表現(xiàn)的其他疾病嗎？是否需要拍片？……切忌執(zhí)著地按照“感冒”治療！溫馨提示7第七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五支氣管哮喘8第八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五定義是由多種細(xì)胞包括嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等，以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)。廣泛多變的可逆性氣流受限，氣道重塑。反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶等。可自行緩解或經(jīng)治療緩解。9第九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五哮喘病人正常人哮喘本質(zhì)：氣道慢性炎癥10第十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五全球哮喘控制現(xiàn)狀全球哮喘患者至少有3億人中國(guó)哮喘患者約3000萬(wàn)人西歐哮喘患者達(dá)到GINA定義的哮喘控制比例僅為5.3%（1999-2004）拉丁美洲2.4%（1999-2004）亞太地區(qū)2.5%（2006）美國(guó)45%（2005）加拿大47%（2004）11第十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五中國(guó)哮喘患者的控制率為28.7%（一線城市三甲醫(yī)院呼吸?？崎T診）全國(guó)哮喘控制現(xiàn)狀及認(rèn)知水平的調(diào)查.中國(guó)哮喘聯(lián)盟20082008全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查控制的定義：按GOAL研究中的完全控制和良好控制標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查中國(guó)哮喘聯(lián)盟.2008.12第十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣流受限環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素個(gè)體過(guò)敏體質(zhì)、遺傳因素哮喘發(fā)病機(jī)制13第十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性炎癥時(shí)間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程14第十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)雙肺可聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1）≥12%以上且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘15第十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五哮喘的分期是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。是指在相?dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。臨床緩解：臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能)16第十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

分級(jí)肺功能臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次輕度持續(xù)（第2級(jí)）FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次中度持續(xù)（第3級(jí)）FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次重度持續(xù)（第4級(jí)）FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀病情嚴(yán)重程度的分級(jí)17第十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五支氣管哮喘治療控制藥物緩解藥物沙丁胺醇溶液或氣霧劑

白三烯調(diào)節(jié)劑

色甘酸鈉緩釋茶堿吸入激素長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑治療目標(biāo)：達(dá)到哮喘的良好控制需要每天使用并長(zhǎng)期維持急救藥，有癥狀時(shí)按需使用全身激素氨茶堿丙酸倍氯米松氣霧劑18第十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五19第十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五鑒別診斷左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難慢性阻塞性肺疾病上氣道阻塞變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)復(fù)發(fā)性多軟骨炎喘，不代表一定是哮喘！！不喘，不代表沒(méi)有哮喘！！20第二十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五社區(qū)獲得性肺炎21第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五22第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五定義社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患感染的肺實(shí)質(zhì)（包括肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后在潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，又稱院外獲得性肺炎。23第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷標(biāo)準(zhǔn)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰。2.發(fā)熱。3.實(shí)變體征或濕性羅音。4.WBC＞10000/mm3，或＜4000/mm3。5.胸透或胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)改變，并排除肺結(jié)核及肺栓塞、肺水腫等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一項(xiàng)加上第5項(xiàng)可診斷為肺炎，若符合CAP定義，則可診斷為CAP。24第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)1、細(xì)菌性肺炎的臨床特征：癥狀：發(fā)熱，呼吸道癥狀突出，咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等體查：肺部啰音、肺實(shí)變化驗(yàn)：白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高致病微生物：常見(jiàn)細(xì)菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤(rùn)影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液、膿胸、肺膿腫治療：抗生素治療多有效25第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)2、非典型病原體所致肺炎的臨床表現(xiàn)：癥狀：干咳為主，痰少，肺外表現(xiàn)常見(jiàn)（發(fā)熱、乏力、頭痛、肌痛、腹瀉等）體征：肺部啰音、肺實(shí)變較輕。化驗(yàn)：白細(xì)胞升高不明顯，以中性粒細(xì)胞升高為主。致病微生物：非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌并發(fā)癥：很少見(jiàn)膿胸、肺膿腫治療：β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效。26第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物治療原則調(diào)整用藥經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及臨床療效調(diào)整用藥根據(jù)病原體對(duì)藥物敏感性及耐藥性進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療推測(cè)病原體明確診斷推測(cè)可能的病原體27第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五經(jīng)驗(yàn)抗感染的基本原則①確定抗菌治療指征，抗菌藥物僅適用于細(xì)菌性和非典型病原體性肺炎②根據(jù)病情嚴(yán)重度評(píng)估進(jìn)行分級(jí)治療③盡早開始初始的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療④重視和提高住院CAP患者的病原學(xué)診斷水平，以改善后續(xù)治療⑤參考指南并結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡退幮再Y料優(yōu)化治療策略，以求最佳療效和最少耐藥⑥參考藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)選擇藥物28第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療48h~72h后評(píng)估可維持原有治療病情穩(wěn)定改用口服抗生素考慮以下原因1、抗菌藥使用不當(dāng)，病原體對(duì)初始治療耐藥2、特殊病原體感染3、非感染性疾病誤診為肺炎4、出現(xiàn)其他并發(fā)癥癥狀明顯改善病情無(wú)改善或惡化執(zhí)行序貫療法和降階梯療法29第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五不同人群CAP患者

初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議A、青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等青霉素類（青霉素、阿莫西林等）+大環(huán)內(nèi)酯類口服頭孢唑林靜滴+大環(huán)內(nèi)酯類口服療程1-2周30第三十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五不同人群CAP患者

初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議B、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類阿莫西林克拉維酸聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯口服左氧氟沙星（0.5）靜滴重癥肺炎：頭孢曲松或頭孢他啶+阿奇霉素靜滴31第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五不同人群CAP患者

初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議C、需人院治療但不必收住ICU的患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類靜脈注射呼吸喹諾酮類頭孢他啶、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類32第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五不同人群CAP患者

初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議D、需入住ICU的重癥患者

A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類靜脈注射β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

33第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五不同人群CAP患者

初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議D、需入住ICU的重癥患者

B組：有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素（平均住院時(shí)間、進(jìn)行氣管插管（或切開）和機(jī)械通氣及亞胺培南、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等抗生素的使用等）：A組常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類34第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列標(biāo)準(zhǔn)中1項(xiàng)或以上者可診斷重癥肺炎，若符合CAP定義，可診斷為重癥CAP。需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收入ICU治療：①意識(shí)障礙②呼吸頻率>30次/min③PaO2<60mmHg，Pa02/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療④動(dòng)脈收縮壓下降50%⑤少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療35第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五鑒別診斷

肺結(jié)核（結(jié)核中毒癥狀，輔助檢查）肺癌（消瘦、咯血痰、淋巴結(jié)腫大）急性肺膿腫（大量分層的黃臭痰）肺栓塞（胸痛、咯血、下肢血栓）36第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五CAP病原復(fù)雜，有條件醫(yī)院應(yīng)在用藥前采集合格的痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；CAP診斷后應(yīng)及時(shí)用藥，及時(shí)評(píng)價(jià)，然后根據(jù)患者情況決定下一步治療；危重癥患者需要積極搶救，包括有效的抗菌治療、救治休克、糾正低蛋白血癥等。及時(shí)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院治療。

溫馨提示37第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五慢性阻塞性肺疾病38第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五可預(yù)防、可治療的常見(jiàn)病、多發(fā)病是一種慢性非特異性炎癥氣流受限為不完全可逆，進(jìn)行性加重與吸入有害氣體、顆粒相關(guān)合并癥、急性加重次數(shù)與預(yù)后相關(guān)是慢性肺源性心臟病最常見(jiàn)的原因可導(dǎo)致呼吸衰竭定義39第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五中國(guó)COPD患病率40歲及以上人群：8.2%（約4300萬(wàn)）

男性：12.4%女性：5.1%城鎮(zhèn)：8.8%農(nóng)村：7.8%每年死亡128萬(wàn)人，平均每分鐘死亡2.5人40第四十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五中國(guó)COPD患者最常見(jiàn)的癥狀是……1周中絕大多數(shù)時(shí)間存在癥狀的患者比例（%）24%24%15%8%何權(quán)瀛等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2009;8(2):117-121.4141第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五中國(guó)COPD患者感到最痛苦的是……運(yùn)動(dòng)受限呼吸短促疾病不斷進(jìn)展治療費(fèi)用生活質(zhì)量不斷下降其他何權(quán)瀛等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2009;8(2):117-12