咳嗽咳痰咯血呼吸困難胸痛

咳嗽咳痰咯血呼吸困難胸痛第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五咳嗽

概念

咳嗽(cough)是人體保護(hù)性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。但頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。

第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五咳嗽的發(fā)病機(jī)理

呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜→通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維→→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出。延髓咳嗽中樞第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五咳嗽病因1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體，腫瘤，出血等→刺激鼻咽喉、氣管、支氣管粘膜、肺→咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜炎癥、腫瘤、外傷、氣胸→咳嗽3.心臟疾病：心功能不全→肺淤血、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽4.中樞性因素：沖動從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽5.其他：胃食管返流，藥物（ACEI）引起咳嗽第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五咳痰概念咳痰(expectoration)：借助咳嗽動作將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象。第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義

1.咳嗽的性質(zhì)

2.咳嗽的時間與節(jié)律

3.咳嗽的音色

4.痰液的性質(zhì)和痰量第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義

咳嗽的性質(zhì)：

（1)干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎、支氣管結(jié)核、肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺膿腫、支擴(kuò)等。第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義咳嗽的時間與節(jié)律：（1）發(fā)作性咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥、百日咳、腫瘤、結(jié)核、咳嗽變異性哮喘等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴(kuò)、結(jié)核、肺膿腫等（3）夜間咳嗽（與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)）：慢性心衰、肺結(jié)核等（4）清晨或體位改變時咳嗽等：慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫等第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義

咳嗽的音色：（1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y、喉結(jié)核或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義痰液的性質(zhì)和痰量：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性鐵銹色痰----肺炎球菌黃/翠綠色痰----銅綠假單孢菌膿痰有惡臭----厭氧菌灰綠/紅磚色痰----克雷伯桿菌大量泡沫痰--彌漫性肺泡癌粉紅色泡沫痰—急性左心衰痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出----白色念株菌感染大量膿痰----支擴(kuò)、肺膿腫、肺囊腫并感染、支氣管胸膜瘺等第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性等）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤、肺膿腫等）咳嗽伴咯血（結(jié)核、支擴(kuò)、腫瘤、二尖瓣狹窄等）咳嗽伴呼吸困難（阻塞、痙攣、心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）咳嗽咳痰伴杵狀指（支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌等）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、腫瘤、心性哮喘等）第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五問診思路發(fā)病年齡、起病情況（急緩）、可能誘因、與季節(jié)的關(guān)系、體位的關(guān)系等。咳嗽的性質(zhì)、程度、音色、時間等咳痰的顏色、性狀、量、氣味等伴隨癥狀第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五咯血

Hemoptysis第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五概念咯血（Hemoptysis）喉部以下各級支氣管和肺實(shí)質(zhì)的出血，經(jīng)口腔咳出?？┭呛粑到y(tǒng)常見癥狀，可以是痰中帶血、或大咯血，任何引起支氣管肺部損傷的疾病均可導(dǎo)致咯血。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五病因與機(jī)制1.呼吸系統(tǒng)疾病常見：結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、肺真菌病等少見：支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥、肺梗塞、肺吸蟲機(jī)制：炎癥、腫瘤或結(jié)石損傷支氣管黏膜、肺泡和毛細(xì)血管或自身免疫破壞肺泡毛細(xì)血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。2.心血管疾病常見為二尖瓣狹窄，還有原發(fā)性肺動脈高壓、房缺等機(jī)制：肺淤血，肺動脈高壓等原因?qū)е路闻荼诨蛑夤苊?xì)血管內(nèi)膜破裂。3.其他血液?。ㄑ“鍦p少），急性傳染病（鉤端螺旋體?。L(fēng)濕疾?。℅oodpasture’ssyndrome）等第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)及意義年齡：青壯年----肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病中老年吸煙------肺癌咯血量：小量<100ml/24h

中量100~500ml/24h

大量>500ml/24h大咯血多見于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、慢性肺膿腫肺癌的咯血多為持續(xù)或間斷痰中帶血。支氣管炎，肺炎咳嗽劇烈時可痰中帶血。第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五伴隨癥狀發(fā)熱（感染性等）咳嗽、咳痰(結(jié)核、支擴(kuò)、腫瘤、二尖瓣狹窄等）胸痛(感染性炎癥、腫瘤等）皮膚出血點(diǎn)(血液病)

第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因結(jié)核，支擴(kuò)、肺炎、潰瘍、肝硬化、急性出血肺膿腫、肺癌、心臟病性胃炎等出血征兆

喉部癢、咳嗽，胸悶上腹不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅暗紅，咖啡色混有物痰，泡沫食物殘渣，胃液PH堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，柏油樣便痰性狀血痰持續(xù)數(shù)日無痰第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五問診思路是否為咯血？表現(xiàn)：患者的年齡，病程，血量，顏色及性狀伴隨情況何系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的咯血？（呼吸，循環(huán)，血液等系統(tǒng)的其他癥狀）第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五呼吸困難

(Dyspnea）第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五概念

呼吸困難(dyspnea)是指患者有感到“空氣不足”、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動用力，嚴(yán)重時有鼻翼煽動、張口聳肩、發(fā)紺、端坐呼吸，呼吸輔助肌參與活動，并伴有呼吸頻率、節(jié)律、深度的異常。

第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五病因分類及機(jī)制1.呼吸系統(tǒng)疾病2.心臟疾病3.中毒4.血液系統(tǒng)疾病5.神經(jīng)－精神性疾病第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五病因分類及機(jī)制1.呼吸系統(tǒng)疾病：①肺疾?。貉装Y、淤血、水腫、廣泛纖維化等②氣道阻塞：炎性滲出、水腫、腫瘤、異物等致氣道狹窄或梗阻；支哮③胸廓活動障礙：畸形、氣胸、大量胸腔積液等④膈肌活動受限：大量腹水、高度腸脹氣、腹腔巨大腫瘤等⑤神經(jīng)或肌肉疾?。褐匕Y肌無力癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五病因分類及機(jī)制

1.呼吸系統(tǒng)疾?。阂陨衔宸N病因可致：肺泡通氣量↓→PAO2、彌散與交換功能↓→PaO2↓

第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五病因分類及機(jī)制

2.心臟疾病：各種心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全（心力衰竭）、心包壓塞、原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞、輸液量過多。心肌收縮力↓、心室負(fù)荷↑→心功減退→心搏量↓→舒張末期壓↑→肺瘀血→肺間質(zhì)水腫與肺泡性肺水腫→肺彌散、氣體交換差→缺氧。

第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五病因分類及機(jī)制

3.中毒：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙

藥物化學(xué)物質(zhì)嗎啡、鎮(zhèn)靜藥→抑制呼吸中樞一氧化碳→碳氧血紅蛋白亞硝酸鹽、苯胺→高鐵血紅蛋白氰化物→抑制細(xì)胞色素氧化酶刺激性氣體、有機(jī)磷嚴(yán)重過敏反應(yīng)毛細(xì)血管漏出↑、氣道分泌↑→非心源性肺水腫Hb氧合障礙代謝性酸中毒各種急性感染刺激興奮呼吸中樞第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五病因分類及機(jī)制

4.血液系統(tǒng)疾病：如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等血氧含量↓↓氧供↓↓

呼吸中樞興奮性↑重者伴心臟病↓心功能↓/心衰

第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五病因分類及機(jī)制

5.神經(jīng)－精神性疾?。荷窠?jīng)系疾病：顱腦疾?。ǔ鲅⒛[瘤等）→顱內(nèi)高壓；精神疾?。厚★B內(nèi)疾?。X出血、顱腦外傷、顱高壓等）可因呼吸中樞供血↓或受壓刺激→呼吸慢而深和節(jié)律改變。精神因素（癔?。l率快和呼吸表淺

第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義1.吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，顯著困難，吸氣期延長。嚴(yán)重時出現(xiàn)“三凹征”（threedepressionsign），即吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷，常伴有干咳及吸氣性喉鳴。見于：喉、氣管、大支氣管有狹窄或梗阻（可以是炎癥、水腫、腫瘤、異物、外壓等引起）。

提示：大氣道受阻。

第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五2.呼氣性呼吸困難:特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣期明顯延長，常伴有哮鳴音提示：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣、狹窄（小氣道受阻）。臨床見于：支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義3.混合性呼吸困難:特點(diǎn)是吸氣和呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。病因：肺部的廣泛病變或胸腔病變壓迫所致。臨床見于：重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、肺栓塞、矽肺、肺間質(zhì)纖微化、大量胸腔積液等。第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五4.心臟疾?。ㄐ脑葱裕┖粑щy（1）左心功能不全：因肺淤血與肺組織彈性減退。其發(fā)生原理是反射性的。

I.肺泡內(nèi)張力↑，刺激肺牽拉感受器，通過迷走神經(jīng)反射性興奮呼吸中樞。

II.肺泡彈性減弱，擴(kuò)張與收縮差，導(dǎo)致肺活量減少

III.肺淤血妨礙肺毛細(xì)血管的氣體交換

Ⅳ.肺循環(huán)壓力↑，刺激呼吸中樞

呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五（2）右心功能不全：體循環(huán)淤血其機(jī)理是：

Ⅰ.右心房與上腔靜脈壓力↑，刺激壓力感受器，反射性興奮呼吸中樞

Ⅱ.血含氧量↓，乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞

Ⅲ.并發(fā)淤血性肝腫大、腹水、胸水等，使呼吸運(yùn)動受限。呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五（3）心源性呼吸困難的特點(diǎn)：①勞累時發(fā)生或加重，休息時緩解或減輕；仰臥時加重，坐位時減輕(端坐呼吸orthopnea)。②夜間陣發(fā)性呼吸困難；因睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠脈收縮；肺活量↓和下肢靜脈回流增加→肺淤血；小支氣管收縮；呼吸中樞敏感性降低。（4）急性左心衰竭（急性肺水腫、心源性肺水腫、心源性哮喘cardiacasthma、夜間陣發(fā)性呼吸困難）突發(fā)性，帶哮鳴音→高度呼吸困難，雙肺滿布哮鳴音