自治區(qū)電子病歷使用規(guī)范

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目錄TOC\o"1-6"\h\z\u一、 電子病歷系統(tǒng)使用基本要求 3二、 電子病歷書寫規(guī)范 31. 基本要求 32. 病案首頁 43. 住院病歷 54. 首次病程記錄 55. 常規(guī)病程記錄 66. 長期（臨時(shí)）醫(yī)囑單 67. 會診記錄單 68. 知情同意書 79. 出院記錄 710. 護(hù)理病歷 7三、 電子病歷打印 7四、 電子病歷提交 8五、 電子病歷模板管理 8六、 病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床 8七、 電子病歷質(zhì)控 9八、 電子病歷病案管理規(guī)范 9九、 電子病歷借閱規(guī)范 9

電子病歷系統(tǒng)使用基本要求用戶必須嚴(yán)格維護(hù)自己的登錄用戶名和密碼，密碼要至少6位，并且不得以任何形式向他人泄漏和公開。系統(tǒng)使用完畢后或者要離開電腦要及時(shí)退出系統(tǒng)，以防他人非法冒名接著使用系統(tǒng)。出現(xiàn)由于當(dāng)事人疏忽被其他人冒用產(chǎn)生的后果由當(dāng)事人承擔(dān)。針對系統(tǒng)自動生成的病歷內(nèi)容要認(rèn)真閱讀檢查，包括病人姓名、性別、年齡、婚姻、床號等，如果發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)修正。住院號不允許修改，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤要及時(shí)聯(lián)系信息網(wǎng)絡(luò)中心進(jìn)行系統(tǒng)更正。病歷書寫格式應(yīng)嚴(yán)格按照病歷模板的格式書寫，不能隨意自行修改病歷格式或刪除模板內(nèi)容。對沒有模板的病歷醫(yī)務(wù)人員可以使用“空白模板”書寫病歷，但如果是常用的病歷要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科和信息網(wǎng)絡(luò)中心制作病歷模板。書寫完畢后要進(jìn)行電子簽全名，打印紙質(zhì)病歷后再手工簽名，具有手工簽名的打印病歷才具有法律效力。醫(yī)務(wù)人員不能隨便打印或泄漏病人電子病歷內(nèi)容，打印失敗的紙張必須及時(shí)銷毀。電子病歷系統(tǒng)使用人員必須遵守信息網(wǎng)絡(luò)中心制定的計(jì)算機(jī)使用規(guī)章制度。電子病歷書寫規(guī)范基本要求電子病歷重點(diǎn)體現(xiàn)在“電子化”的書寫手段與“智能化”管理，它取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務(wù)，但它來自臨床，服務(wù)于臨床，其基本書寫要求必須符合臨床，這一點(diǎn)與紙張病歷是一致的，具體體現(xiàn)如下：電子病歷的各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定內(nèi)容認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語句簡練，重點(diǎn)突出，層次分明；電子病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病病程等可以使用外文；電子病歷里診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、排列順序，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD-10》書寫，譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式；度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位；電子病歷書寫完畢后要進(jìn)行電子簽全名，打印紙質(zhì)病歷后再手工簽名，具有手工簽名的打印病歷才具有法律效力；出現(xiàn)在電子病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級醫(yī)師有審查和修改下級醫(yī)師電子病歷的責(zé)任（實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱），修改后要注明修改日期、簽署全名；因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫電子病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、輸血、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。由于無法將醫(yī)療同意書上的患者簽名反應(yīng)到電子病歷里，采用醫(yī)務(wù)人員在電子病歷里打印出醫(yī)療同意書，患者簽字后夾入病歷本保存的方式。病案首頁病案首頁是病人住院后診斷和治療的總結(jié)，也是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的原始資料，必須按規(guī)定在電子病歷系統(tǒng)里諸項(xiàng)填寫。要求詳細(xì)、清楚、準(zhǔn)確。欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“/”或“無”。病案首頁必須在病人出院后24小時(shí)內(nèi)填寫并電子簽名。診斷名稱、醫(yī)院感染、并發(fā)癥、病理診斷可以使用ICD10字典錄入名稱，也可以錄入填寫詳細(xì)準(zhǔn)確的診斷名稱。ICD-10編碼無需填寫。手術(shù)名稱可以使用ICD手術(shù)字典錄入名稱，也可以錄入填寫詳細(xì)準(zhǔn)確的手術(shù)名稱。ICD編碼無需填寫。病人住院費(fèi)用由電子病歷系統(tǒng)自動生成，醫(yī)生修改費(fèi)用信息無效，病案首頁費(fèi)用信息會和HIS系統(tǒng)自動保持同步。住院病歷住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院病歷在電子病歷系統(tǒng)中具有非常重要的作用，是其他病歷資料引用的基礎(chǔ)，醫(yī)生必須認(rèn)真書寫住院病歷。由于住院病歷是其它病歷資料引用數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)（如主訴、現(xiàn)病史等），建議醫(yī)生先書寫住院病歷，首次病程記錄可由住院病歷自動生成。住院病歷在病人住院必須在24小時(shí)內(nèi)完成，否則系統(tǒng)會自動提交病案室。若沒有完成，醫(yī)生須向病案室提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可繼續(xù)。入院不足24小時(shí)出院的病人（包括死亡者），不要書寫住院病歷，而應(yīng)書寫24小時(shí)入出院（死亡）記錄。住院病歷不允許使用“空白模板”創(chuàng)建，住院病歷的格式要嚴(yán)格按照系統(tǒng)模板的格式書寫，不能隨意修改。住院病歷“初步診斷”在入院時(shí)填寫，“最后診斷”在病人出院時(shí)填寫。書寫完畢后醫(yī)生簽電子全名并記錄書寫日期。首次病程記錄首次病程記錄是指病人入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在病人入院后完成的第一份病情記錄，首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。首次病程記錄在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成，否則系統(tǒng)會自動提示。首次病程記錄必須使用系統(tǒng)模板創(chuàng)建，不能使用“空白模板”或“其他常規(guī)病程記錄”模板創(chuàng)建。醫(yī)生可以選擇首先書寫住院病歷，然后書寫首次病程記錄，電子病歷系統(tǒng)會根據(jù)住院病歷內(nèi)容自動生成一部分首次病程記錄的內(nèi)容。如果已經(jīng)書寫其他病程記錄，則不能刪除和再次新建首次病程記錄。為了防止病歷內(nèi)容雷同或者出現(xiàn)錯(cuò)誤，首次病程記錄不允許套用“病種病歷模板”創(chuàng)建，必須使用系統(tǒng)生成或者錄入書寫。常規(guī)病程記錄常規(guī)病程記錄包括日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病歷討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄（小結(jié)）、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。病程記錄要根據(jù)病人病情按時(shí)、按順序書寫。病程記錄必須按份填寫，不允許一份電子病歷記錄包含多份病程內(nèi)容或者整個(gè)病人的所有病程內(nèi)容。病程記錄要使用“聯(lián)合瀏覽”進(jìn)行預(yù)覽打印。長期（臨時(shí)）醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容由HIS醫(yī)生工作站或護(hù)士工作站錄入，電子病歷系統(tǒng)自動讀取生成。長期（臨時(shí)）醫(yī)囑單必須使用長期（臨時(shí)）醫(yī)囑單模板創(chuàng)建，系統(tǒng)讀取內(nèi)容后醫(yī)務(wù)人員必須簡單修改一下內(nèi)容（比如隨便增加或刪除一個(gè)字符）才能保存。醫(yī)務(wù)人員不要（不允許）修改已經(jīng)創(chuàng)建的醫(yī)囑單，電子病歷醫(yī)囑單會自動和HIS系統(tǒng)醫(yī)囑內(nèi)容保持同步。會診記錄單會診記錄單是根據(jù)病人病情需要和本院（或其他醫(yī)院）其他科室醫(yī)生進(jìn)行討論會診的記錄。會診記錄單必須使用會診記錄單模板創(chuàng)建，準(zhǔn)確填寫請求會診時(shí)間（注意：要晚于當(dāng)時(shí)時(shí)間），病情及會診目的等，請求會診科室和會診醫(yī)生必須使用字典選擇錄入，否則無法傳達(dá)電子會診請求。醫(yī)生書寫完會診記錄單并保存后，系統(tǒng)會自動發(fā)送一個(gè)電子請求到被申請科室和醫(yī)生。會診醫(yī)師確認(rèn)會診請求后即可以查看病人的電子病歷，并且可以書寫會診記錄單中的會診意見并電子簽全名，根據(jù)需要打印并手工簽名反饋給源科室。會診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)書寫會診意見，一般會診要在24小時(shí)內(nèi)完成，超時(shí)后系統(tǒng)自動收回會診病歷的查看和書寫權(quán)限。知情同意書知情同意書是指醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施特殊檢查或特殊治療等前由患者進(jìn)行書面同意的醫(yī)療文書。知情同意術(shù)如果沒有模板可以使用“空白模板”創(chuàng)建，但是應(yīng)注意病歷的格式統(tǒng)一。醫(yī)務(wù)人員書寫完知情同意書后必須打印出來并經(jīng)過患者（或者患者的授權(quán)代理人）簽字后才生效。出院記錄出院記錄在病人出院時(shí)填寫，簡明扼要的描述病人本次住院的經(jīng)過。出院記錄書寫完畢后根據(jù)需要打印2份出來手工簽字，一份提交病案室，一份給病人保存。護(hù)理病歷護(hù)理病歷是指護(hù)士在臨床活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括“入院護(hù)理評估單”、“護(hù)理病程”、“一般護(hù)理記錄”、“特殊護(hù)理記錄”、“危重護(hù)理記錄”等。入院護(hù)理評估單參見醫(yī)生住院病歷書寫規(guī)范書寫。護(hù)理病程參見醫(yī)生病程記錄書寫規(guī)范書寫。一般護(hù)理記錄、特殊護(hù)理記錄和危重護(hù)理記錄采用表格式書寫，必須使用系統(tǒng)模板創(chuàng)建，一個(gè)病人只有一份護(hù)理記錄，護(hù)士可以根據(jù)需要追加護(hù)理表格行數(shù)進(jìn)行增加護(hù)理記錄。電子病歷打印電子病歷記錄沒有經(jīng)過法律認(rèn)可第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)頒發(fā)的電子簽名沒有法律效力，必須打印后由醫(yī)務(wù)人員手工簽字后才有法律效力。醫(yī)務(wù)人員打印病歷要采用“整潔打印”，不能包含上級醫(yī)師修改痕跡。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守病歷保密規(guī)范，不得隨意打印病人電子病歷，打印失敗的病歷紙張必須及時(shí)銷毀。為了節(jié)省紙張，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該使用電子病歷系統(tǒng)的“續(xù)打”功能進(jìn)行病歷打印。住院病歷的“最后診斷”可以使用續(xù)打方式打??；病程記錄必須使用“聯(lián)合瀏覽”才能打印。電子病歷提交病人出院后48小時(shí)內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員必須書寫完全部的電子病歷，打印簽字后提交給病案室，電子病歷系統(tǒng)中也要相應(yīng)執(zhí)行病歷提交操作。病案室根據(jù)質(zhì)控結(jié)果可能退回提交的電子病歷，醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)退回原因認(rèn)真修改電子病歷內(nèi)容并再次提交。電子病歷模板管理醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量使用系統(tǒng)提供的模板書寫病歷。病歷另存的模板必須移動到本科室病種子類別下，不能放在病歷系統(tǒng)類別。各科室要統(tǒng)一管理病種模板的存儲，不能隨意另存為模板?？剖页Ｓ玫哪０逡皶r(shí)提交給醫(yī)務(wù)科和信息網(wǎng)絡(luò)中心作為系統(tǒng)模板處理。病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床由于需要轉(zhuǎn)科要書寫轉(zhuǎn)科記錄等，電子病歷系統(tǒng)的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床必須單獨(dú)處理。HIS系統(tǒng)對病人辦理轉(zhuǎn)床后，醫(yī)務(wù)人員必須及時(shí)在電子病歷系統(tǒng)辦理轉(zhuǎn)床操作。HIS系統(tǒng)對病人辦理轉(zhuǎn)科后，醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科前的病歷內(nèi)容，然后及時(shí)在電子病歷系統(tǒng)中辦理轉(zhuǎn)科操作，否則所轉(zhuǎn)科室不能及時(shí)查看和書寫病歷。電子病歷質(zhì)控 電子病歷質(zhì)控是指醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員對醫(yī)務(wù)人員書寫電子病歷的時(shí)間、書寫內(nèi)容的檢查。質(zhì)控人員可以隨時(shí)查看在院病人的已寫電子病歷、電子病歷書寫情況、未寫電子病歷或超時(shí)書寫電子病歷。 質(zhì)控人員及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況并進(jìn)行相應(yīng)的考核。電子病歷病案管理規(guī)范 檢查核對病人實(shí)際出院人