淺論口腔鱗癌隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測方法的研究進展

淺論口腔鱗癌隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測方法的研究進展【摘要】口腔鱗癌(OSCC)隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測對制定手術(shù)方案至關(guān)重要，本文就頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)與超聲引導(dǎo)細針穿吸活檢和前哨淋巴活檢術(shù)的檢測方法的研究進展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】口腔鱗癌；淋巴結(jié)；隱匿性轉(zhuǎn)移；綜述文獻

頜面部惡性腫瘤80%以上屬OSCC，且易早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前，OSCC的治療主要是以手術(shù)為主的綜合治療，而手術(shù)方案的制定主要是根據(jù)患者頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況判斷；然后術(shù)后根據(jù)病理學(xué)檢測結(jié)果決定輔助治療方案。對臨床不能確定是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的治療方案的選擇一直存在爭議，主要是因臨床檢查頸部陰性的OSCC患者中還有相當一部分已經(jīng)存在隱匿性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此在術(shù)前準確判斷OSCC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，選擇合理正確的手術(shù)方式，已成為口腔頜面外科研究的熱點。本文就OSCC隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測方法的研究進展作一綜述。

1影像學(xué)與超聲引導(dǎo)細針穿吸活檢法

超聲檢查、CT、MRI、PET、SPECT等影像學(xué)方法常用來判斷OSCC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，這些方法對高位或深在部位的頸淋巴結(jié)、手術(shù)后瘢痕或放療后纖維化導(dǎo)致的觸診困難的淋巴結(jié)以及對側(cè)轉(zhuǎn)移小的淋巴結(jié)的檢查有較重要的意義［2］。但這些方法多側(cè)重于形態(tài)學(xué)觀察，缺乏量化指標，而且對頸淋巴結(jié)直徑5mm的隱匿性轉(zhuǎn)移不能作出肯定診斷。FNAC是在超聲引導(dǎo)下進行穿刺活檢。盡管在超聲引導(dǎo)下取材，但仍少數(shù)病例出現(xiàn)假陽性或假陰性。此外，由于細胞學(xué)檢查的局限性，對隱匿性轉(zhuǎn)移的微小病灶提供的信息較少，有時不能反應(yīng)病變特性［2］。

2前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)

前哨淋巴結(jié)(SLN)是腫瘤原發(fā)灶的腫瘤細胞通過淋巴管引流最先到達的淋巴結(jié)，根據(jù)其有無轉(zhuǎn)移可推斷區(qū)域淋巴結(jié)的全體有無腫瘤轉(zhuǎn)移，從而明確腫瘤分期，進而指導(dǎo)治療。SLNB在惡性黑色索瘤、乳腺癌、直腸癌及胃癌等領(lǐng)域得到較廣泛的應(yīng)用。1996年Alex等［3］首次將SLNB應(yīng)用于頭頸部腫瘤方面的研究。Bums等［4］研究表明SLNB對區(qū)分頸部淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移和患者進一步的治療是有意義的。Minamikawa等［5］對296例口腔鱗癌患者進行回顧性研究，認為SLNB對于首選手術(shù)治療的早期口腔癌患者是適用的。2005年第一屆國際頭頸癌前哨淋巴結(jié)活檢和多中心應(yīng)用會議認為前哨淋巴結(jié)活檢對OSCC(cNo)患者是一項新技術(shù)，證實SLNB對cNo患者的淋巴結(jié)狀況有一定的預(yù)測價值［6］。SLNB成為OSCC隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測技術(shù)研究的熱點。但也有少數(shù)學(xué)者認為SLNB在實際應(yīng)用中存在技術(shù)上的難點及費用限制，難于在頭頸部鱗癌中普遍應(yīng)用。SLNB包括SLN的定位識別及病理活檢兩方面，綜述

SLN的定位與識別

藍染法該方法是將藍染料分點注射到腫瘤周圍的黏膜下，藍染料進入腫瘤周圍的淋巴管，然后再進入SLN，在SLN中濃聚，使SLN表面變藍，以識別SLN。該法簡單易行、廉價、副作用少、直觀性強，對SLN的識別率高達90％，被國、內(nèi)外多數(shù)研究者所采用。郭蘭濤等［7］采用該法對30例OSCC患者進行前哨淋巴結(jié)活檢，28例定位成功。

核素示蹤法(1)γ記數(shù)探針儀檢測法：該方法通常在術(shù)前2h注射示蹤劑，然后用γ記數(shù)探針儀定位SLN，當探到示蹤劑濃聚的SLN時，γ記數(shù)探針儀的數(shù)字和聲音隨著放射強弱而改變，放射最強的區(qū)域即是SLN的所在處，從而準確識別SLN。此法SLN的檢出率為90％以上，但存在費用高、操作時間長等缺點，當SLN位于第Ⅰ、Ⅱ水平時，還常常受到原發(fā)灶注射點放射濃聚區(qū)的干擾，可能導(dǎo)致哨位淋巴結(jié)定位困難或錯誤，這些困難常導(dǎo)致哨位淋巴結(jié)活檢假陰性結(jié)果的出現(xiàn)。(2)淋巴閃爍顯像法(LS)：該法于術(shù)前一天在腫瘤周圍注射適量99Tcm膠體，即刻在γ相機下連續(xù)行15min動態(tài)攝影，在注射后第15、30、60min分別拍攝靜態(tài)淋巴閃爍圖，必要時還可在4h后行靜態(tài)攝像。注射2～3min后一般可發(fā)現(xiàn)“熱點”，根據(jù)影像定位SLN并標記。該方法成功率達90％～96％。Tartaglione等［8］用動態(tài)LS可明顯提高SLN的檢出率。丁勇等［9］研究表明藍染法、γ探測法、淋巴閃爍顯像法三種方法檢出率分別為%、%、%。該法示蹤劑能由注射點快速引流至區(qū)域淋巴結(jié)，可縮短觀察時間，減少γ射線對患者的影響；同時術(shù)中未用γ探針探測，大大縮短了醫(yī)師和護士暴露于射線中的時間。

聯(lián)合示蹤法目前，大多數(shù)研究者將GPRL或(同)LS與藍染法相結(jié)合應(yīng)用。由于藍染法和放射性示蹤法各有利弊，若同時應(yīng)用，則能提高SLN的識別成功率，特別是對于SLN靠近或覆蓋于原發(fā)灶的病例。有文獻報道，兩者結(jié)合可使檢出率達到99％［10］。雖然聯(lián)合示蹤法增加了辨別SLN的靈敏度，但操作比較麻煩，耗時。

SPECT／CT同機融合技術(shù)SPECT／CT是采用多功能ECT進行符合探測、CT定位圖像融合的技術(shù)。近年來，該技術(shù)已開始用于腫瘤的定性和定位診斷，但用于SLN研究的報道不多［11］。該技術(shù)能提供哨位淋巴結(jié)在橫斷面、矢狀面、冠狀面上的三維解剖定位［12］；且操作相對簡單，人為因素影響較小。張勝等［13］研究表明同機融合顯像技術(shù)能提供比平面淋巴顯像目前OSCC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷的主要方法包括影像學(xué)與FNAC檢查和SLNB。其中影像學(xué)與FNAC檢查對淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移檢測陽性率不高；而SLNB的提出及進一步的研究，特別是IHC、FCM和分子生物學(xué)技術(shù)在SLNB中應(yīng)用，使OSCC淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移檢測率有顯著的提高，也是目前大多學(xué)者研究的熱點。但對OSCC患者采用SLNB診斷后選擇手術(shù)治療缺乏術(shù)后長期隨訪，對確定頸淋巴結(jié)是否有隱匿性轉(zhuǎn)移的意義仍有待證實。若能建立統(tǒng)一的研究標準，進行大樣本、多中心和長期的前瞻性研究，則可對SLNB診斷后選擇手術(shù)治療的遠期效果作出更為可靠的結(jié)論。理想的SLN檢測方法應(yīng)該是診斷準確率高、操作簡單而重復(fù)性好、創(chuàng)傷小又利于隨訪、費用較少適合推廣的檢查方法。目前已有應(yīng)用皮下和黏膜下注射對比劑的增強超聲動態(tài)示蹤檢測惡性黑色素瘤SLN和正常淋巴引流動態(tài)示蹤的動物實驗報道，但在口腔鱗癌，目前未見報道。如何采用簡便、微創(chuàng)、甚至無創(chuàng)的方法，準確判斷OSCC頸部隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并根據(jù)是否存在隱匿性轉(zhuǎn)移而制定出合理化、個體化的治療方案是OSCC今后的研究方向。

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