動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈

動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病幻燈第一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五動(dòng)脈硬化

[動(dòng)脈硬化定義]

動(dòng)脈發(fā)生非炎癥性、退性行和增生性病變，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。

↗動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈硬化包括：→小動(dòng)脈硬化

↘動(dòng)脈中層硬化（鈣化）第二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[動(dòng)脈硬化的分類及特點(diǎn)]

1．動(dòng)脈粥樣硬化：

·病變從血管內(nèi)膜開始

·多因素多病變存在

·細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)聚集，使其外觀呈黃色粥樣等。

2．小動(dòng)脈硬化：

·高血壓者為主

·為小動(dòng)脈彌漫性增生而致

3．動(dòng)脈中層鈣化：

·常見于四肢尤其是下肢中等動(dòng)脈

·管壁中層變質(zhì)和鈣化

以下重點(diǎn)討論動(dòng)脈粥樣硬化第三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[動(dòng)脈粥樣硬化的病因及危險(xiǎn)因素]

·年齡

·性別

·血脂

·血壓

·吸煙

·糖尿病

·其他：

超重、持久緊張、飲食、遺傳、等等。

第四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制]

·脂肪侵潤(rùn)學(xué)說(shuō)：較早

·血小板聚集及血栓形成學(xué)說(shuō)：

·平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)：

·損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：近年

第五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[粥樣硬化的病理解剖和病理生理]

·脂質(zhì)條紋病變

·纖維斑塊病變

·復(fù)合病變

第六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[粥樣硬化的分期和分類]

·無(wú)癥狀期（隱匿期）

·缺血期

·壞死期

·纖維化期

第七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[粥樣硬化的臨床類型及表現(xiàn)]

·主動(dòng)脈粥樣硬化

·腦動(dòng)脈粥樣硬化

·腎動(dòng)脈粥樣硬化

·腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化

·四肢動(dòng)脈粥樣硬化

第八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五

[動(dòng)脈粥樣硬化的診斷]

主要是實(shí)驗(yàn)室檢查

血脂

DSA

CT、MRI

第九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[粥樣硬化的防治]

1、一般防治措施

合理膳食

適量運(yùn)動(dòng)

戒煙限酒

心理平衡

第十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五

2、控制、糾正危險(xiǎn)因素

3、藥物治療擴(kuò)張血管藥物調(diào)整血脂藥物抗血小板藥物溶栓和抗凝藥物4、介入和外科手術(shù)治療第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（冠心?。?/p>

第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、簡(jiǎn)稱冠心病（CHD），亦稱缺血性心臟?。↖HD）。

[定義]

冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化及/或痙攣導(dǎo)致血管腔狹窄及閉塞，從而引起的心肌缺血、缺氧及梗死的一組心臟病。第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[冠心病分型]

·無(wú)癥狀型冠心病

·心絞痛型冠心病

·心肌梗死型冠心病

·缺血性心肌病

·猝死型冠心病第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS)：指在急性冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI)、ST段抬高的心肌梗死(STEMI)、猝死。強(qiáng)調(diào)對(duì)胸痛病人作危險(xiǎn)分層，區(qū)別不同情況給予藥物及介入治療，可有效的降低致殘率及死亡率。第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、心絞痛

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外，還可由主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、主動(dòng)脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等引起。

第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[發(fā)病機(jī)制]

心率×收縮壓作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo)；心肌細(xì)胞攝取血液氧分平時(shí)已接近于最大，則主要靠冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)黾友﹣?lái)滿足心肌氧耗的增加；動(dòng)脈粥樣硬化使這種擴(kuò)張能力大大減弱，不能滿足心肌氧耗的增加，引起心絞痛。第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[發(fā)病機(jī)制]

缺血缺氧使心肌產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生痛感，這種痛覺(jué)反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)分布區(qū)域，即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是左側(cè)，而不是心臟部位。第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[病理解剖和病理生理]

冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)：心絞痛患者中85%左右有冠脈狹窄；15％左右無(wú)明顯的冠脈狹窄。第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[心絞痛的典型臨床特點(diǎn)]

①陣發(fā)性心前區(qū)壓榨、緊縮性疼痛

②疼痛主要向左上肢尺側(cè)放射，亦可放射致頸及下頜等

③常于勞累及情緒激動(dòng)時(shí)易發(fā)和加重

④持續(xù)1-15min，多為3-5min。

⑤休息或含服硝酸甘油可緩解

⑥發(fā)作時(shí)可伴心率、血壓變化，嚴(yán)重時(shí)雜音、奔馬律第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[心絞痛分型]以疼痛性質(zhì)變化分型：

（性質(zhì)：部位、發(fā)作頻率、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解方式）

1．勞累（勞力）性心絞痛：

↗穩(wěn)定型心絞痛：1-3月性質(zhì)無(wú)改變

包括→初發(fā)型心絞痛：以往無(wú)病史，本次發(fā)作<1月

↘惡化性心絞痛：3月內(nèi)性質(zhì)進(jìn)行性惡化

2．自發(fā)性心絞痛：

↗臥位型心絞痛

包括→變異型心絞痛

↘中間綜合征

↘梗死后心絞痛

3．混合性心絞痛：有上述類型的2種及以上。第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五心絞痛臨床特殊分型：

①不穩(wěn)定型心絞痛：

除上述“穩(wěn)定型心絞痛”外均是

②急性冠狀動(dòng)脈綜合征

第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)]

（加拿大心血管病學(xué)會(huì)制定）

Ⅰ級(jí)：一般活動(dòng)不發(fā)生心絞痛

Ⅱ級(jí)：上二樓即發(fā)心絞痛

Ⅲ級(jí)：戶外行走活動(dòng)即發(fā)心絞痛

Ⅳ級(jí)：床旁活動(dòng)、甚至靜息時(shí)均可發(fā)作

心絞痛第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[心絞痛檢查]

·臨床特點(diǎn)

·ECG及即刻ECG

·Holter

·心臟超聲

·負(fù)荷誘發(fā)實(shí)驗(yàn)（藥物及運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、

心房調(diào)搏等）

·核素

·冠脈血管內(nèi)超聲

·冠脈造影第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[心絞痛治療]

1．不穩(wěn)定型心絞痛

2．緩解期及進(jìn)一步處理第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五

1．不穩(wěn)定型心絞痛治療

·臥床休息、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征

·硝酸甘油制劑：經(jīng)靜脈及口服

·抗凝血處理：

抗凝血酶：肝素

抗血小板：阿司匹林等第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五

2．緩解期及進(jìn)一步處理：

·硝酸鹽類

·鈣離子拮抗劑

·?受體阻滯劑

·降血脂藥物

·中藥

·冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑：雙嘧達(dá)莫（潘生?。┑?/p>

·外科搭橋

·心臟介入：PTCA、Stenting等第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五關(guān)于心絞痛診斷與治療的

臨床思維

學(xué)習(xí)方法：

循序漸進(jìn)+提綱揭領(lǐng)

第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五關(guān)于心絞痛診斷：

確診手段冠脈造影

↓

次確診心肌核素

↓

臨床意向即刻ECG

↓

誘發(fā)實(shí)驗(yàn)

↙↓↘

藥物（心超+心房調(diào)搏+核素）運(yùn)動(dòng)

↓

臨床表現(xiàn)第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五

關(guān)于心絞痛治療：

臨床根治血運(yùn)重建術(shù)：

∣外科：冠脈搭橋

↓內(nèi)科：心臟介入

臨床處理

預(yù)防再狹窄及再閉塞

∣方案：AABC

↓ABCDE

出院處方及指導(dǎo)第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五心肌梗死第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[心肌梗死定義]

在冠脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)區(qū)域的心肌細(xì)胞嚴(yán)重而持久的急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[心肌梗死病理改變]

·根據(jù)病變血管枝的部位及累及枝數(shù)不同而表現(xiàn)不同

·根據(jù)病變波及范圍不同而不同

第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[心肌梗死的病理生理]

·左心室舒張及收縮功能障礙

·心室重構(gòu)（重塑）

·泵衰竭：特指AMI時(shí)的心力衰竭

泵衰竭的Killip分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：尚無(wú)明顯心力衰竭

Ⅱ級(jí)：有左心力衰竭

Ⅲ級(jí)：有急性肺水腫

Ⅳ級(jí)：有心源性休克第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[心肌梗死的臨床表現(xiàn)]

·不緩解的心絞痛

尤其伴血流動(dòng)力學(xué)改變

·嚴(yán)重心律失常

·心絞痛伴出汗、煩躁、瀕死感

·生命體征明顯變化

·泵衰竭

·心臟雜音、奔馬律、心包摩擦音等

·其他

第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[心肌梗死的檢查特點(diǎn)]

·心電圖特點(diǎn)

超急性期

急性期（Q波型、非Q波型）

恢復(fù)期

·心肌酶

總酶及其時(shí)間窗

同工酶

·心臟超聲

·心臟核素

·冠脈造影第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五［心肌梗死的鑒別］

重點(diǎn)與心絞痛鑒別P－302鑒別表

第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五［心肌梗死的并發(fā)癥］

·乳頭肌功能失調(diào)及斷裂

·心臟破裂

·栓塞

·心室壁瘤

心力衰竭、心律失常、栓塞、破裂

·心肌梗死后綜合征第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五[心肌梗死的治療］

原則：

·保護(hù)和維持心臟功能

·挽救瀕死的心肌細(xì)胞

·縮小梗塞范圍、防止梗塞面積擴(kuò)大

·預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，預(yù)防猝死第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五心肌梗塞治療的具體措施：

１.CCU的作用

２．解除疼痛

嗎啡、度冷丁、硝酸甘油

３．再灌注心肌(血管再通）

①溶解血栓:

溶栓劑：尿激酶、鏈激酶、rtpA等

溶栓時(shí)機(jī)：梗死后３－６小時(shí)

第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五溶栓成功指標(biāo)：

·抬高的ST段２小時(shí)內(nèi)回降>５０％

·胸痛２小時(shí)內(nèi)基本消失

·２小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常

·升高的CK-mb酶峰前移（14小時(shí)內(nèi)）第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五３．再灌注心肌(血管再通）

②急診血運(yùn)重建：

·冠脈搭橋

·PTCA

·Stent

·旋磨、旋切術(shù)

·冠脈內(nèi)同位素放射照射

·超聲震蕩等第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五３．再灌注心肌(血管再通）

③補(bǔ)救性、擇期性血運(yùn)重建：

同急診血運(yùn)重建第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五４．AMI的快速及緩慢心律失常處理：

①緩慢性心律失常：

阿托品等

臨時(shí)心臟起搏器

②快速性心律失常

室性—

利多卡因

電復(fù)律及電除顫

室上性—

一般不用洋地黃

可達(dá)龍（乙胺碘呋酮）

?受體阻滯劑等第四十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五5．控制休克

·合適補(bǔ)充血容量

·升壓藥應(yīng)用

多巴胺