周圍神經(jīng)損傷評定和康復

周圍神經(jīng)損傷評定和康復第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、周圍神經(jīng)解剖要點周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括脊神經(jīng)和腦神經(jīng)（除外視神經(jīng)和嗅神經(jīng)）感覺傳入神經(jīng)根運動傳出神經(jīng)根第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五神經(jīng)結構胞體軸突髓鞘第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五中樞周圍效應器前根：運動性肌肉后根：感覺性感覺神經(jīng)末梢神經(jīng)干：混合性第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五特發(fā)性：自身免疫性疾?。篈IDP、CIPD營養(yǎng)及代謝性：酒精性、糖尿病、維生素缺乏藥物及中毒：有機磷、順鉑、重金屬傳染性：麻風、艾滋病血管炎性：類風濕、SLE、硬皮病腫瘤性：淋巴瘤、副腫瘤綜合征、副蛋白血癥（POEMS綜合征）遺傳性：如CMT嵌壓性：如CTS、椎間盤突出外傷性：二、周圍神經(jīng)病的原因第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五周圍神經(jīng)損傷的評定與康復assessmentandrehabilitation

ofperipheralnerveinjury第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、周圍神經(jīng)損傷的定義是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。損傷后的典型表現(xiàn)：運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。常見的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、神經(jīng)損傷的原因（一）開放性損傷1．切割傷2．撕裂傷3．火器傷（二）閉合性損傷

1．擠壓傷

2．牽拉損傷

3．神經(jīng)摩擦傷（三）醫(yī)源性損傷（四）產(chǎn)傷（五）電燒傷及放射燒傷（六）缺血性神經(jīng)損傷第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五三、周圍神經(jīng)損傷的分類（3級）

Nerveinjuriestypes神經(jīng)失用(Neuropraxia)軸突斷傷(Axonotmesis)神經(jīng)斷傷(Neurotmesis)Seddon1943第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五周圍神經(jīng)損傷對神經(jīng)和肌肉的影響

神經(jīng)失用：神經(jīng)傳導功能障礙為暫時性的生理性阻斷，神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變，遠段神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性變，神經(jīng)傳導功能一般于數(shù)日至數(shù)周內自行恢復。神經(jīng)失用最易影響運動纖維，然后是感覺纖維和交感纖維。當感覺纖維發(fā)生神經(jīng)失用易受累的纖維依次為本體感覺大于觸覺纖維，再大于痛覺纖維。交感神經(jīng)纖維最少發(fā)生傳導阻滯。第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五軸突斷裂（axonotmesis）軸突在鞘內發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，經(jīng)過一段時間后神經(jīng)可自行恢復。第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五神經(jīng)斷裂（neurotmesis）神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或為瘢痕組織分隔，需通過手術縫接神經(jīng)，縫接后神經(jīng)可恢復功能或恢復不完全。第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五四、周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)（一）感覺障礙

由于傳入纖維受損，痛覺、溫度覺、壓覺及本體覺減退或消失。出現(xiàn)功能倒錯時，可發(fā)生疼痛及感覺異常。（二）運動障礙

出現(xiàn)該神經(jīng)支配某些肌肉或肌群癱瘓和輕癱，肌張力低下，肌肉萎縮。（三）植物神經(jīng)功能障礙

表現(xiàn)無汗、少汗或多汗，皮膚溫度降低或增高，色澤蒼白或紫紺，指甲粗糙脆裂等。（四）反射改變

深、淺反射減弱或消失，早期刺激性病變時，偶有深反射亢進。第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五五、康復評定運動功能的評定步態(tài)和姿勢有無異常肌肉有無腫脹或萎縮、肢體有無畸形肢體周徑肌力：徒手、器械關節(jié)活動范圍第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五感覺功能評定包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺等。

第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五腱反射

反射：腱反射減退或消失。

神經(jīng)干扣擊試驗（Tinel征）：神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復后，在相應平面輕叩神經(jīng)，其分布區(qū)會出現(xiàn)放射痛和過電感，這是神經(jīng)軸突再生較髓鞘快，神經(jīng)軸突外露，被叩擊時出現(xiàn)的過敏現(xiàn)象。

第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五營養(yǎng)改變：皮溫低、無汗、光滑、萎縮、指甲起嵴，呈爪狀彎曲。第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五電生理評定(一)強度一時間曲線檢查通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(二)肌電圖檢查神經(jīng)傳導速度測定（NCV）

脫髓鞘病變傳導速度減慢，而軸突病變?yōu)椴ǚ档汀?/p>

第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五針極肌電圖

通過針極肌電圖檢查，了解癱瘓肌中自發(fā)、失神經(jīng)電位的數(shù)量與種類，了解有無插入電位延長，隨意運動時有無動作電位、電位數(shù)量，從而可得出神經(jīng)失用癥或軸突斷離或神經(jīng)斷離的判斷，通過纖顫電位、正鋒波數(shù)量減少，出現(xiàn)多相新生電位可判斷神經(jīng)再生。第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五傷后7-10天內不能區(qū)分神經(jīng)失用或更嚴重的神經(jīng)損傷。急性的去神經(jīng)變化（纖顫波、正銳波）提示有軸突斷傷，傷后14到21天內開始出現(xiàn)。第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五表面肌電圖第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五ADL能力評定周圍神經(jīng)損傷后，會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難。ADL評定對了解病人的能力，制訂康復計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五六、臨床處理原則1、臨床治療原則是盡早恢復傷斷神經(jīng)的連續(xù)性。2、大部分閉合性神經(jīng)損傷屬神經(jīng)失用癥或神經(jīng)軸索斷裂，多能自愈。有些閉合性損傷，需要隨診觀察，一般觀察在3～4個月內，就應做是否需要手術探查的決定，否則會貽誤手術時機，妨礙神經(jīng)恢復。3、整齊的切割傷，傷口比較清潔神經(jīng)斷裂整齊，應早期修復。4、火器傷、碾壓傷、撕脫傷、神經(jīng)受傷范圍難以估計，不易做早期修復手術。第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五手術治療原則上越早修復越好手術方法有：神經(jīng)松解術神經(jīng)吻合術神經(jīng)移位術神經(jīng)移植術肌肉轉移術第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Epineurial

neurorrhaphy神經(jīng)外膜縫合術第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Perineurial(fascicular)neurorrhaphy神經(jīng)束膜縫合術第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Detailsofepiperineurialneurorrhaphy第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五康復治療預防與治療并發(fā)癥1、浮腫病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多?？刹捎锰Ц呋贾?、彈力繃帶壓迫、作輕柔的向心性按摩與受累肢體的被動活動、冰敷、及短波、超短波、微波等方法來改善局部血液循環(huán)，促進積液的吸收。2．軟組織攣縮和骨關節(jié)畸形由于浮腫、疼痛、肢位、受累肌與拮抗肌之間失去平衡等因素，常易出現(xiàn)肌肉萎縮、肌肉攣縮、關節(jié)變形，預防極為重要。早期應做受累肢體各關節(jié)的被動活動，每天至少一次．以保持受累各關節(jié)的正常關節(jié)活動度。對垂腕、垂足應使用夾板將肋關節(jié)固定于功能位、踩關節(jié)背屈90度位。3．繼發(fā)性外傷由于受果肢體的感覺缺失、易繼發(fā)外傷，應注意對受累部位的保護。若出現(xiàn)外傷，應選擇適當?shù)睦懑熞蜃舆M行理療，以促進傷口愈合。第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五急性期（1）固定期損傷后，或手術后的固定是為了：①減少神經(jīng)縫接部位的張力；②防止神經(jīng)撕脫；③減少炎性反應神經(jīng)縫接術后，一般固定3~4周。此間①應維持良好的體位，使縫接神經(jīng)部位無張力，有利于神經(jīng)恢復；②預防石膏或夾板過緊而壓迫皮膚，造成壓瘡。③正常關節(jié)的主動運動練習，保證正常關節(jié)的靈活第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五（2）去除外固定后康復要點是恢復因固定而喪失的關節(jié)活動度；增強功能，病人感覺再教育。①增加關節(jié)活動度②夾板第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五恢復期當臨床出現(xiàn)神經(jīng)再生的體征時，此期康復的重點在于促進神經(jīng)再生、保持肌肉質量、增強肌力和促進感覺功能恢復。第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五保持肌肉質量

1．周圍神經(jīng)病損后，肌肉完全癱瘓，可采用電針、電刺激療法、按牽等以保持肌肉質量迎接神經(jīng)再支配。

2．當肌肉有極微弱收縮時，可采用肌電生物反饋療法以幫助恢復肌力。第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促進神經(jīng)再生藥物：神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進神經(jīng)再生作用理療：溫熱療法、激光療法、水療法第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五促進感覺功能的恢復局部麻木感、灼痛：非手術療法和手術治療。感覺過敏：采用脫敏療法。感覺喪失：在促進神經(jīng)再生的治療基礎上，采用感覺重建方法治療。

第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五慢性期

慢性期系指神經(jīng)恢復已到極限，但是仍有明顯的功能障礙。此期康復治療的重點是功能代償。為了改善病人自我照顧、工作、及休閑的獨立性，可采用適應性技術（Adaptivetechniques），及輔助裝置。例如：用鈕扣勾來系扣子等。第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五周圍神經(jīng)損傷各論第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五一、正中神經(jīng)損傷

(一)概述

正中神經(jīng)由臂叢內外束的內外側頭所組成。肱骨髁上骨折、肘關節(jié)脫位可一引起正中神經(jīng)擠壓損傷，在前臂下部和腕部，正中神經(jīng)比較淺表，易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經(jīng)。

第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(二)臨床特點肘關節(jié)水平損傷時，臨床上表現(xiàn)為拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及環(huán)指橈側半感覺消失。若在腕部受傷，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和對掌功能障礙。第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五正中神經(jīng)損傷將使手的精細功能受到嚴重影響，喪失技巧性活動的能力，如系鞋帶、寫字等。第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(三)康復治療

對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質地的物體，先在直視下，然后在閉眼時練習，使病人逐漸能辨認不同的物體。對感覺過敏，需采用脫敏治療。治療性作業(yè)活動:精細抓握訓練，粗大功能訓練等。第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五二、橈神經(jīng)損傷

(一)概述

在上肢周圍神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷。其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng)。第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(二)臨床特點

感覺障礙手背橈側皮膚感覺缺失或感覺減退。但運動障礙很嚴重。出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙。

第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(三)康復治療

康復的重點為恢復運動功能。應用支具使腕背伸30°、指關節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關節(jié)強直和肌腱攣縮。治療性作業(yè)活動:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飛標游戲、桌子足球或籃球游戲等。第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五三、尺神經(jīng)損傷

(一)概述尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處骨質增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，也是常見的損傷原因。第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(二)臨床特點

尺側腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小魚際肌、骨間肌、第三、四蚓狀肌功能喪失，呈爪形手。小指及環(huán)指尺側半感覺消失。第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(三)康復治療使用關節(jié)折曲板，使掌指關節(jié)屈曲到45°，防止第四、五指掌指關節(jié)過伸畸形。訓練手指分開、并攏和伸展運動。作業(yè)治療，訓練手的精細動作。第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五進行感覺重建訓練或感覺過敏的脫敏治療。作業(yè)治療：包括圓柱狀抓握、拇指側捏和對掌、IP關節(jié)伸展、手指內收、外展等動作要素。第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五四、臂叢神經(jīng)損傷(一)概述臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。這些分支對臂叢損傷的定位診斷有重要意義。

第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(二)臨床特點

臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個上肢下垂，上臂內收，不能外展外旋，前臂內收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側有一狹長的感覺障礙區(qū)。

第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側及前臂內側有感覺缺失，有時出現(xiàn)霍納氏綜合征。根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五診斷步驟：

1.首先確定有無臂叢損傷。

2.進一步區(qū)分根、干、束、支的損傷。

3.對根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因為節(jié)前損傷表明預后不良，無自發(fā)恢復的可能。

4.確定損傷的范圍和程度。

5.功能狀況評定。第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(三)康復治療

1．減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生。

2．止痛治療。

3．感覺重建。

4．增強肌力。第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五5．防治軟組織攣縮和關節(jié)僵硬。6．心理治療。7．作業(yè)治療和職業(yè)治療。8．手術治療若保守治療3個月而無效，可考慮手術治療，常見的手術有臂叢探查術、神經(jīng)移位術。

第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五五、腋神經(jīng)損傷(一)概述腋神經(jīng)為臂叢后束的分支。由于走行時緊貼肱骨外科頸，肩關節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(二)臨床特點

1.運動障礙肩關節(jié)外展幅度減小。

2.三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。

3.三角肌萎縮，肩部失去圓形隆起的外觀，肩峰突出，形成“方形肩”。第五十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(三)康復治療

綜合應用運動療法（被動運動、肩關節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療（神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進神經(jīng)再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復。

第五十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五六、腓總神經(jīng)損傷(一)概述在下肢神經(jīng)損傷中最多見可見于腓骨小頭或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關節(jié)后脫位等情況。第五十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(二)臨床特點

脛骨前肌、趾長伸肌、趾短伸肌、腓骨長肌和腓骨短肌癱瘓，出現(xiàn)足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并轉向內側而成為馬蹄內翻足，足趾亦下垂，行走時呈“跨閾步態(tài)”。小腿前外側及足背面感覺障礙，疼痛不多見。運動障礙比感覺障礙大。第五十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五(三)康復治療可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90°位。物理治療：促進神經(jīng)再生。運動治療、神經(jīng)肌肉電刺激：增強足和足趾背伸肌力。對不能恢復者，可行肌腱移植術和功能性電刺