冠狀動(dòng)脈造影和冠脈介入常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

冠狀動(dòng)脈造影和冠脈介入常見(jiàn)并發(fā)癥及處理第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥1、死亡是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥與造影死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素有：>60歲、NYHA心功能IV級(jí)、LVEF<30%和左主干病變。其中左主干病變的死亡率最大，約0.86%。左主干：預(yù)防（1）、選用45度左前斜位進(jìn)導(dǎo)管，能將左主干口顯示得最清楚。（2）避免導(dǎo)管一次直接進(jìn)入左主干內(nèi)，更忌一次進(jìn)入過(guò)深達(dá)LAD近端。（3）、一旦發(fā)現(xiàn)左主干嚴(yán)重狹窄病變存在時(shí)在1~2個(gè)關(guān)健體位上，用最小量的造影劑完成造影。第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五心力衰竭的患者冠脈造影時(shí)死亡危險(xiǎn)增加數(shù)倍。因此，對(duì)有心力衰竭或左心功能?chē)?yán)重低下的患者，應(yīng)在心力衰竭得到糾正，血流動(dòng)力學(xué)已完全穩(wěn)定的基礎(chǔ)上方可進(jìn)行。必要時(shí)應(yīng)在術(shù)前或術(shù)后靜脈內(nèi)給予利尿劑，術(shù)中也應(yīng)嚴(yán)格控制造影劑用量并盡量使用等滲造影劑。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五2、心肌梗死MI是診斷性冠造影少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.05%。原因主要是操作技術(shù)不當(dāng)。預(yù)防的關(guān)健是術(shù)前充分準(zhǔn)備，穩(wěn)定病人病情，控制心絞痛發(fā)作和術(shù)中使用肝素，注意細(xì)致操作，避免導(dǎo)管尖端直接損傷LM和LAD起始部，并避免冠脈栓塞和壓力嵌頓等。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五3、腦血管栓塞為一少見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.05%~0.38%,主要是由于升主動(dòng)脈根部粥樣斑塊脫落、破裂、夾層等栓塞所致。4、主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)原因?yàn)橹鲃?dòng)脈自身病變包括粥樣彌漫病變硬化、中層彈力纖維囊性壞死、潰瘍等。在導(dǎo)管操作中，導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)尖端力量較大，第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變逆行撕裂；另外導(dǎo)管開(kāi)口部騎跨、頂壁、同軸性差時(shí)、推注造影劑過(guò)猛、在主動(dòng)脈內(nèi)無(wú)引導(dǎo)鋼絲時(shí)粗暴進(jìn)行器械推送導(dǎo)致的主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五5、心律失常冠脈造影過(guò)程中出現(xiàn)心律失常和傳導(dǎo)阻滯很常見(jiàn)，多數(shù)呈一過(guò)性，不產(chǎn)生臨床后果；有些如AF或Af會(huì)產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)異常，需積極處理；嚴(yán)重心律失常如室顫或心室停搏可危及生命，需緊急處理。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（1）心室顫動(dòng)：是冠脈造影中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其原因有：1）壓力嵌頓堵塞大冠脈或小分枝的血流引起缺血。2）推注造影劑時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（大于3個(gè)心動(dòng)周期），量過(guò)多；3）RCA粗大或伴有嚴(yán)重病變使造影劑排出不暢，長(zhǎng)時(shí)間淤滯于冠脈內(nèi)；4）使用高滲離子造影劑。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（2）、心室停搏：出現(xiàn)一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩或心室率減慢較為常見(jiàn)，以右冠脈造影時(shí)居多，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)數(shù)秒的長(zhǎng)間歇，甚至停搏。其原因和室顫一樣與壓力嵌頓和推注造影劑劑量過(guò)多、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和造影劑排出不暢有關(guān)。針對(duì)病因能有效預(yù)防。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，則可囑病人用力咳嗽。第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（3）、房顫或房撲冠脈造影過(guò)程中出現(xiàn)的房顫或房撲一般來(lái)說(shuō)與基礎(chǔ)心臟病本身有關(guān)，與導(dǎo)管操作關(guān)聯(lián)不大或難以確定，除非導(dǎo)管直接刺激了心房。若心室率過(guò)快時(shí)可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，如出現(xiàn)低血壓或肺水腫，應(yīng)立即給予同步直流電復(fù)律（50~100J），若無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常，則靜脈內(nèi)給予西地蘭等藥即可。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五6、穿刺部位血管并發(fā)癥（1）股動(dòng)脈途徑：包括穿刺動(dòng)脈夾層、血栓形成或運(yùn)端栓塞、下肢深靜脈血栓形成或急性肺動(dòng)脈栓塞和穿刺部位出血等，是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。平均約為2.9%。第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五血栓形成和栓塞主要發(fā)生在肱動(dòng)脈切開(kāi)途徑時(shí)，現(xiàn)已棄用。而經(jīng)股動(dòng)脈途徑時(shí)，則主要是穿刺部位的出血，表現(xiàn)為出血或血腫、腹膜后出血或血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺；多由于穿刺部位過(guò)高或過(guò)低、血管損傷、過(guò)度抗凝和壓迫止血不當(dāng)所致。只有在股動(dòng)脈細(xì)小又插入大的鞘管和導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，才會(huì)容易產(chǎn)生血栓或栓塞的并發(fā)癥。第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五目前按ACC-NCDC2005股動(dòng)脈途徑登記嚴(yán)重出血并發(fā)癥：血紅蛋白下降>3克/分升者1.1%，腹膜后血腫0.2%~0.3%，死亡率0%~0.09%.強(qiáng)調(diào)以股骨頭為中心,上以腹股溝韌帶為界,下以股骨頭下緣水平為界,作為正確的穿刺點(diǎn),是預(yù)防嚴(yán)重股動(dòng)脈途徑并發(fā)癥最重要方法.第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（2）、橈動(dòng)脈途徑并發(fā)癥：出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺類(lèi)似于股動(dòng)脈但發(fā)生率極低，共約0.06%~2%。獨(dú)有并發(fā)癥為橈動(dòng)脈痙攣、橈動(dòng)脈閉塞；橈動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、腋動(dòng)脈破裂、無(wú)名動(dòng)脈破裂導(dǎo)致縱隔血腫，可以壓迫氣道引起呼吸困難甚至窒息；前臂擠壓綜合征。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五橈動(dòng)脈中層平滑肌受а腎上腺受體控制，容易發(fā)生痙攣。橈動(dòng)脈術(shù)后有一定的非閉塞性損傷和橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率，與操作、穿刺部位和使用>6F鞘有一定的關(guān)系，女性更易發(fā)生。大約7%~9%的病人不適宜橈動(dòng)脈操作。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五7、其他并發(fā)癥（1）、過(guò)敏反應(yīng)：冠脈造影過(guò)程中所使用的藥物均可能產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，包括局麻藥、造影劑、肝素和魚(yú)精蛋白。對(duì)局麻藥過(guò)敏者很少見(jiàn)。第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五對(duì)碘造影劑過(guò)敏者約3%。對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者，可術(shù)前聯(lián)合使用激素、H1抗組胺藥和H2受體阻滯劑24~48小時(shí)，能使再過(guò)敏發(fā)生率降低。術(shù)中使用非離子造影劑能增加過(guò)敏性患者的安全性。術(shù)中出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，可給予激素和組胺受體拮抗劑治療，特別是發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)，應(yīng)給予腎上腺素和激素治療。第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（2）、低血壓：術(shù)后低血壓的原因有：①低血容量。是術(shù)前因禁食禁水，入量不足，術(shù)中造影劑滲透性利尿和失血的結(jié)果；②心排出量下降。與心肌缺血、瓣膜返流、心包壓塞和心律失常有關(guān)；③血管過(guò)分?jǐn)U張。見(jiàn)于血管迷走反應(yīng)、NTG或其他血管擴(kuò)張劑過(guò)量。④急性肺栓塞。最重要的是應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射、大量出血、心臟壓塞和急性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五血管迷走反射：最為常見(jiàn)，約占3%~5%。表現(xiàn)為血壓降低和心率減慢、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐。穿刺血管時(shí)發(fā)生與緊張有關(guān)；術(shù)后撥管時(shí)發(fā)生則與疼痛和血容量低有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理：若血壓正常，以心率減慢為主，可給予阿托品0.5~1mg靜脈注射；若有血壓低，則可先給多巴胺5~10mg靜注，1~2分鐘內(nèi)可重復(fù)使用并給予靜脈內(nèi)維持，同時(shí)給予快速補(bǔ)液如生理鹽水、糖鹽、平衡液等。預(yù)防主要是針對(duì)病因。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（3）、腎功能損害：是冠脈造影后又一較為常見(jiàn)的潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)防腎功能不全建議：腎功能損害關(guān)鍵地預(yù)防，措施有；1）、造影劑用量小，總量不應(yīng)超過(guò)3ml/kg。2）、介入治療前后12小時(shí)持續(xù)使用0.45%NaCl水化治療［1ml/(kg.h）］。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五3）、對(duì)于已有腎功能損害的患者，除控制造影劑的用量外，應(yīng)使用等滲非離子的造影劑。術(shù)后保持尿量>150ml/h，使嚴(yán)重腎功能損害或衰竭的發(fā)生率可明顯降低。4）、在Cr>2.5mg/d同時(shí)使用造影劑劑量>140ml，給予大劑量N乙酰半胱氨酸靜脈注射，有防治造影劑腎病的作用。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、冠心病介入治療的并發(fā)癥與造影并發(fā)癥相同的PCI相關(guān)并發(fā)癥結(jié)果類(lèi)似，嚴(yán)重的并發(fā)癥為死亡、心肌梗塞、卒中，輕度并發(fā)癥短暫腦缺血發(fā)作、穿刺血管局部并發(fā)癥、腎功能受損、造影劑副作用，只是發(fā)生率較冠狀動(dòng)脈造影更高。目前大樣本報(bào)告冠狀動(dòng)脈診斷造影死亡率為0.08%~0.14%，而介入治療為0.4%~1.9%，約為冠狀動(dòng)脈造影的十倍以上。原因是PCI還有其特殊并發(fā)癥：冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成、冠狀動(dòng)脈穿孔破裂、心臟壓塞心包壓塞、介入治療器械使用的失敗。第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（一）、冠狀動(dòng)脈夾層分為自發(fā)夾層和介入設(shè)備損傷導(dǎo)致的夾層。介入設(shè)備損傷夾層最普遍更常見(jiàn)。球囊擴(kuò)張導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊碎裂或分裂,常常導(dǎo)致內(nèi)膜與中膜撕裂。在球囊擴(kuò)張后血管造影的證明冠脈夾層者大約20%~50%，而IVUS發(fā)現(xiàn)率更高。冠狀動(dòng)脈夾層是急性閉塞的主要原因，導(dǎo)致心肌缺血嚴(yán)重并發(fā)癥。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五大多數(shù)夾層不會(huì)引起并發(fā)癥，許多未治療的夾層可以存在3~6個(gè)月以上。另外夾層對(duì)再狹窄無(wú)影響。PTCA引導(dǎo)鋼絲、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張引起的和支架植入后的冠狀動(dòng)脈夾層視血管大小和供給心肌的范圍、夾層的類(lèi)型和急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)和危害，決定是否植入支架閉合夾層，一般均可植入支架閉合夾層。如夾層未閉合應(yīng)該積極使用抗血小板治療、肝素和凝血酶抑制劑。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓和支架血栓形成介入治療中和介入治療后發(fā)生的冠狀動(dòng)脈血栓形成。一般分為急性血栓0~24小時(shí)內(nèi)，亞急性血栓24小時(shí)~30天，晚期血栓30天后。目前藥物支架年代，又出現(xiàn)>6個(gè)月的晚期支架血栓形成為晚晚期血栓形成。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性血栓形成一般多發(fā)生在急性冠脈綜合癥病人，心功能不良病人?？赡芘c抗血小板藥物服用小于5天或?qū)ρ“逅幬锏挚?、術(shù)中肝素量不足，未達(dá)到ACT>300秒、支架擴(kuò)張不全、支架口徑小無(wú)法貼壁有關(guān)。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五亞急性血栓是PCI最可怕的并發(fā)癥。亞急性血栓可以無(wú)先兆而突然出現(xiàn)心絞痛，最常見(jiàn)發(fā)生在介入治療后1~4天。幾乎所有的支架亞急性血栓的病人均導(dǎo)致典型的透壁心肌梗死或猝死，30天的死亡率15%~48%。目前亞急性血栓的發(fā)生率為0.5%~1.0%。亞急性血栓形成高危因素：心功能不良、植入支架過(guò)多過(guò)長(zhǎng)、血管損傷段長(zhǎng)、冠脈夾層未發(fā)現(xiàn)及處理第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五晚期血栓形成尤其在植入藥物支架情況下發(fā)生，大多數(shù)與中斷服用抗血小板藥物有關(guān)，部分與血管壁持續(xù)的炎癥，導(dǎo)致內(nèi)皮化不全以及支架貼壁不良有關(guān)。支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致血管完全堵塞應(yīng)該按急性冠脈綜合征處理，盡早血管重建。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）、冠狀動(dòng)脈急性閉塞和介入中側(cè)支閉塞冠狀動(dòng)脈急性閉塞為治療前有血流到達(dá)遠(yuǎn)端心肌，介入過(guò)程中因?yàn)楣跔顒?dòng)脈痙攣、夾層或引導(dǎo)鋼絲自真腔撥出，鋼絲無(wú)法再進(jìn)入真腔，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞，實(shí)際本質(zhì)為心臟表面的冠狀動(dòng)脈閉塞致血流終止，而不是管腔無(wú)閉塞的無(wú)血流。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五對(duì)于分叉病變，在植入支架后最常見(jiàn)的現(xiàn)象是斑塊的移位或夾層，或在痙攣參與下閉塞了側(cè)支的開(kāi)口，在釋放支架和高壓擴(kuò)張時(shí)更容易出現(xiàn)，在側(cè)支開(kāi)口和主支均有明顯病變時(shí)更容易發(fā)生。側(cè)支直徑≥2.5mm時(shí)應(yīng)該使用第二根保護(hù)鋼絲。第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（四）、介入器械使用失敗導(dǎo)管打折：一般發(fā)生在主動(dòng)脈彎曲以及升主動(dòng)脈擴(kuò)張的病人，術(shù)者不恰當(dāng)?shù)倪^(guò)度扭動(dòng)導(dǎo)管所致。壓力明顯下降時(shí)注意導(dǎo)管打折的可能。球囊導(dǎo)管斷裂。支架脫落；指未在需要釋放的部位脫落支架和支架釋放的過(guò)程中未被有效擴(kuò)張而脫離球囊。支架脫落發(fā)生率約0.2%。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（五）、無(wú)再流無(wú)再流是血管無(wú)機(jī)械阻塞證據(jù)，冠狀動(dòng)脈血流下降為T(mén)IMI0或1級(jí)。在急性心肌梗塞介入治療后發(fā)生率可達(dá)30%，非急診冠狀動(dòng)脈介入治療發(fā)生率0.6%~2.0%。無(wú)血流臨床表現(xiàn)：胸痛加劇、心電圖ST段弓背向上抬高、血壓降低、心率減慢、心源性休克，甚至出現(xiàn)心臟停搏和室顫、死亡。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五無(wú)血流的急救處理：任何機(jī)械措施均無(wú)效，關(guān)鍵是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和迅速恢復(fù)冠脈血流，前者包括升壓藥的應(yīng)用，后者包括冠脈內(nèi)給予血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油、鈣拮抗劑（異搏定或合心爽）和腺苷，甚至硝普鈉。何者為先，無(wú)統(tǒng)一定論，據(jù)報(bào)道，首選在冠脈內(nèi)給硝酸甘油或鈣拮抗劑迅速恢復(fù)血流，才能真正實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和恢復(fù)。IABP往往來(lái)不及，而臨時(shí)起搏對(duì)治療無(wú)效。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（六）、冠狀動(dòng)脈穿孔和破裂冠狀動(dòng)脈破裂分為四種情況：①I(mǎi)型：腔外火山口樣破損而無(wú)造影劑外滲。②II型：心臟表面或心肌染色而無(wú)造影劑噴射樣外滲。③III造影劑通過(guò)明顯的≥1mm破裂口外滲;④IV型：漏入腔室，破裂進(jìn)入解剖腔。II、III型會(huì)導(dǎo)致急性心包積血，處理不及時(shí)會(huì)產(chǎn)生心包壓塞。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五1、介入治療出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈穿孔破裂危險(xiǎn)因素病人相關(guān)特征：女性、高齡；病變特征：扭曲、成角病變、鈣化、

CTO病變；與操作相關(guān)因素：血管直徑與球囊或支架直徑比值大于1：1.1，高壓擴(kuò)張，引導(dǎo)鋼絲送入極遠(yuǎn)；設(shè)備相關(guān)因素：硬導(dǎo)絲、親水涂層導(dǎo)絲、切割球囊、斑塊切除設(shè)備、血管內(nèi)超聲使用。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五2、處理（1）I型：仔細(xì)觀察15~30分鐘；如沒(méi)有擴(kuò)大或減少，停止進(jìn)一步的干預(yù)；靜脈魚(yú)精蛋白（1mg每100U肝素）使ACT<150。第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五（2）、II型：準(zhǔn)備換灌注球囊導(dǎo)管低壓擴(kuò)張封閉穿刺口，急診心臟超聲，魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素抗凝治療。有心臟壓塞應(yīng)行心包穿刺引流，同時(shí)帶膜支架植入破裂