中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專科培訓(xùn)基地申報(bào)書

附件3：中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)?？婆嘤?xùn)基地申報(bào)書培訓(xùn)基地類型 兒童康復(fù)?？婆嘤?xùn)基地單位名稱 通訊地址 基地負(fù)責(zé)人_ 辦公電話移動(dòng)電話電子郵箱 基地聯(lián)系人 辦公電話移動(dòng)電話電子郵箱 申報(bào)日期 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)培訓(xùn)部制二。二一年三月填寫說明.本表須用中文，一式2份，使用A4普通紙張打印，申報(bào)表中限于該欄目篇幅大小而需另頁(yè)列明的可添頁(yè)或另附附件打印填寫。.填報(bào)范圍：根據(jù)《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地建設(shè)管理辦法》、《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地建設(shè)評(píng)估指標(biāo)體系》、《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)?？婆嘤?xùn)基地申報(bào)基本條件》、《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)?？婆嘤?xùn)基地評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行自查后，認(rèn)為自身?xiàng)l件基本符合上述條件的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)所在單位均可填報(bào)。.填寫時(shí)要求實(shí)事求是，填寫完整，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)，如單位實(shí)際情況與表中列示情況不同，須填無。.單位名稱須與培訓(xùn)基地所在單位執(zhí)業(yè)許可證（或營(yíng)業(yè)執(zhí)照）上的名稱及所蓋公章一致。.在填寫培訓(xùn)基地的基本情況時(shí)，需要填寫數(shù)字時(shí)須用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。填表時(shí)需選擇時(shí)，請(qǐng)將選中項(xiàng)前的“口”變成.資料內(nèi)容僅填寫培訓(xùn)基地情況資料，不包括掛靠單位數(shù)據(jù)資料。

.培訓(xùn)基地基本情況單位名稱（全稱）單位法定代表人姓名性別口男□女培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人姓名性別口男□女年齡職務(wù)年齡職務(wù)專業(yè)職稱專業(yè)職稱學(xué)歷學(xué)位學(xué)歷學(xué)位培訓(xùn)基地臨床床位數(shù)培訓(xùn)基地業(yè)務(wù)用房面積（含實(shí)操培訓(xùn)面積m’）培訓(xùn)設(shè)施器材價(jià)值（萬元）培訓(xùn)方式（可復(fù)選）□理論授課口操作培訓(xùn)口遠(yuǎn)程培訓(xùn)□其他開始培訓(xùn)日期 年 月已完成培訓(xùn)期數(shù) 已結(jié)業(yè)人數(shù).培訓(xùn)基地人員情況總?cè)藬?shù) 人技術(shù)人員共 人管理保障人共人其中碩士以上研究生人占比%專職教學(xué)系列正高職稱人占比%中級(jí)職稱人占比%共人副高職稱人占比%初級(jí)職稱人占比%

康復(fù)醫(yī)師共人正高職稱人占比%中級(jí)職稱人占比%副高職稱人占比％初級(jí)職稱 人占比%康復(fù)治療師共人正高職稱人占比%中級(jí)職稱人占比%副高職稱人占比％初級(jí)職稱 人占比%康復(fù)護(hù)士共人正高職稱 人占比％中級(jí)職稱人占比%副高職稱人占比％初級(jí)職稱 人占比%.所在單位簡(jiǎn)介（1500字左右）.培訓(xùn)基地簡(jiǎn)介（1500字左右）.典型培訓(xùn)項(xiàng)目舉辦過程和總結(jié)（1500字左右）.申報(bào)理由（必要性和可行性）.優(yōu)勢(shì)和不足.申報(bào)單位意見上述信息完全屬實(shí)。本單位自愿申報(bào)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地的建設(shè)評(píng)估，完全同意《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)培訓(xùn)基地建設(shè)管理辦法》和《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地評(píng)估辦法》等