藥毒醫(yī)學(xué)知識宣講講義

藥毒醫(yī)學(xué)知識宣講一、概述1、定義：藥物性皮炎是指藥物通過口服、注射或皮膚粘膜直接用藥等途徑，進(jìn)入人體后所引起的皮膚或粘膜的急性炎癥反應(yīng)。中醫(yī)文獻(xiàn)稱為藥毒。藥疹（圖1、圖2）

是我國最早論述本病的書藉，其中有“治卒服藥過劑煩悶方”及治卒中諸藥毒救解方，論述了中諸藥毒的解救方藥。（圖3）稟賦不耐邪毒內(nèi)侵二、病因病機(jī)風(fēng)熱侵襲濕熱蘊(yùn)蒸外邪郁久化火火毒熾盛藥毒皮膚發(fā)疹耗氣傷陰乃致病危郁于肌表內(nèi)攻臟腑現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病理常引起本病的藥物1、抗菌素（阿莫西林、頭孢菌素、司帕沙星等）2、磺胺類（磺胺增效劑，復(fù)方新諾明）

3、解熱鎮(zhèn)痛藥（氨基比林、去痛片等）4、鎮(zhèn)靜安眠藥（魯米那、苯妥英鈉、卡馬西平等）5、抗毒素和血清（破傷風(fēng)抗毒素）

6、中草藥（大青葉、板藍(lán)根、魚腥草、地龍等）藥物或藥物的降解產(chǎn)物或藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物+蛋白載體完全抗原引起機(jī)體對該種藥物的特異免疫反應(yīng)大多數(shù)藥疹屬變態(tài)反應(yīng)

藥物是藥疹發(fā)病的外因，而人體對該藥物產(chǎn)生的敏感性則是藥疹發(fā)病的內(nèi)因，外因通過內(nèi)因而起作用。因此，服藥的人雖多，但發(fā)生藥疹的畢竟是少數(shù)，變態(tài)反應(yīng)是產(chǎn)生藥疹的主要因素。變態(tài)反應(yīng)的類型Ⅰ型：IgE依賴型變態(tài)反應(yīng)?？僧a(chǎn)生蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克等。Ⅱ型：細(xì)胞毒型變態(tài)反應(yīng)。可引起溶血性貧血，血小板減少性紫癜及粒性白細(xì)胞減少等。Ⅲ型：免疫復(fù)合物反應(yīng)。如血清病、某些藥物引起的血清病樣綜合征、血管炎、蕁麻疹、腎小球腎炎等。Ⅳ型：由致敏淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。如接觸性皮炎、濕疹樣型藥疹、麻疹樣型藥疹、剝脫性皮炎等。藥疹的一般特點(diǎn)有一定的潛伏期。除固定型紅斑之外，藥疹多為全身性、對稱性、廣泛性。藥疹治愈后，如再用與致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)的藥物，有時也能發(fā)生藥疹，這叫交叉過敏?？惯^敏藥如皮質(zhì)類固醇激素，抗組胺藥治療常有效。去除原因易于治愈。非變態(tài)反應(yīng)1、藥理作用：某些藥物如阿司匹林、嗎啡等為組胺釋放劑，可直接作用于肥大細(xì)胞釋放組胺，引起蕁麻疹及血管性水腫。2、過量反應(yīng)：用藥劑量過大引起的藥疹稱為中毒性藥疹，如白血寧、甲氨蝶呤引起口腔潰瘍、紫癜、白細(xì)胞下降。3、蓄積作用：某些藥物用量過大，用藥時間過久或肝腎功能障礙可使藥物蓄積而誘發(fā)藥疹。如溴、碘化物可導(dǎo)致座瘡樣皮疹；砷劑可導(dǎo)致色素沉著，掌趾角化。光感作用1、光變態(tài)反應(yīng)：藥物在光的影響下變?yōu)榭乖晕镔|(zhì)，引起變態(tài)性藥疹。常見的藥物：磺胺類，四環(huán)素類，避孕藥等。2、光毒性反應(yīng)：內(nèi)服或外用光感藥物后，吸收中、長波紫外線多，達(dá)到一定能量時，產(chǎn)生對細(xì)胞的損害。三、診斷1、明確的用藥史。2、有一定的潛伏期首次用藥5-20天，重復(fù)用藥，1天。3、發(fā)病突然，皮損常廣泛對稱分布，形態(tài)多樣，顏色鮮紅。4、瘙癢，伴有不同程度的全身癥狀。5、常見藥疹類型

（1）蕁麻疹樣型藥疹特點(diǎn)：皮損如蕁麻疹，但更紅艷，持續(xù)不退。劇癢刺痛。因痢特靈而引起者，可見血管性水腫、水腫性紅斑、水皰。蕁麻疹樣型（圖5、圖6）（2）麻疹樣或猩紅熱樣型軀干上發(fā)生散在或密集針尖米粒大，紅色丘疹、斑丘疹、皮膚灼熱，但前驅(qū)癥狀不明顯。麻疹、猩紅熱樣型（圖8）（3）多形紅斑樣型紅斑、丘疹、水皰、風(fēng)團(tuán)，重者見紫紅色斑片上發(fā)水皰，伴發(fā)熱、惡寒。多形紅斑樣型（圖7）（4）固定性紅斑型好發(fā)于口腔粘膜、唇緣、陰部、手足背等處，皮損呈圓型，橢圓形水腫性鮮紅或紫紅色邊界清楚的斑片、斑上可有水皰。治愈后皮損處留有黑褐色色素沉著，第二次服同樣藥物時，數(shù)小時后先在此處復(fù)發(fā)，或再發(fā)他處。多見于磺胺類藥疹。固定性紅斑型（圖9、圖10）固定性紅斑型（圖11、圖12）固定性紅斑型（圖13）（5）剝脫性皮類型重型藥疹初為小片皮膚紅斑，迅速見全身皮膚潮紅，腫脹，鮮紅色或棕紅色，大量脫屑，手套或襪套樣剝脫，重者毛發(fā)、指甲脫落，部分糜爛、滲液，結(jié)痂?？谇徽衬ぜt腫，水皰、糜爛、疼痛，影響進(jìn)食。眼結(jié)膜充血，水腫，分泌物多，重時發(fā)生角膜潰瘍。伴有高熱、頭痛、納呆、胸悶、神昏煩躁等火毒內(nèi)陷證。病程長，嚴(yán)重者因全身衰竭或繼發(fā)感染死亡剝悅性皮炎型（圖18、19、20）（6）大皰性表皮松解型嚴(yán)重藥疹

皮損初為鮮紅或紫紅色斑片，很快起皰呈棕褐色，迅速形成松馳性水皰或大皰，尼氏征陽性，易擦破，創(chuàng)面如牛肉樣紅色?？尚纬纱竺娣e表皮壞死松解。糜爛，滲出，似燙傷。累及粘膜。伴高熱、惡心，嘔吐。心、肝、腎受累，嚴(yán)重死亡。大皰性表皮松解型（圖15、圖16）大皰性表皮松解型（圖16、圖17）（7）濕疹皮類樣型為濕疹樣，有紅斑、水皰、丘疹、丘皰疹、糜爛、滲液、劇癢。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)肝、腎、心藥疹診斷要點(diǎn)：1、明確的用藥史，有一定的潛伏期。2、皮損常廣泛對稱分布，顏色鮮紅，伴瘙癢。3、排除與皮疹相似的其他皮膚病及發(fā)疹性傳染病。

四、鑒別診斷：麻疹猩紅熱麻疹特點(diǎn)：多先有上呼吸道癥狀及怕冷，發(fā)熱等，2-3天后頰粘膜上可見到科潑力克氏斑。麻疹特點(diǎn)（圖21）猩紅熱臨床特點(diǎn)：

皮疹出現(xiàn)前全身癥狀明顯，有怕冷，高熱，頭痛，咽干，喉痛等。典型者有楊梅舌，口周蒼白圈等。五、辨證論治：1、濕毒蘊(yùn)膚治宜清熱利濕，解毒止癢，方用萆薢滲濕湯或龍膽瀉肝湯加減；2、熱毒入營治宜清熱涼血，解毒護(hù)陰，方用清營湯；3、氣陰兩虛治宜益氣養(yǎng)陰清熱，方用增液湯合益胃湯。

紅斑、丘疹、水皰洗劑

皮損廣泛者粉劑外治腫脹流滋濕敷、淋洗

滲出將干油劑

結(jié)痂軟膏圖（23、24、25）圖（26、27、28）（二）西醫(yī)治療措施：去除病因，停用一切可疑藥物。予藥物禁忌卡，以嚴(yán)禁再用致病藥物。加強(qiáng)藥物排泄，必要時給瀉劑和利尿劑。內(nèi)用療法：內(nèi)服抗組胺藥物、維生素C、葡萄糖酸鈣、硫代硫酸鈉等。病情嚴(yán)重者，如重癥多形紅斑型、大皰性表皮松解型和剝脫性皮炎型，除上述療法外，尚需采取以下措施：大劑量皮質(zhì)激素慎重選擇不易引起過敏反應(yīng)的抗生素，以預(yù)防和控制繼發(fā)感染。加強(qiáng)支持療法：予能量合劑，必要時輸血或輸血漿，白蛋白，球蛋白。加強(qiáng)護(hù)理及局部治療剝脫性皮炎型：以暴露療法為好，但要注意保溫及預(yù)防感染。過敏性休克的治療1、立即皮下或肌注0.1%腎上腺素0.5-1ml2、吸氧，必要時做氣管切開。3、血壓持久偏低，可考慮予去甲腎上腺素或升壓藥靜滴。4、大劑量皮質(zhì)類固醇激素。六、預(yù)防與調(diào)攝1、用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者是否為過敏體質(zhì)，有無藥物過敏史，避免使用已知過敏或結(jié)構(gòu)式相似的藥物，注意交叉過敏。2、用藥應(yīng)盡量選用致敏性較低的藥物。在治療中應(yīng)注意藥疹的早期癥狀，如突然出現(xiàn)瘙癢、紅斑、丘疹、發(fā)熱等反應(yīng)，應(yīng)立即停用可疑藥物，并密切觀察病情。爭取及早確定致敏藥物3、應(yīng)用青霉素、血清制品、鏈霉素、普魯卡因等藥物時，應(yīng)按規(guī)定方法作皮膚試驗(yàn)，陽性者不可用該藥治療。作皮試前應(yīng)先準(zhǔn)備好急救措施，以應(yīng)急需。4、對已確診為藥疹者，應(yīng)記入病歷并發(fā)給藥物禁忌卡。應(yīng)告訴患者以后看病時向醫(yī)生出示此卡，以免再服用同樣藥物造成復(fù)發(fā)危險。

練習(xí)：常見引起藥毒的藥物藥毒的診斷要點(diǎn)藥疹的常見類型討論：藥疹的潛伏期。何為固定型藥疹？問題：

臨床如何辨證藥毒？

重型藥疹如何治療？病例肖某，男，38歲，2002年2月8日初診。病史：昨日受涼后頭痛鼻塞，發(fā)熱惡寒，咽喉腫痛，今晨加重伴咳嗽，咳少量白色粘痰，在某醫(yī)院診為上呼吸道感染，給頭孢氨芐及康泰克口服，半小時即感口唇麻木，胸悶不適，體溫升高，呼吸困難，立即來急診。檢查：體溫38。9，血壓10/6KPA，脈搏120次/分，神志清，精神差，呼吸急促，全身皮膚潮紅，輕度水腫，手足發(fā)冷，咽充血，扁桃體腫大，雙肺呼吸音粗糙，可聽到少許痰鳴