臨床檢驗(yàn)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

年4月19日臨床檢驗(yàn)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。臨床檢驗(yàn)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。考核方法與改進(jìn)措施：①加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗；②嚴(yán)格執(zhí)行《××省醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實(shí)施記錄；③建立生物安全制度，并實(shí)施記錄；④加強(qiáng)污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險(xiǎn)品管理，各項(xiàng)操作符合規(guī)范；⑤按照上級(jí)要求，臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置；⑥有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系；⑦新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》；⑧科室生物安全小組.技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每?jī)芍軝z查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報(bào)；科委會(huì)將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實(shí)驗(yàn)室，并限期改進(jìn)；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室制定改進(jìn)計(jì)劃及方案，上報(bào)科委會(huì)批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負(fù)責(zé)監(jiān)督其進(jìn)展，并在以后的檢查報(bào)告中隨時(shí)體現(xiàn)，直至改進(jìn)到位。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。考核方法與改進(jìn)措施：①實(shí)驗(yàn)室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確；②工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求；③不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求；④相關(guān)實(shí)驗(yàn)室配備二級(jí)以上生物安全柜；⑤不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個(gè)人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備；⑥嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺(tái)和地面消毒工作并記錄；⑦靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：①嚴(yán)格遵守檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度，保證所有檢驗(yàn)項(xiàng)目是經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項(xiàng)目齊全，滿足臨床需要；②在取得驗(yàn)收和準(zhǔn)入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室工作；③開展新項(xiàng)目要有審批程序和記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：①保障日常需要的檢查項(xiàng)目齊全，并符合國(guó)家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。遵守新項(xiàng)目審批程序，不斷開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，滿足臨床需要并提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)；②微生物實(shí)驗(yàn)室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常見抗菌藥物種類（用量前20名）的相對(duì)應(yīng)比率不低于50％；③定期向臨床提供抗菌藥物使用信息；④加強(qiáng)管理，檢驗(yàn)項(xiàng)目外送時(shí)要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。；⑤強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)；⑥進(jìn)一步完善危急值報(bào)告制度，加強(qiáng)與臨床科室的溝通，使危急值報(bào)告制度發(fā)揮較好的作用。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：①按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評(píng)；②各實(shí)驗(yàn)室有失控記錄和失控處理程序；③必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室時(shí)間質(zhì)評(píng)PT評(píng)分不少于80分；④進(jìn)一步完善對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對(duì)和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄；⑤杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告；檢查標(biāo)準(zhǔn)6：檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：①加強(qiáng)工作人員基本知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗(yàn)儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實(shí)驗(yàn)室所有檢驗(yàn)項(xiàng)目的報(bào)告時(shí)間符合規(guī)定要求；②嚴(yán)格遵守報(bào)告審核制度，報(bào)告單安排專人、專門途徑發(fā)放。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：①定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守，并做到隨時(shí)更新；②儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄；③嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實(shí)行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用；④落實(shí)強(qiáng)檢報(bào)廢制度，隨時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)8：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。考核方法：查看培訓(xùn)計(jì)劃及記錄，查看科室滿意度檔案。改進(jìn)措施：①建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施；②各實(shí)驗(yàn)室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄；③建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實(shí)驗(yàn)室要求不得低于90分；④強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高臨床檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)水平；⑤加強(qiáng)工作人員服務(wù)意識(shí)的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水