內(nèi)科護理學慢性腎衰竭優(yōu)秀課件

內(nèi)科護理學慢性腎衰竭第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五定義慢性腎衰：CRF見于各種腎臟疾病的晚期，由于腎功能緩慢進行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電紊亂和酸堿失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱尿毒癥。

第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五分期腎儲備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期GRF（占正常的％）約50％~80％約25％~50％約10％~25％10％以下內(nèi)生肌酐清除率80~5050~2525~10＜10血肌酐正常高于正常，＜450450~707＞707臨床癥狀無癥狀腎衰早期。通常無明顯癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿貧血明顯，夜尿增多，水電解質(zhì)紊亂，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎衰晚期，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著慢性腎衰分期第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五【病因】

原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病尿路梗阻性腎病慢性腎炎

是我國最常見的病因糖尿病腎病是國外最常見的病因任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均能引起腎衰第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五【發(fā)病機制】慢性腎衰進行性惡化的機制：1、健存腎單位學說：

腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大

健存腎單位血流動力學變化（三高）

腎單位進行性減少早期腎小球硬化腎功能代償期腎功能失代償期晚期2、矯枉失衡學說：由于腎小球濾過率下降，造成體內(nèi)代謝失去平衡，為了矯正這些不平衡，健存腎單位對許多物質(zhì)進行了代謝性調(diào)節(jié)，在這些調(diào)節(jié)過程中，機體產(chǎn)生某些有毒性作用的體液因子，有導致了新的不平衡第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五【臨床表現(xiàn)】殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機體要求時，出現(xiàn)腎衰癥狀腎衰病變十分復(fù)雜，可累及人體各個臟器，構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn)透析可改善尿毒癥的大部分癥狀，但有些癥狀可持續(xù)甚至加重早期，往往僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀。第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五各系統(tǒng)癥狀：1、胃腸道：是最早、最常見癥狀

厭食（食欲不振最早）惡心、嘔吐、腹脹舌、口腔潰瘍

口腔有氨臭味上消化道出血等

【臨床表現(xiàn)】腹脹、惡心嘔吐、腹瀉第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五2、血液系統(tǒng)：貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行

促紅C生成素（EPO）減少為主要原因

出血傾向：可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等與血小板破壞增多，出血時間延長等有關(guān)可能是毒素引起的，透析可迅速糾正白細胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱易發(fā)生感染，透析后可改善【臨床表現(xiàn)】第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因高血壓：大部分病人有不同程度高血壓容量依賴型＋腎素依賴型可引起動脈硬化、左室肥大、心衰心衰：常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)水鈉潴留；高血壓；尿毒癥性心肌病等所致心包炎：尿素癥性或透析不充分所致，多為血性一般為晚期的表現(xiàn)動脈粥樣硬化：進展迅速，血透者更甚冠脈、腦動脈、全身周圍動脈均可發(fā)生主要是由高脂血癥和高血壓所致【臨床表現(xiàn)】第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌顫、呃逆等精神異常：譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等晚期：周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著感覺異常：肢端襪套樣分布的感覺喪失肌無力：近端肌受累較常見透析失衡綜合征：尿素氮降低過快，細胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴重者出現(xiàn)驚厥?！九R床表現(xiàn)】第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五·5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時骨骼改變的總稱可引起自發(fā)性骨折有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等

【臨床表現(xiàn)】高磷血癥低鈣血癥甲狀旁腺素分泌↑骨質(zhì)營養(yǎng)不良酸中毒CRF骨骼脫鈣活性的維生素D3↓腸鈣吸收↓膠原蛋白合成↓第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒時呼吸深而長尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容透析不能改善8、內(nèi)分泌失調(diào)：由腎生成的激素下降在腎降解的激素可上升9、易于并發(fā)嚴重感染：感染時發(fā)熱沒正常人明顯【臨床表現(xiàn)】第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五尿毒癥面容第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五10、代謝失調(diào)及其他：體溫過低：體溫低于正常人約1oC（估計發(fā)熱時應(yīng)考慮）基礎(chǔ)代謝率常下降糖代謝異常：普通患者：糖耐量減低

糖尿病病人：胰島素用量要減少（降解減少）脂代謝異常：TC正常

TG、LDL、VLDL升高

HDL降低，透析不能糾正慢性透析患者多過早的發(fā)生動脈硬化高尿酸血癥：GFR<20，對尿酸的清除受損發(fā)生痛風性關(guān)節(jié)炎的少見

【臨床表現(xiàn)】第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五二、水、電、酸堿失衡：1、水：脫水或水腫2、鈉：低鈉和鈉潴留3、鉀：高鉀或低鉀4、代謝性酸中毒：均有不同程度的代酸【臨床表現(xiàn)】5、低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五【輔助檢查】1、腎衰的診斷：根據(jù)腎臟病史，現(xiàn)有臨床表現(xiàn)及尿常規(guī)、腎功能、輔檢可確診。2、病因診斷：有關(guān)原發(fā)病的診斷可根據(jù)過去史，臨床表現(xiàn)，尿腎功能等檢查進行分析早期容易，影像學和活檢危險小而意義大晚期困難第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五治療原則是按照慢性腎衰竭的不同階段（腎衰竭分期），選擇不同的防治策略，早期、系統(tǒng)防治。具體措施包括：①治療原發(fā)疾病，消除引起慢性腎衰竭惡化的因素。②延緩慢性腎衰竭的發(fā)展：采取飲食治療，應(yīng)用必需氨基酸，控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力以及其他西醫(yī)治療和中醫(yī)藥治療。③并發(fā)癥的治療：積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及各系統(tǒng)并發(fā)癥。④替代治療?！局委熞c】第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五【護理診斷及合作性問題】1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關(guān)。2．活動無耐力

與心臟病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。3．有皮膚完整性受損的危險與水腫、皮膚瘙癢、凝血障礙及機體抵抗力低下有關(guān)。4．有感染的危險

與機體免疫功能低下、白細胞功能異常及透析有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五【護理目標】病人食欲改善，攝入的營養(yǎng)物質(zhì)增加，營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。活動耐力增強。水腫逐漸減輕或消退，皮膚保持完整。無感染發(fā)生。第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五【護理措施】1．休息與活動以休息為主，避免過度勞累。休息與活動的量視病情而定：①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護理人員或親屬陪伴下活動，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應(yīng)絕對臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項生活護理。③對長期臥床者，應(yīng)指導或幫助其進行適當?shù)拇采匣顒?，定時為病人翻身和做被動肢體活動，防止壓瘡或肌肉萎縮。2．飲食護理目的：減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，維持氮平衡,增強機體抵抗力，緩解尿毒癥癥狀和延緩病情發(fā)展等。原則：給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素及易消化飲食，盡量少攝入植物蛋白。3．皮膚及口腔護理指導病人注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換內(nèi)衣、勤剪指（趾）甲，保護好水腫部位的皮膚；皮膚瘙癢時遵醫(yī)囑應(yīng)用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染；尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發(fā)生牙齦腫脹、口腔炎，每日早晚用3%過氧化氫溶液擦洗口腔，進食后必須漱口，防止口腔及咽喉感染。（一）一般護理第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五（二）病情觀察嚴密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準確記錄24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五（三）治療配合l．用藥護理遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。①應(yīng)用紅細胞生成素時，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作等，定期查血常規(guī)。禁輸庫存血。②使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。③必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應(yīng)注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應(yīng)給予止吐劑，同時減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內(nèi)加人其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。2．透析療法第二十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五（四）心理護理護理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近病人，使其感受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有效的溝通，鼓勵家屬理解并接受病人的改變，介紹本病的治療進展，耐心解答病人的疑問，積極為病人排憂解難，使他們能正確對待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積極配合治療和護理。第二十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五（五）健康指導1．疾病知識指導注意個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚的清潔。皮膚搔癢時切勿用力搔抓，以免破損引起感染；注意會陰部的清潔，觀察有無尿路刺激征的出現(xiàn)；注意保暖