胸心外科常見病診療指南

胸心外科常見病診療指南—胸部損傷【診斷】1.病史：有危重病情者，應(yīng)一邊搶救，一邊了解病史。詢問受傷時(shí)間，受傷經(jīng)過，致傷緣由，傷時(shí)病人姿勢(shì)等。了解有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等主要病癥。留意有無多發(fā)損傷，如顱腦、腹部、腎、膀胱、骨骼等損傷。入院前診治經(jīng)過。2體檢：病情允許時(shí)，應(yīng)對(duì)全身進(jìn)展認(rèn)真檢查，留意多發(fā)損傷檢查。首先檢查呼吸道通暢狀況，有無呼吸道堵塞、窒息、休克，如有應(yīng)先處理。留意呼吸頻率，有無呼吸困難、紫紺及頸靜脈怒張，氣管是否移位。胸壁有無創(chuàng)口，是否與胸膜腔相通。開放性胸外傷，創(chuàng)口處常有氣體進(jìn)出的“嘶嘶”聲。創(chuàng)口有無活動(dòng)性外出血。如有先處理。有無胸壁軟化、皮下氣腫。胸壁有無擠壓痛，每根肋骨有無間接壓痛點(diǎn)、骨擦音。比較兩側(cè)胸膜腔及—側(cè)胸腔上下部位的叩診音響、呼吸音的特別轉(zhuǎn)變。3.關(guān)心檢查：〔1〕X線檢查：病情允許時(shí)先做胸部正位片，確定有無肋骨骨折、氣胸、血胸、縱隔氣腫、心臟有無移位，有無金屬異物。胸腔穿刺：疑有血?dú)庑貢r(shí)應(yīng)作胸腔穿刺，如抽出氣或不凝血，可確診為氣胸或血胸。超聲波檢查：可幫助胸腔積液定位。如有下胸部肋骨骨折時(shí)應(yīng)作脾、腎等臟器有無損傷。

B超檢查以除外肝、心包穿刺：疑有心包積血或心包填塞時(shí)，可行心包穿刺，既可明確診斷，又可作為搶救措施?！局委煛筷P(guān)鍵是訂正循環(huán)和呼吸功能紊亂，恢復(fù)呼吸生理功能，預(yù)防感染和并發(fā)癥。保持呼吸道通暢：去除口腔、上呼吸道內(nèi)的嘔吐物、血液、分泌物或異物。緊急時(shí)應(yīng)作氣管內(nèi)插管或氣管切開，吸盡氣管內(nèi)血液或痰液，同時(shí)吸氧。防止休克：針對(duì)休克的主要緣由〔如開放性氣胸、張力性氣胸，反常呼吸，血胸等〕 ，進(jìn)行有效處理，準(zhǔn)時(shí)輸血、補(bǔ)液。如非大出血引起的休克，輸血補(bǔ)液應(yīng)避開過量、過快，以防止發(fā)生肺水腫?；謴?fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓〔1〕察。量較多時(shí)〔＞

閉合性氣胸：氣體量很小〔40%以上〕應(yīng)準(zhǔn)時(shí)

30%以內(nèi)〕可嚴(yán)密觀在傷側(cè)其次肋間鎖骨中線處作胸腔穿刺抽氣或閉式引流?！?〕開放性氣胸：馬上封閉傷口〔敷料填塞或清創(chuàng)縫合〕，然后按閉合性氣胸處理。有血?dú)庑卣咔鍎?chuàng)縫合傷口同時(shí)行閉式引流術(shù)。〔3〕張力性氣胸：現(xiàn)場(chǎng)可緊急用尾部縛一帶孔橡皮指套的粗針頭穿刺抽氣減壓或反復(fù)胸腔穿刺抽氣。有條件時(shí)可作閉式引流。假設(shè)為支氣管、氣管斷裂引起者應(yīng)開胸探查行支氣管修補(bǔ)或吻合術(shù)?！?〕血胸：量少可觀看，應(yīng)用止血藥，抗生素預(yù)防感染。量大時(shí)可行胸腔穿刺抽血，或在傷側(cè)腋后線第7、8肋間處作閉式引流。觀看中有活動(dòng)性出血者，應(yīng)馬上開胸探查。穩(wěn)定胸壁：恢復(fù)胸廓正常運(yùn)動(dòng)。單純肋骨骨折可用胸帶緊固胸部以減輕苦痛。 或用1%普魯卡因5-10ml注射到骨折處，或行肋間神經(jīng)阻滯止痛。多根多段肋骨骨折〔浮動(dòng)胸壁〕：?jiǎn)渭兏?dòng)胸壁無血?dú)庑睾头未靷粐?yán)峻者，浮動(dòng)范圍小的用棉墊壓迫反常呼吸部位。重者在局麻下用2-3把巾鉗夾住浮動(dòng)的肋骨，通過滑車懸重3kg，牽引2-3周；如有開胸指征時(shí)，也可同時(shí)作肋骨內(nèi)固定，同時(shí)治療肺部并發(fā)癥。重癥并有呼吸障礙者，應(yīng)測(cè)定動(dòng)脈血氧及二氧化碳分壓，如氧分壓低于 8kPa〔60mmHg〕，二氧化碳分壓高于8kPa者，予以氣管內(nèi)插管，關(guān)心呼吸〔正壓呼吸〕2-3天后呼吸功能一般可恢復(fù)。假設(shè)需更長時(shí)間關(guān)心呼吸，需行氣管切開，定期監(jiān)測(cè)血氧。同時(shí)治療血?dú)庑?、肺部并發(fā)癥，預(yù)防肺部感染?？v隔氣腫：如無明顯呼吸循環(huán)障礙，可暫觀看。如有明顯呼吸循環(huán)障礙，應(yīng)在胸骨切跡上緣做一小橫切口，鈍性分別到胸骨后縱隔區(qū)，使氣體溢出，置一皮片〔或皮管〕引流。心包填塞：緊急時(shí)應(yīng)作劍突下心包穿刺抽盡血液，緩解壓迫心臟。短期觀看不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)樂觀手術(shù)止血。一般治療：應(yīng)用抗生素，防止肺部感染；應(yīng)用止血藥。慎用鎮(zhèn)痛劑，鼓舞咳嗽咳痰。如有痰咳不出，可用蒸汽吸入或超聲霧化，也可用祛痰劑；必要時(shí)用鼻導(dǎo)管吸痰或氣管切開吸痰?！驹\斷】1.病史：有無長期吸煙及慢性咳嗽史。

二支氣管肺癌患者的職業(yè)、居住地、吸煙史及肺癌家族史。有無咳嗽、咳痰、咯血和胸痛，其起始時(shí)間和演化狀況。有無杵狀指、關(guān)節(jié)苦痛、聲音嘶啞和苦痛。過去肺部病情，發(fā)病前末次攝片或胸透的時(shí)間和結(jié)果。發(fā)病后的診斷和處理狀況。2.體檢：早期體檢無特別覺察。中晚期有癌腫轉(zhuǎn)移或壓迫堵塞的體征如肺不張、胸水、上腔靜脈堵塞綜合征、綜合征、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)腫大等。有無杵狀指、骨關(guān)節(jié)粗大等體征。其他臟器有無惡性腫瘤。3.關(guān)心檢查：

HornersX線檢查：包括透視、胸部平片、斷層攝影、肺門和縱隔的狀況。

CT、MRI、PET等，了解病變部位、大小、纖維支氣管內(nèi)窺鏡：觀看腫瘤、取活檢，取刷檢物作脫落細(xì)胞學(xué)檢查。痰液和胸水的脫落細(xì)胞學(xué)檢查。鎖骨上窩〔斜角肌組〕淋巴結(jié)或脂肪活組織檢查。查明有無轉(zhuǎn)移或腫瘤的組織學(xué)類型。胸腔鏡或經(jīng)皮肺穿刺肺組織活檢。【治療】承受手術(shù)切除為主的綜合治療。手術(shù)治療：首選，最有效的治療手段。適應(yīng)癥：①支氣管肺癌或不能排解肺癌者，如無手術(shù)禁忌，均應(yīng)開胸探查，切除病肺和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。②晚期肺癌，經(jīng)化療或放療后病灶縮小，只要全身狀況允許，可做減癥手術(shù)，切除病灶。禁忌癥：①遠(yuǎn)距離或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Horners征、血性胸水、廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③全身狀況極差、惡病質(zhì)或嚴(yán)峻心肺機(jī)能不全。放射治療：承受深部X線或60下、肺功能不良、肺內(nèi)伴有大片炎癥者不宜放療。化學(xué)治療：協(xié)作手術(shù)治療或協(xié)作放射療法治療不能手術(shù)的病人。有局部化療和全身化療兩種方法。常用藥有卡鉑、紫杉醇、吉西他濱、長春堿、 5-FU、環(huán)磷酰胺等。中醫(yī)中藥治療：依據(jù)清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)和扶正固本四個(gè)原則辯證施治，單獨(dú)應(yīng)用或與其他方法綜合應(yīng)用?！驹\斷】

三食道癌病史：早期病癥有進(jìn)食時(shí)胸骨后不適感〔心窩燒灼感〕 ，食管內(nèi)異物感，吞咽特別及呃逆等。中晚期病癥主要是進(jìn)展性吞咽困難，體重減輕、脫水等。詢問病史應(yīng)特別留意居住地、飲食習(xí)慣、飲酒史，有無背痛、嗆咳、聲音嘶啞等狀況。食管梗阻嚴(yán)峻帶者，常易并發(fā)吸入性肺炎，也應(yīng)留意。體檢：早期無特別覺察。留意鎖骨上淋巴結(jié)、肝、腹腔有無轉(zhuǎn)移征象。必需做肛門指診，查明直腸有無種植。關(guān)心檢查：X線檢查：包吞鋇透視和攝片，可初步診斷，了解病變部位、長度和類型，表現(xiàn)為局部粘膜紊亂、充盈缺損或狹窄、管壁僵硬，四周軟組織受侵害。食管纖維鏡可直接觀看病變位置、范圍，并可做活組織檢查。脫落細(xì)胞檢查：利用“拉網(wǎng)”法獵取脫落細(xì)胞。淋巴結(jié)活檢：用于有轉(zhuǎn)移病例，也可確定病理類型?！捐b別診斷】主要與賁門失緩慢癥、食管瘢痕狹窄、食管靜脈曲張以及各種食管外壓性疾病鑒別。【治療】以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)治療：術(shù)前預(yù)備：③改善養(yǎng)分，訂正脫水及電解質(zhì)紊亂。1%0.5%滅滴靈，20ml3次。⑤食管梗阻嚴(yán)峻者，術(shù)前3日每晚用溫水沖洗食管。⑥進(jìn)手術(shù)室前放置胃管。手術(shù)方法：依據(jù)病變狀況和有無轉(zhuǎn)移，手術(shù)方法有根治性切除、姑息性切除和減狀手術(shù)。食管切除、食管胃吻合術(shù)：①適應(yīng)癥：病變屬o、i、n和局部川期，只要病人全身狀況許可，應(yīng)盡早行根治手術(shù)。②手術(shù)原則：切除病變及四周淋巴結(jié)，用胃、空腸或結(jié)腸等重建食管， 以胃代食管最常用且安全。③禁忌癥：晚期食管癌、高度惡病質(zhì)，病變已明顯侵入四周器官，遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移以及嚴(yán)峻心肺功能不全者。姑息性手術(shù)：手術(shù)時(shí)覺察腫瘤不能完全切除，或四周轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)已不能完全去除，可考慮切除大局部腫瘤，對(duì)殘留的可疑腫瘤組織或淋巴結(jié)進(jìn)展金屬夾標(biāo)記，手術(shù)后放射治療，到達(dá)改善生活質(zhì)量和延長生命的目的。減狀手術(shù)：癌腫已不能切除，應(yīng)依據(jù)病人的狀況考慮是否選擇進(jìn)展食管胃分流吻合，腸造瘺、腔內(nèi)置支架等手術(shù)。術(shù)后處理：①術(shù)后禁食10-14天，復(fù)查上消化道造影明確有無吻合口瘺或胃穿孔后打算是否進(jìn)食。②每日靜脈補(bǔ)充重量液體以及養(yǎng)分物。③其他術(shù)后處理與一般胸部手術(shù)后處理一樣。

胃或空放射治療：用于不能手術(shù)的病人以及術(shù)前、術(shù)后的綜合治療。常用手術(shù)治療者術(shù)后放療間隔1個(gè)月。

60X線照耀?；瘜W(xué)治療：協(xié)作手術(shù)或放射治療，也可單獨(dú)用于手術(shù)、放療均禁忌的病人。常用藥有環(huán)磷酰胺、5-FU、長春堿、平陽霉素及紫杉醇、卡鉑等。四先天性心臟畸形的外科治療診斷】病史：了解近親有無先天性心臟病史，其母親在妊娠早期患者病史。心悸、氣急、紫紺、暈厥、蹲踞等病癥發(fā)生及進(jìn)展經(jīng)過，與活動(dòng)的關(guān)系?；颊叩陌l(fā)育狀況。是否常常發(fā)生上呼吸道感染或肺炎，是否發(fā)生過心衰、心內(nèi)膜炎等疾病，經(jīng)治經(jīng)過。體格檢查：發(fā)育、養(yǎng)分狀況。有無紫紺、球結(jié)膜充血，杵狀指、趾、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑，頸靜脈充盈或怒張。測(cè)量血壓，留意脈壓差。如疑心為主動(dòng)脈縮窄，應(yīng)測(cè)定上下肢血壓。胸廓有無隆起或畸形，心尖搏動(dòng)位置，心前區(qū)有無震顫，其位置和心動(dòng)周期的關(guān)系，心濁音界是否擴(kuò)大。心臟聽診留意心率，心律，雜音部位、性質(zhì)、響度、時(shí)限以及傳導(dǎo)方向。肺部無啰音、特別血管音。關(guān)心檢查：化驗(yàn)檢查：除一般常規(guī)化驗(yàn)之外，應(yīng)測(cè)定凝血酶原時(shí)間。X線檢查：心臟四位片。常規(guī)心電圖檢查。心導(dǎo)管和心血管造影。①參見先天性心臟病章節(jié)。②主動(dòng)脈縮窄應(yīng)做主動(dòng)脈造影。【治療】適應(yīng)癥：姑息性手術(shù)：重癥法洛四聯(lián)癥病人，如一般狀況差，紫紺重，沒有根治手術(shù)條件者，可先行體-肺動(dòng)脈分流術(shù)〔Blalock手術(shù)〕。根治性手術(shù)：凡先天性心臟血管畸形，臨床有病癥，心臟已有肯定轉(zhuǎn)變者，都應(yīng)準(zhǔn)時(shí)手術(shù)治療。禁忌癥：左向右分流類先天性心臟病，臨床消滅持續(xù)性紫紺說明肺動(dòng)脈高壓已引起右向左分流。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并簡(jiǎn)單心臟畸形如完全性血管錯(cuò)位，三尖瓣閉鎖等，動(dòng)脈導(dǎo)管實(shí)際上起代償作用，在心內(nèi)畸形未矯治前，不能接扎導(dǎo)管。合并心力衰竭或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，應(yīng)待心衰或感染掌握后心內(nèi)膜炎治療無效，亦可考慮在藥物治療中進(jìn)展手術(shù)。

3-6個(gè)月后手術(shù)。如四風(fēng)濕性心瓣膜病【診斷】病癥：呼吸困難為最常見的早期病癥。咳嗽、咯血、聲嘶。晚期可消滅右心衰竭表現(xiàn)。體征：有無二尖瓣面容、頸靜脈充盈或怒張。心前區(qū)有無震顫，心濁音界是否擴(kuò)大。心臟聽診留意心率，心律，雜音部位、性質(zhì)、響度、時(shí)限以及傳導(dǎo)方向。四周血管征。4.關(guān)心檢查：X線檢查：心臟四位片。常規(guī)心電圖檢查。超聲心動(dòng)圖?！局委煛窟m應(yīng)癥：姑息性手術(shù)：重癥法洛四聯(lián)癥病人，如一般狀況差，紫紺重，沒有根治手術(shù)條件者，可先行體-肺動(dòng)脈分流術(shù)〔Blalock手術(shù)〕。根治性手術(shù)：凡先天性心臟血管畸形，臨床有病癥，心臟已有肯定轉(zhuǎn)變者，都應(yīng)準(zhǔn)時(shí)手術(shù)治療。禁忌癥：左向右分流類先天性心臟病，臨床消滅持續(xù)性紫紺說明肺動(dòng)脈高壓已引起右向左分流。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并簡(jiǎn)單心臟畸形如完全性血管錯(cuò)位，三尖瓣閉鎖等，動(dòng)脈導(dǎo)管實(shí)際上起代償作用，在心內(nèi)畸形未矯治前，不能接扎導(dǎo)管。合并心力衰竭或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，應(yīng)待心衰或感染掌握后心內(nèi)膜炎治療無效，亦可考慮在藥物治療中進(jìn)展手術(shù)。【治療】外科治療：直視二尖瓣成形術(shù)：①適應(yīng)癥：

3-6個(gè)月后手術(shù)。如a?漏斗形二尖瓣狹窄或二尖瓣狹窄合并中度以上二尖瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣病變，級(jí)以上。b.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全，臨床病癥重，左心室增大。c.器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全者。②禁忌癥：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心衰未得到掌握者。風(fēng)濕活動(dòng)未穩(wěn)定者。其他重要臟器功能損害，不能耐受手術(shù)者。瓣膜置換術(shù)〔單瓣膜或多瓣膜置換術(shù)〕：①適應(yīng)癥：n級(jí)以上，合并輕或中度關(guān)閉不全，有心房纖顫或動(dòng)脈血栓史者。瓣膜病變畸形嚴(yán)峻，疑有鈣化、贅生物者。有可能做二尖瓣置換者。②禁忌癥：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心衰未得到掌握者。重要臟器功能損害，不能耐受手術(shù)者。(3)術(shù)后處理要點(diǎn)：①

na?術(shù)后早期持續(xù)關(guān)心呼吸，肺動(dòng)脈高壓或合并慢性肺部疾患者，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長關(guān)心呼吸時(shí)間，以防缺氧。嗎啡冷靜。如關(guān)心呼吸時(shí)間過長，或不能有效排解呼吸道分泌物，應(yīng)考慮作氣管切開。依據(jù)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，準(zhǔn)時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。盡量避開高濃度氧長時(shí)間吸入。一般脫機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)是：1?病人完全糊涂，自主呼吸有力，潮氣量在穩(wěn)定。川.血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、酸堿平衡均正常。②維持循環(huán)功能：

6ml/kg以上。n?循環(huán)穩(wěn)定，血流淌力學(xué)親熱觀看脈搏、血壓、心率、心律、CVP、末梢循環(huán)等狀況。補(bǔ)足血容量。12kPa以上，常規(guī)應(yīng)用血管活性藥。心功能不全者，準(zhǔn)時(shí)應(yīng)用洋地黃類藥物。保持引流通暢，防止心包填塞。③維持血液、液體及電解質(zhì)平衡：依據(jù)術(shù)后計(jì)算的出血和輸血量，補(bǔ)充不同成分血液。補(bǔ)血應(yīng)以為依據(jù)。補(bǔ)充液體應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)量出為入的原則，一般每日補(bǔ)液量為者應(yīng)適當(dāng)限制輸液量。

Hb、CVP、BP、引流量等50ml/kg?小時(shí)，如心臟功能差維持電解質(zhì)平衡，尤其是鉀離子平衡，術(shù)后當(dāng)日每考。

4-6小時(shí)測(cè)定一次血