問診-中醫(yī)診斷學

問診—中醫(yī)診斷學第一頁，共32頁。第一節(jié)：問診的意義及方法一、問診的意義問診是了解病人病情，診察疾病的重要方法，在四診中占有重要位置。

1.問診所獲得的與疾病有關的資料，是醫(yī)生分析病情、判斷病位、掌握病性、辨證治療的可靠依據(jù)。2.通過問診還可了解患者的思想動態(tài)，以便及時進行開導，也有助于診斷和治療。第二頁，共32頁。二、問診的方法：1.問診應選擇較安靜適宜的環(huán)境進行，以免受到干擾。尤其對某些病因、病情不便告人的患者，應單獨詢問，以便其詳細敘述病情。2.問診時，醫(yī)生對病人的態(tài)度，應既嚴肅認真，又和藹可親，細心詢問、耐心聽取病人敘述病情。3.醫(yī)生詢問病情，切忌使用病人聽不懂的醫(yī)學術語，應當使用當?shù)厝罕娡ㄋ滓锥恼Z言問話。4.醫(yī)生在問診時，如發(fā)現(xiàn)病人敘述病情不夠清楚，可對病人進行必要的、有目的地詢問或作某些提示，但絕不可憑主觀意愿去暗示套問病人，以避免所獲病情資料片面或失真。第三頁，共32頁。5.醫(yī)生在問診時，應重視病人主訴，要善于圍繞主訴內容，深入詢問。6.對危急病人應扼要地詢問陪診者病人發(fā)病的情況，以便迅速搶救病人，待病情緩解后，再進行詳細詢問，書寫完整病歷。7.醫(yī)生應遵循為病人保密的原則。第四頁，共32頁。

第二節(jié)：問診的內容一、一般情況：包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。二、主訴：病人的主要痛苦，一般不超過20個字，能夠反應疾病的概況，主訴往往反映疾病的主要矛盾。三、現(xiàn)病史：圍繞主訴進行詳細的說明，內容包括：

1.發(fā)病情況；2.病變過程；3.診治經過；4.現(xiàn)在癥狀。四、既往史：1.既往健康狀況；2.既往患病情況。五、個人生活史：主要包括生活經歷、精神情志、生活起居、飲食嗜好、婚姻生育史等。六、家族史：對遺傳性、傳染性疾病尤為主要。第五頁，共32頁。

第三節(jié)：問現(xiàn)在癥一、問寒熱

寒熱是陰陽盛衰的表現(xiàn)，即寒為陰象，熱為陽征。

(一)惡寒發(fā)熱：表證寒熱的表現(xiàn)1、病機要點：(1)惡寒重發(fā)熱輕——表寒證(外感風寒)寒熱輕重(2)發(fā)熱重惡寒輕——表熱證(外感風熱)與病邪性質有關(3)發(fā)熱輕，惡風——太陽中風證(傷風證、風邪襲表)與邪正盛衰有關外邪襲表衛(wèi)陽被郁肌腠失于溫煦惡寒多見于外感病郁而化熱發(fā)熱初期惡寒發(fā)熱

正氣奮起抗邪發(fā)熱同時并見

2、臨床類型：第六頁，共32頁。(三)但熱不寒：里熱證

病人只發(fā)熱，不覺寒冷，或反惡熱的，稱之。(二)但寒不熱：里寒證1、壯熱：發(fā)熱特點：高熱（T39℃以上）持續(xù)不退，惡熱。證候特點：面赤、汗多、煩渴飲冷，舌紅苔黃，脈洪大外感寒邪1、新病惡寒——實證，病程短，起病急。(直中)突然惡寒，四肢不溫，腹部冷痛，喜溫拒按，泄瀉。陽氣被遏咳喘痰鳴，痰液稀白，關節(jié)拒急疼痛，喜溫。2、久病惡寒——虛證，病程長，起病緩。經常畏寒肢冷，得溫可緩，神疲乏力，舌淡，脈沉遲無力等，為陽氣虧虛，溫煦無能。風寒入里化熱邪正相搏蒸達于外

溫病氣分證風熱內傳陽熱內盛傷寒陽明經證第七頁，共32頁。(四)寒熱往來：惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作（界限清楚）發(fā)無定時：少陽證發(fā)有定時：瘧疾，寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作半表半里證3、微熱：陰虛潮熱：午后及夜間低熱，五心煩熱，顴紅，盜汗，發(fā)熱不高(T<38℃)舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)?；騼H自覺發(fā)熱氣虛發(fā)熱：長期低熱，煩勞則甚，神疲乏力，少氣懶言，面色白，舌淡脈虛。氣郁發(fā)熱：情志抑郁易怒，微熱。2、潮熱：發(fā)熱如潮汐之有定時按時發(fā)熱按時熱更甚(1)日晡潮熱（陽明潮熱）：申時（下午3-5時）發(fā)熱明顯，或熱度更甚，口渴飲冷，腹?jié)M硬痛，便秘——胃腸燥熱內結（常見傷寒陽明腑實證）。(2)午后及夜間潮熱①濕溫潮熱：午后發(fā)熱明顯，身熱不揚，身重團倦——濕遏熱伏、濕郁熱蒸②陰虛潮熱：夜間潮熱，五心煩熱，骨蒸盜汗——陰虛內熱，營陰被灼第八頁，共32頁。(四)寒熱往來：惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作（界限清楚），邪正交爭于半表半里。發(fā)無定時：少陽證發(fā)有定時：瘧疾，寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時，每日發(fā)作一次，或二、三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥，常見于瘧疾。第九頁，共32頁。二、問汗汗液的產生：陽氣蒸化體液玄府體表汗調和營衛(wèi)，滋潤肌膚。簡言之：汗由津液所化。

(一)有汗無汗

1、表證有汗：(1)太陽中風證（表虛證）——外感風邪——風性開泄，腠理疏松(2)表熱證—外感風熱之邪風性開泄熱性升散腠理疏松2、表證無汗——表寒證（傷寒表實證）腠理致密玄府閉塞外感寒邪——寒性收引3、里熱汗出：里熱熾盛，陽氣過亢→迫津外出，多汗，伴發(fā)熱，口渴。4、里熱無汗：陽氣不足，蒸化無力久病里證患者津血虧耗，生化乏源當汗出時而不出汗第十頁，共32頁。1、自汗：經常日間汗出不止，活動后更甚。常見于氣虛、陽虛證。2、盜汗：入睡后汗出，醒后則汗止，多見于陰虛內熱證，或氣陰兩虛證。3、絕汗：病情危重時，出現(xiàn)大汗不止，可致亡陰、亡陽，又稱脫汗。

亡陰之汗：病情危重，面色潮紅，高熱煩渴，汗出如油，熱而粘手，脈細數(shù)。

亡陽之汗：病情危重面色蒼白，身涼肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷，脈微欲絕。4、戰(zhàn)汗：病勢沉重時，先見全身戰(zhàn)栗抖動，而后汗出——邪正相爭，病變發(fā)展的轉折點。汗出熱退，脈靜身涼——邪去正復。汗出身熱不減，煩躁不安，脈來疾急——邪勝正衰之危候。

(二)特殊汗出第十一頁，共32頁。(二)局部汗出1、自汗：僅見頭汗或頭頸部汗多實虛上焦熱盛，迫津外泄—頭汗、面赤、煩渴、舌尖紅、苔薄黃、脈數(shù)。中焦?jié)駸崽N結濕郁熱蒸逼津上越——頭汗、肢體困重，身熱不揚，苔黃膩。進食辛辣、酒熱→陽氣旺盛，熱蒸于上——素體陽盛者尤為多見。陰寒內盛，元氣將脫虛陽上越，津隨氣泄頭額冷汗不止，面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕（亡陽、脫汗）。氣虛不攝——產后婦女，老年體胖者頭汗不止。2、半身汗出：左右、上下半身無汗或多汗風痰瘀痰風濕阻滯經絡，營衛(wèi)不和，氣血失和——多見于中風病，痿證及截癱病人。第十二頁，共32頁。3、手足心汗：陰經郁熱熏蒸——汗多，口燥咽干，五心煩熱，脈細數(shù)。陽明熱盛（陽明腑實證）——手足心汗，連綿不斷，煩渴，便秘尿赤，脈洪數(shù)。中焦?jié)駸嵊粽簟^身困重，身熱不揚，苔黃膩。4、心胸汗：多虛證心脾兩虛：汗出，神疲納呆，食少，心悸失眠。心腎不交：汗出，心悸心煩，失眠多夢，腰膝酸軟。5、汗之性狀：冷汗——陽氣虧虛；熱汗——外感風熱或內熱蒸；黃汗——風濕熱邪交蒸。第十三頁，共32頁。三、問疼痛(一)疼痛的病因

實證感受外邪氣滯血瘀痰濁凝滯食滯蟲積

阻滯臟腑經絡閉塞氣機→氣血運行不暢——“不通則痛”虛證氣血不足陰津虧損臟腑經絡失榮——“不榮則痛”

第十四頁，共32頁。(二)

問疼痛的部位1、頭痛：（1）根據(jù)頭痛部位確定病在何經頭痛連項—太陽經兩側頭痛—少陽經前額連眉棱骨痛—陽明經巔頂痛者—厥陰經（頭痛昏沉，伴嘔吐——太陰經）（頭痛連齒——少陰經）（2）常見病因實證外感風寒暑濕火痰濁、瘀血阻滯或上擾清竅虛證—氣血精髓虧少—不能上榮于頭—腦海虧虛—頭痛第十五頁，共32頁。2、胸痛：心肺病變心痛：胸前“虛里”部位作痛或痛徹內臂，徹背肺痛：胸膺作痛，與呼吸運行有關痰血痰濕寒凝氣滯心脈痹阻不通則痛(陽氣虧虛為本)外感六淫痰飲痰火3、脅痛：肝膽病變肝郁氣滯肝膽濕熱肝膽火盛瘀血阻滯肺—懸飲4、脘痛——胃病寒熱食積氣滯—胃失和降實證——食后痛勢加劇虛證——進食后疼痛可緩解5、腹痛大腹—屬脾胃小腹—腎、膀胱、大小腸、胞宮少腹—足厥陰肝經，大腸，卵巢，輸卵管痛有虛實實：寒凝，熱結，氣滯，血瘀，食積蟲積虛：氣、血、陽虛第十六頁，共32頁。6、背痛：脊痛不可俯仰者，多因督脈損傷所致；背痛連及項部，常因風寒之邪客于太陽經輸而致；肩背作痛，多為風濕阻滯，經氣不利所引起。7、腰痛：寒濕痹痛：冷痛沉重，遇天寒，陰雨為著。瘀血阻絡：腰痛部位固定，痛勢較劇。腎虛腰痛：酸痛無力，不能久立，久行，負重。8、四肢痛：肌肉筋脈關節(jié)風寒濕侵襲濕熱蘊結氣血陰精虧虛——肌肉筋脈失養(yǎng)。氣血不行。關節(jié)行痹——風邪；著（著）痹——濕邪；痛痹——寒邪；關節(jié)紅腫熱痛——風濕熱邪。第十七頁，共32頁。(三)問疼痛的性質1、脹痛：氣滯2、刺痛：瘀血3、走竄痛（竄痛）：氣滯4、固定痛：血瘀、寒濕痹病5、冷痛：寒邪阻絡所致——實證，陽氣不足——虛證6、灼痛：（熱證）火邪竄絡—實熱，陰虛火旺—虛熱7、絞痛：有形實邪阻閉氣機，或寒邪凝滯氣機所致8、隱痛：（虛證）多由精血虧損，或陽氣不足9、重痛：濕邪困阻氣機而致，頭部重痛，亦可因肝阻上亢，氣血上壅所致10、掣痛：經脈失養(yǎng)或阻滯不通所致11、空痛：氣血精髓虧虛，組織器官失其榮養(yǎng)所致一般規(guī)律：凡新病疼痛，痛勢較劇，持續(xù)不解，痛而拒按—多屬實證久病疼痛，痛勢較輕，時痛時止，痛而喜按—多屬虛證第十八頁，共32頁。四、問頭身胸腹不適（一）頭暈肝火上炎：頭暈而脹，煩躁易怒，舌紅，脈弦數(shù)；肝陽上亢：頭暈脹痛，耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈弦細，每因惱怒而加劇;氣血兩虛：頭暈面白，神疲體倦，舌淡，脈細，每因勞累而加重；痰濕內阻：頭暈且重，如物裹纏，胸悶嘔惡，舌苔白膩；瘀血內阻：外傷后頭暈剌痛，多屬瘀血阻滯，脈絡不通；腎精不足：頭暈耳鳴，腰膝酸軟。第十九頁，共32頁。（二）胸悶：本癥與心、肺等臟氣機不暢有密切關系。（三）心悸：多是心神或心臟病變的反映。（四）肋脹：脅脹多見于肝膽病變。（五）脘痞：脘痞是脾胃病變的反映。（六）腹脹：腹脹有虛實之分；

喜按屬虛，多因脾胃虛弱，失于健運所致；拒按屬實，多因食積胃腸，或實熱內結，阻塞氣機而引起。（七）身重：多與肺、脾二臟病變有關。（八）麻木：麻木多因氣血虧虛，或肝風內動，或濕痰瘀血阻絡所致。

第二十頁，共32頁。五、問耳目（一）問耳

1.耳鳴：耳鳴有虛實之分：實證：突發(fā)耳鳴，聲大如蛙聒，或如潮聲，按之鳴聲不減者，多屬實證。多因肝膽火盛，上擾清竅所致。虛證：漸覺耳鳴，聲音細小，如聞蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫止者，多屬虛證。常是肝腎陰虛，肝陽上擾所致；或由腎虛精虧，髓海不充，耳失所養(yǎng)而成。2.耳聾：一般耳暴聾者，多屬實證。常由肝膽火逆，上壅于耳，清竅失靈而成。若溫病出現(xiàn)耳聾，多由熱邪蘊結上焦，蒙蔽清竅所致。久病耳漸聾者，屬于虛證。多因精氣虛衰，不能上充清竅所致。此外，年老耳漸聾者，多是精衰氣虛之故。3.重聽：日久漸致重聽，以虛證居多。常因腎之精氣虛衰，耳竅所榮所致。多見于年老體衰的患者。若耳驟發(fā)重聽，以實證居多。常見痰濁上蒙，或風邪上襲耳竅。第二十一頁，共32頁。（二）問目1.目癢：一般目癢甚者，多屬實證。如兩目癢如蟲行，畏光流淚，并有灼熱之感，是肝經風火上擾所致。若兩目微癢而勢緩者，多屬血虛，目失濡養(yǎng)所致。2.目痛：一般痛劇者，多屬實證；痛微者，多屬虛證。但臨床上實證較多，如目痛難忍，兼面紅目赤，口苦，煩躁易怒者，為肝火上炎所致。目赤腫痛，羞明眵多者，是風熱之邪上行之象，多為暴發(fā)火眼或天行赤眼。若目微赤微痛，時痛時止，并感干澀者，多由陰虛火旺所引起。3.目眩：目眩的病機有虛有實。風火上擾清竅，或痰濕上蒙清竅所引起的目眩屬實，多兼有面赤、頭脹、頭痛、頭重等邪壅于上的征象。中氣下陷，清陽不升，或肝腎不足，精虧血虛，以致目竅失于充養(yǎng)所致的目眩屬虛，常伴有神疲、氣短或頭暈、耳鳴等虛性征象，多見于年老體弱，或久病體衰之人。4.目昏、雀盲、岐視：病因、病機基本相同，多由肝腎虧虛，精血不足，目失充養(yǎng)而致。常見于久病或年老、體弱之人。

第二十二頁，共32頁。六、問睡眠通過詢問睡眠時間的長短、入睡難易、有無多夢等發(fā)病情況，便可了解機體陰陽氣血的盛衰、心腎等臟腑功能的強弱。臨床常見的睡眠失常有失眠、嗜睡。（一）失眠失眠又稱不寐或不得眠。是以經常不易入睡，或睡而易醒不能再睡?；蛩缓〞r易驚醒，甚至徹夜不眠為特征的證候，且常并見多夢。陽不入陰神不守舍虛實營血虧虛——心神失養(yǎng)陰虛火旺——內擾心神痰熱上擾心神——心神不寧食滯內?！拔覆缓蛣t臥不安”（二）嗜睡嗜睡是指患者不論晝夜，睡意很濃，經常不自主地入睡，或稱多寐、多眠睡。痰濕內盛陽虛陰盛證實——痰濕困脾，清陽不升虛困倦嗜睡、頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重中氣不足，脾失健運—飯后嗜睡、神疲倦怠、食少納呆大病之后，正氣未復—神疲嗜睡心腎陽氣虛衰，陰寒內盛—精神極度疲憊、欲睡未睡，似睡非睡第二十三頁，共32頁。七、問飲食口味（一）口渴與飲水1、口不渴飲津液未傷寒證、濕證無明顯燥熱癥狀的病證2、口渴欲飲津液損傷——多見熱證、燥熱證外感濕熱病初期，傷津較輕——口干微渴，發(fā)熱微惡風寒，咽喉腫痛陽明經證——大渴喜冷飲，面赤，汗出，脈洪數(shù)消渴病——口渴多飲，小便量多，多食易饑，體漸消瘦3、渴不多飲痰飲內停陽氣虛弱水津不能上承—渴喜熱飲，飲亦不多濕熱證—渴不多飲，身熱不揚，頭身困重，脘悶，苔黃膩溫病營分證—渴不多飲，身熱不揚，舌紅絳，譫語。先渴飲而作嘔或飲后即吐飲停于胃——“水逆證”嘔吐后渴欲飲水—津液耗傷，飲水自救?？诟?、漱水不欲咽——瘀血內阻（舌青紫、瘀斑）第二十四頁，共32頁。（二）食欲與食量1、食欲減退包括不欲食、納少與納呆。實濕熱內阻飲食停滯脾運失職虛——脾胃虛弱2、厭惡食物，或惡聞食味，稱厭食，或稱惡食。飲食不節(jié)，停滯胃腑，腐熟水谷功能失常：常兼噯氣酸腐，脘腹脹滿；脾胃濕熱：厭食油膩之物，兼胸悶嘔惡，脘腹脹滿；肝膽濕熱：厭食油膩厚味，伴脅肋脹痛灼熱，身熱不揚；妊娠反應，嚴重者為妊娠惡阻。3、消谷善饑胃火熾盛，腐熟太過胃熱證消渴病—形體消瘦，口渴多飲（生長發(fā)育旺盛—正常生理現(xiàn)象）胃強脾弱——多食易饑，大便溏瀉。4、饑不欲食胃陰不足，虛火內擾（脾氣虧虛——運化功能減弱）除中：久病或重病，食少無味或不能食，如突然欲食或暴食，屬脾胃正氣將絕，病危（假神）。第二十五頁，共32頁。八、問二便大便—大腸所司脾胃的腐熟運化肝的疏泄命門(腎陽)的溫煦肺氣的肅降小便—膀胱所主腎的氣化脾的運化轉輸肺的肅降(通調水道)三焦的通調密切聯(lián)系密切聯(lián)系了解消化功能水液代謝判斷疾病的寒熱虛實第二十六頁，共32頁。（一）大便1、便秘（1）實證熱結腸道：便秘（急性起病、肛門口大糞塊堵塞）高熱，腹?jié)M脹痛，舌紅苔黃燥，脈數(shù)。（2）虛證①津液虧少：便秘干燥，口干咽燥，口臭頭暈，舌紅少津，脈細澀，病程較長。②陰血不足：便秘（便如羊矢），五心煩熱，顴紅盜汗，病程長，舌紅少苔無苔，脈細數(shù)。腸道燥化太過，腸道失于濡潤，傳導失常，屬熱證。③氣虛傳送無力：排便困難，大便軟少，面白神疲舌淡脈虛，多見于老年人及久病體虛者④陽虛寒凝（冷秘）：腸道氣機窒塞，便秘（成塊）面白畏寒，精神萎靡，舌淡胖苔白，脈沉遲無力。黃疸——肝膽疏泄失常，膽汗外溢，不能下輸大腸以助消化?！蟊闵野祝ㄌ胀辽?，溏結不調。第二十七頁，共32頁。2、泄瀉大腸郁熱，下迫直腸—肛門灼熱。實證大腸濕熱泄瀉——濕熱蘊結，腸道氣機傳導不暢。腹痛，瀉下黃糜爛，粘滯不爽，肛門灼熱。痢疾——濕熱交阻于腸，脈絡受損，氣血瘀滯。腹痛窘迫里急后重，膿血便偏于熱，病在氣分—血多膿少；偏于濕，病在血分—膿多血少。

傷