淺論中藥注射劑急診使用情況分析

淺論中藥注射劑急診使用情況分析

【關(guān)鍵詞】中藥注射劑;合理用藥;急診用藥

中藥注射劑是在中藥制劑基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種中藥新劑型,既有注射劑的優(yōu)點(diǎn),又保留了中醫(yī)藥特色,在臨床上有獨(dú)特的作用。中藥注射劑改變了中藥傳統(tǒng)的給藥方式,藥效發(fā)揮較快,更有利于對(duì)急重癥患者的治療,是發(fā)展和解決中醫(yī)急癥治療的一種主要?jiǎng)┬?。為保障醫(yī)療安全和患者用藥安全,衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2008年12月發(fā)布了《中藥注射劑臨床使用基本原則》,對(duì)中藥注射劑的合理使用作出了規(guī)定。為了解中藥注射劑在急診的使用情況,筆者對(duì)本院急診中藥注射劑的使用情況進(jìn)行了調(diào)查分析,為臨床合理用藥提供參考。

1資料來(lái)源與方法

從本院2009年3月1日-3月22日的3592張急診處方中,抽取所有使用中藥注射劑的處方,調(diào)查以下內(nèi)容：患者性別、年齡、診斷、用藥品種、類(lèi)別、用法用量、溶媒、用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥、配伍情況等,以藥品說(shuō)明書(shū)及《中藥注射劑臨床使用基本原則》為依據(jù),對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

2結(jié)果

在調(diào)查的3592張急診處方中,使用中藥注射劑的處方共387張(%),使用中藥注射劑463例次,涉及7種中藥注射劑,平均每張?zhí)幏绞褂弥兴幾⑸鋭┢贩N數(shù)為種。

患者的一般資料

使用中藥注射劑的387例患者中,男性199例(%);女性188例(%)。男女比例∶1;年齡最小16歲,最大97歲,平均(±)歲。各年齡段分布情況見(jiàn)表1。表1患者年齡分布情況

不同品種、類(lèi)別使用情況

調(diào)查的中藥注射劑共計(jì)7個(gè)品種,在處方中出現(xiàn)的頻次及排序見(jiàn)表2。按照其不同的功能主治,各類(lèi)中藥注射劑的使用情況見(jiàn)表3。

超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥用藥情況

4種注射劑有超適應(yīng)癥用藥的情況,超適應(yīng)癥的處方為11張,占%。見(jiàn)表4。表27種中藥注射劑的使用頻次表3按功能主治分各類(lèi)中藥注射劑的使用情況表44種中藥注射劑的超適應(yīng)癥用藥情況

溶媒使用情況

7種中藥注射劑所使用溶媒的劑量均符合說(shuō)明書(shū)的規(guī)定。使用溶媒超出說(shuō)明書(shū)規(guī)定品種情況見(jiàn)表5。表5溶媒使用超出說(shuō)明書(shū)的情況

用法用量

中藥注射劑的給藥途徑為：除21例次柴胡注射液(2mL/支)為肌內(nèi)注射(因柴胡注射液只有肌內(nèi)注射一種用法),其余品種442例次均為靜脈滴注,未使用其他方法。7種中藥注射劑中,只有醒腦靜注射液(10例次)和生脈注射液(2例次)存在用量超說(shuō)明書(shū)的情況。

中藥注射劑聯(lián)合使用情況

使用中藥注射劑的387張?zhí)幏街?只使用1種中藥注射劑的處方322張(%);聯(lián)合用藥的處方共65張(%),其中,二聯(lián)用藥61張(%);三聯(lián)用藥3張(%);四聯(lián)用藥1張(%)。

與西藥合并用藥的情況

使用中藥注射劑的387張?zhí)幏街?中藥注射劑與西藥合用共316張(%),見(jiàn)表6。表6與中藥注射劑合用次數(shù)前10位的西藥類(lèi)別

藥物配伍、間隔情況

在使用中藥注射劑的387張?zhí)幏街?未發(fā)現(xiàn)中藥注射劑與其他藥混合配伍使用。靜脈滴注中藥注射劑的366張?zhí)幏街?無(wú)中藥或西藥注射劑合并用藥的處方39張,占%;有中藥或西藥注射劑合并用藥的處方327張,占%,其中,醫(yī)囑注明換藥時(shí)需沖洗輸液管的處方98張,占%。

3討論

本次調(diào)查顯示,使用中藥注射劑的處方數(shù)占總處方數(shù)的%,使用的品種主要為活血、清熱、開(kāi)竅、補(bǔ)益類(lèi),符合急診常見(jiàn)病的特點(diǎn)。急診使用中藥注射劑,尤其在急危重癥患者的治療中,由于病勢(shì)兇猛、病情危急,中藥注射劑的作用確有優(yōu)勢(shì)。如生脈注射液穩(wěn)定血壓的作用顯著,可促使患者盡快脫離危險(xiǎn)狀態(tài),提高搶救成功率。因此,只要病證相符,臨床可以在注意用藥監(jiān)護(hù)的情況下選用。

用藥患者一般情況分析

本次調(diào)查結(jié)果表明,用藥患者的男女比例為∶1,無(wú)明顯性別差異。從用藥患者的年齡來(lái)看,兒童使用中藥注射劑明顯較少。由于兒童各生理系統(tǒng)發(fā)育尚未健全,其藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特征與成人差異顯著。因此,臨床對(duì)兒童使用中藥注射劑較為慎重。其他各年齡段分布基本均衡,老年人用藥的比例與其他年齡段未見(jiàn)明顯差異。老年患者具有獨(dú)特的生理生化特點(diǎn),如心肌收縮力減弱,對(duì)應(yīng)激適應(yīng)性降低;免疫球蛋白隨年齡增長(zhǎng)而下降,自身免疫抗體出現(xiàn)頻率較高;血漿白蛋白含量隨年齡增長(zhǎng)而降低,從而影響藥物的蛋白結(jié)合率,使游離藥物濃度升高,作用增強(qiáng);肝腎功能逐漸減弱,造成藥物消除半衰期延長(zhǎng)等。另外,由于老年患者常伴有多種疾病,合并用藥的機(jī)會(huì)較多。因此,《中藥注射劑臨床使用基本原則》指出：“對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用,加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。”

7種中藥注射劑中,只有痰熱清注射液的說(shuō)明書(shū)在用法用量中注明了兒童的用法用量,其他均無(wú)特殊說(shuō)明。筆者建議,生產(chǎn)廠家應(yīng)增加對(duì)兒童及老年患者用藥的相關(guān)研究及規(guī)定。

關(guān)于超適應(yīng)癥范圍使用情況

中藥注射劑在臨床應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥使用。中藥注射劑雖然是以中藥材為原料,但功能主治、應(yīng)用范圍卻不完全等同于中藥飲片。例如,將活血類(lèi)中藥注射劑用于椎間盤(pán)突出、腰扭傷等骨科疾病,只按照功能用藥,而忽略了適應(yīng)證。若一旦出現(xiàn)法律糾紛,醫(yī)院方面有可能處于不利地位[1]。

關(guān)于用藥途徑

本次調(diào)查結(jié)果顯示,7種中藥注射劑說(shuō)明書(shū)推薦的用法有肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注、理療用,但臨床實(shí)際給藥途徑基本都集中于靜脈滴注。

《中藥注射劑臨床使用基本原則》指出：“選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,合理選擇給藥途徑。能口服給藥的,不選用注射給藥;能肌內(nèi)注射給藥的,不選用靜脈注射或滴注給藥。”靜脈用藥的不良反應(yīng)遠(yuǎn)高于其他給藥方法。濫用中藥注射劑不僅導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加,而且可能使患者增加某些不必要的不良反應(yīng),如過(guò)敏和熱原樣反應(yīng)、靜脈炎、硬結(jié)、栓塞、局部感染等。在治療非急重癥或慢性病時(shí),應(yīng)從安全角度考慮,首先盡量選擇口服劑型,避免使用注射劑;如果必須注射,則應(yīng)以非靜脈給藥為首選。

關(guān)于超量使用

在此次調(diào)查的463例次中藥注射劑應(yīng)用中,有12例次屬于超說(shuō)明書(shū)劑量使用,占%,與文獻(xiàn)報(bào)道的%的超量使用率差異很大。這與近年來(lái)相關(guān)法律法規(guī)不斷完善和健全,臨床用藥趨于規(guī)范有關(guān)。此次調(diào)查還顯示,有的中藥注射劑說(shuō)明書(shū)與某些臨床指南存在推薦劑量不一致的情況。如醒腦靜注射液30mL的劑量雖然超出說(shuō)明書(shū)標(biāo)注10～20mL的用量,但符合《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)使用醒腦靜注射劑的臨床用藥指南》(2007年)中推薦20～40mL的用量。

另外,有的中藥注射劑對(duì)不同適應(yīng)癥有不同的用量規(guī)定,如紅花注射液。但臨床實(shí)際使用中并未按照不同適應(yīng)癥區(qū)別使用。

關(guān)于溶媒的使用

此次調(diào)查表明,442例次靜脈滴注的中藥注射劑中有31例次使用的溶媒品種與說(shuō)明書(shū)不符,占%,其中有5例次因患者有糖尿病而選用%氯化鈉注射液。值得注意的是,粉針劑說(shuō)明書(shū)規(guī)定的初始溶媒與輸液用溶媒并不一定相同,如注射用血栓通要求臨用前用注射用水或氯化鈉注射液適量使其溶解,而輸液要求用10%葡萄糖注射液。

關(guān)于聯(lián)合用藥

本次調(diào)查顯示,7種中藥注射劑的說(shuō)明書(shū)均未提及與其他中藥注射劑的聯(lián)用問(wèn)題?！侗本┦谢踞t(yī)療保險(xiǎn)使用醒腦靜注射劑的臨床用藥指南》(2007年)提出：“醒腦靜注射劑合并應(yīng)用其他活血化瘀、改善神經(jīng)細(xì)胞代謝的藥物時(shí)應(yīng)慎重選擇。原則上該藥不與中藥注射劑配伍使用,醒腦靜注射劑不應(yīng)與清開(kāi)靈注射劑、生脈注射劑合用。”多種中藥注射劑的聯(lián)合使用,可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生率,從用藥的安全性和必要性兩方面來(lái)說(shuō)都是不提倡的。臨床在聯(lián)合使用中藥注射劑,尤其是功能主治、藥理作用相似的品種時(shí),應(yīng)嚴(yán)格把握。

另外,由于中藥成分復(fù)雜,中藥注射劑的研制及應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短,與許多藥物的配伍都缺乏系統(tǒng)、長(zhǎng)期的研究與觀察,尚缺乏充分的科學(xué)依據(jù)與權(quán)威性的結(jié)論。因此,《中藥注射劑臨床使用基本原則》強(qiáng)調(diào)：“嚴(yán)禁混合配伍,謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用,禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥,如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí),應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問(wèn)題。”

痰熱清注射液說(shuō)明書(shū)要求：“如合并用藥,在換藥時(shí)需先沖洗輸液管,以免藥物相互作用產(chǎn)生不良反應(yīng)。”此次調(diào)查顯示,中藥聯(lián)用或西藥針劑合并用藥的處方中,有%的處方注明了換藥時(shí)沖洗輸液管,說(shuō)明臨床對(duì)藥物的相互作用有了一定的認(rèn)識(shí)。如藥物說(shuō)明書(shū)能對(duì)藥物間隔作出明確的規(guī)定,則可以更好地避免藥物相互作用,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

4結(jié)語(yǔ)

通過(guò)調(diào)查分析中藥注射劑在本院急診的應(yīng)用情況,可看到中藥注射劑在臨床急癥治療中發(fā)揮了重要作用,中藥注射劑的使用合理性較好,《中藥注射劑臨床使用基本原則》在臨床得到較好的貫徹和執(zhí)行;但在適應(yīng)癥、用法用量、聯(lián)合用藥、溶媒和藥物間隔等方面尚存在一些不合理現(xiàn)象。因此,筆者認(rèn)為,主管部門(mén)應(yīng)按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》的要求,針對(duì)存在的問(wèn)題,