臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試高頻考點匯總消化系統(tǒng)

胃食管反流病1．病因和發(fā)病機制：1食管抗反流屏障：LES和LES壓：激素、藥品（鈣通道阻滯劑、地西潘）、食物（高脂肪、巧克力）。腹內壓增高及胃內壓增高一過性LES松弛裂孔疝食管酸去除食管粘膜防御胃排空延遲病理臨床表現(xiàn)3．1燒心和反酸：常在餐后一小時出現(xiàn)，臥位彎腰或腹壓增高時可加重3．2吞咽困難和吞咽痛3．3胸骨后痛:胸骨后或劍突下，嚴重時激烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、頸部、耳后3．4其余：反流物刺激咽喉部可引發(fā)咽喉炎、聲嘶。吸入氣管和肺可重復發(fā)生肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質纖維化3．5并發(fā)癥：上消化道出血：食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍所致食管狹窄Barrett食管試驗室及其余檢驗4．1內鏡檢驗4．2二十四小時食管pH監(jiān)測：正常食管內pH為5.5~7.0,當pH<4時被認為是酸反流所制4．3食管吞鋇x線檢驗4．4食管滴酸試驗4．5食管測壓診療與判別診療：診療應基于：a有顯著反流癥狀b內鏡下可能有反流性食管炎表現(xiàn)c過多胃食管反流客觀證據治療6．1通常治療6．2藥品治療：H2受體拮抗劑、促胃腸動力藥、質子泵抑制劑、抗酸藥6．3抗反流手術治療6．4并發(fā)癥治療慢性胃炎一病理：腸腺化生：胃腺轉變成腸腺樣假性幽門腺化生：胃體腺轉變成胃竇幽門腺形態(tài)二病因和發(fā)病機制：幽門螺桿菌感染本身免疫十二指腸液反流 三臨床分類：慢性胃竇炎（B型胃炎）慢性胃體炎（A型胃炎）：本身免疫反應引發(fā)四臨床表現(xiàn)：上腹飽脹不適，以進餐后為甚，無規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心、嘔吐。A型胃炎可出現(xiàn)顯著厭食和體重減輕，可伴有貧血，在有經典惡性貧血時可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經病變。五試驗室和其余檢驗：胃液分析：A型都有胃酸缺乏；B型不影響胃酸分泌，有時反增多血清學檢驗：A型血清促胃液素水日常顯著升高，血清中可測得抗壁細胞抗體和抗內因子抗體，維生素B12水平顯著低下。B型胃炎時血清促胃液素水平之下降，視G細胞破壞程度而定。胃鏡及活組織檢驗Hp檢測X線檢驗維生素B12吸收試驗六診療：確診主要依賴胃鏡檢驗和胃粘膜活檢七治療：Hp感染引發(fā)慢性胃炎，尤其在有活動性者，應予根除治療。對未能檢出Hp慢性胃炎，應分析其病因：非甾體抗炎藥引發(fā)；膽汁反流；消化性潰瘍一病因和發(fā)病機制：幽門螺桿菌感染胃酸和胃蛋白酶非甾體抗炎藥遺傳原因胃十二指腸運動異常應激和心理原因其余危險原因：吸煙，飲食，病毒感染二病理：DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。三臨床表現(xiàn)：共同特點：（1）慢性過程呈重復發(fā)作（2）發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作有季節(jié)性（3）發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性癥狀：輕度或中等度劍下連續(xù)性痛，可被抗酸藥或進食所緩解，DU早餐后1～3小時上腹痛，半數(shù)有午夜痛。GU餐后1/2～1小時出現(xiàn)，下次餐后自行消失。疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不被抗酸藥緩解，提醒有后壁慢性穿孔；上腹劇痛快速延及全腹時考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者可能并發(fā)出血。體征：潰瘍活動時劍突下可由一固定而局限壓痛點。特殊類型消化性潰瘍：1無癥狀性潰瘍2老年人消化性潰瘍：疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血較突出3復合型潰瘍：胃和十二指腸同時發(fā)生潰瘍4幽門管潰瘍：餐后上腹痛多見，反抗酸藥反應差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血也較多5球后潰瘍：夜間疼痛和背部放射痛多見，藥品治療反應差，較易并發(fā)出血。四試驗室檢驗：幽門螺桿菌檢測胃液分析血清促胃液素測定X線鋇餐檢驗：龕影為直接征象，間接征象包含局部壓痛、胃大彎側痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形胃鏡檢驗和粘膜活檢五判別診療：功效性消化不良慢性膽囊炎和膽石癥胃癌促胃液素瘤：潰瘍發(fā)生于不經典部位，具難治性，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml六并發(fā)癥：出血穿孔：DU游離穿孔多發(fā)生于前壁，GU游離穿孔多發(fā)生于小彎，后壁穿孔發(fā)生較遲緩，與相鄰實質器官相粘連，腹痛頑固而連續(xù)。幽門梗阻：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，伴蠕動波，并有惡心、嘔吐，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食癌變七治療：通常治療藥品治療：根除Hp治療方案：PPI或一個膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3種抗菌藥品中2種。抑制胃酸分泌藥治療：保護胃粘膜治療NSAID潰瘍治療和預防潰瘍復發(fā)預防：維持治療通常多用H2RA拮抗劑，標準劑量半量睡前頓服。消化性潰瘍治療策略：HP陽性首先抗HP治療，必要時在抗HP治療結束后再給予2～4周抑制胃酸分泌治療，對 HP陰性潰瘍，服任何一個H2RA或PPI(DU為4～6周，GU為6～8周)手術適應癥：a大量出血經內科緊急處理無效時b急性穿孔c瘢痕性幽門梗阻d內科治療無效頑固性潰瘍e胃潰瘍疑有癌變腸結核（intestinaltuberculosis）一病因和發(fā)病機制經口感染、血行播散二病理：潰瘍型腸結核：潰瘍繞管周徑擴展，通常不發(fā)生急性穿孔，病變修復過程中腸段收縮變形增生型腸結核：腸壁不足增厚與變硬，瘤樣腫塊突入腸腔三臨床表現(xiàn)：腹痛：右下腹，上腹或臍周牽扯痛，隱痛或鈍痛，并發(fā)腸梗阻時有腹絞痛腹瀉與便秘：每日2－4次，糊樣不含黏液膿血，不伴里急后重，間有便秘，增生型多方便秘為主腹部腫塊：右下腹，較固定，輕或中度壓痛全身癥狀和腸外表現(xiàn)：潰瘍型有結核毒血癥四試驗室檢驗常規(guī)檢驗：潰瘍型有中度貧血；血沉多顯著增快X線檢驗：鋇影跳躍征象（stierlinsign）,病變腸段粘膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，腸腔變窄，腸段縮短變形，回盲腸正常角度喪失。結腸鏡檢：病變腸粘膜充血水腫，潰瘍形成，炎癥息肉，腸腔變窄五診療和判別診療：青壯年患者有腸外結核，主要是肺結核腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、腹部腫塊、原因不明腸梗阻，伴有發(fā)燒盜汗X線鋇餐檢驗發(fā)覺回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸段縮短變形結核菌素試驗強陽性六治療:休息與營養(yǎng)抗結核化療對癥治療手術治療：適應癥：a完全性腸梗阻；b急性腸穿孔或慢性腸穿孔糞瘺經內科治療而未能閉合c腸道大量出血經主動不能滿意止血者Crohn病&潰瘍性結腸炎Crohn病潰瘍型結腸炎病因和發(fā)病機制感染遺傳、免疫感染、遺傳、免疫、精神病理全壁性腸炎，溝槽樣或裂隙樣縱行潰瘍可深達肌層，粘膜隆起呈鋪路卵石狀，腸壁皮革樣增厚，腸腔狹窄，穿孔引發(fā)局部膿腫，形成內瘺或外瘺，非干酪性肉芽腫連續(xù)性非節(jié)段分布，多在直腸乙狀結腸，早期粘膜彌漫性炎癥，病變局限于粘膜層與粘膜下層，重復發(fā)作出現(xiàn)炎性息肉，結腸變形縮短腸腔變窄。臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)腹痛：右下腹或臍周，痙攣性陣痛伴腸鳴，進餐后加重，排便或排氣后緩解；包括腹膜連續(xù)性腹痛和顯著壓痛；急性穿孔全腹劇痛和腹肌擔心。腹瀉：間歇轉為連續(xù)，糞便為糊狀無黏液膿血。腹部腫塊：右下腹、臍周瘺管形成全身表現(xiàn)發(fā)燒：間歇低熱或中度熱營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏腸外表現(xiàn)：杵狀指、關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎消化系統(tǒng)腹痛：左下腹或下腹陣痛，疼痛－便意－便后緩解，并發(fā)中毒性結腸擴張或包括腹膜有連續(xù)性劇痛腹瀉：黏液血便，多為糊狀，偶有便秘腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐體征：左下腹輕壓痛，重型和暴發(fā)性有顯著壓痛和鼓腸，中毒性結腸擴張和腸穿孔有腹肌擔心、反跳痛、腸鳴音減弱全身癥狀：中重型有低至中度發(fā)燒，高熱提醒合并癥或急性暴發(fā)型。重癥或病情連續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質失衡腸外表現(xiàn)并發(fā)癥腸梗阻、腹腔內膿腫、吸收不良綜合癥、偶可并發(fā)急性出血或大量便血，罕見中毒性結腸擴張。腸外：膽石癥、尿路結石、脂肪肝中毒性結腸擴張、直腸結腸癌變、腸大出血、腸穿孔試驗室檢驗貧血、活動期血白細胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隱血試驗常陽性中重型血紅蛋白下降，活動期白細胞增高、血沉和c反應蛋白增高。X線檢驗腸道炎性病變，粘膜皺襞粗亂，縱行性潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成。節(jié)段性分布，跳躍征，線樣征。多發(fā)性淺潰瘍，管壁邊緣毛慥，小龕影或條狀存鋇區(qū)?？捎醒装Y息肉表現(xiàn)為多個小圓或卵圓形充盈缺損。粘膜粗卵或有細顆粒改變。結腸袋消失，腸管變硬、變細呈鉛管狀。結腸鏡縱行或匍行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段間粘膜外觀正常。深部活檢可在固有層發(fā)覺非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集。粘膜多發(fā)性淺潰瘍粘膜粗慥呈顆粒狀，血管含糊，質脆易出血，附有膿性分泌物。假息肉形成，結腸袋診療青壯年患者有慢性重復發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)燒等表現(xiàn)，x線或結腸鏡檢驗發(fā)覺腸道炎性病變主要在回腸末端與鄰近結腸且呈節(jié)段性分布者具備連續(xù)或重復發(fā)作腹瀉和黏液血便、腹痛，伴有不一樣程度全身癥狀者，排除其余疾病基礎上具備結腸鏡檢特征性改變中最少1項及粘膜活檢或具備上述x線鋇劑灌腸檢驗征象中最少1項能夠診療。臨床表現(xiàn)不經典而有經典結腸鏡檢驗表現(xiàn)或經典x線鋇劑灌腸檢驗表現(xiàn)也可診療。治療通常治療：高營養(yǎng)低渣飲食，補充維生素及微量元素。對癥治療，感染時給予抗生素。糖皮質激素氨基水楊酸制劑免疫抑制劑手術治療通常治療：休息飲食營養(yǎng)重癥或暴發(fā)型糾正水電紊亂，輸血，輸白蛋白。慎用止瀉藥。繼發(fā)感染與抗菌治療。氨基水楊酸糖皮質激素免疫抑制劑手術：緊急手術指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者尤其是合并中毒性結腸擴張經主動內科治療無效且伴嚴重毒血癥者肝硬化一病因：a病毒性肝炎b酒精中毒c膽汁淤積d循環(huán)障礙e工業(yè)毒物或藥品f代謝障礙g營養(yǎng)障礙h免疫紊亂I原因不明二發(fā)病機制：a廣泛肝細胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷b不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團形成c匯管區(qū)和肝包膜纖維結締組織增生形成纖維束，纖維間隔，假小葉d肝內血循環(huán)紊亂，血管受壓，門靜脈、肝靜脈、肝動脈交通吻合。三病理：a小結節(jié)型b大節(jié)結型c大小結節(jié)混合型四臨床表現(xiàn)：代償期：乏力、食欲減退、腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉（間歇性）營養(yǎng)狀態(tài)通常，肝輕度大，質堅固或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大失代償期：1肝功效減退表現(xiàn)：全身癥狀：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮膚干枯、面黝暗無光澤消化道癥狀：食欲不振、進食后上腹飽脹不適、惡心、嘔吐，對脂肪和蛋白耐受性差出血傾向和貧血內分泌紊亂：a雌激素增多表現(xiàn)b醛固酮和抗利尿激素增多c腎上腺皮質功效減損2門靜脈高壓癥：脾大側枝循環(huán)建立腹水肝觸診：五并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合癥、原發(fā)性肝癌、電解質和酸堿平衡紊亂六試驗室檢驗：1腹水：漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎則介于漏出與滲出之間2影像學：七診療：1診療依據：a病毒性肝炎、長久飲酒病史b肝功效減退和門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)c肝臟質地堅硬有結節(jié)感d肝功效試驗陽性e肝活檢有假小葉形成2判別診療八治療：通常治療：1休息2飲食：高熱量、高蛋白質、維生素豐富易消化，肝功顯著損害或有肝腦先兆時應限制或或禁食蛋白質，有腹水應少鹽或無鹽3支持治療藥品治療：腹水治療：1限制鈉水攝入2利尿劑：螺內酯和速尿聯(lián)用，每日體重減輕不超出0.5kg3放腹水加輸注白蛋白4提升血漿膠體滲透壓5腹水濃縮回輸6腹腔-頸靜脈引流門脈高壓手術治療并發(fā)癥治療原發(fā)性肝癌一病理：1塊狀型：直徑5cm以上，大于10cm稱巨塊2結節(jié)型：直徑不超出5cm3彌漫型：4小癌型：孤立直徑小于3cm或相鄰兩個癌結節(jié)直徑之和小于3cm二臨床表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛肝大黃疸肝硬化征象惡性腫瘤全身表現(xiàn)：伴癌綜合癥（自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合癥）轉移灶癥狀三并發(fā)癥：肝性腦病上消化道出血肝癌結節(jié)破裂出血繼發(fā)感染四試驗室檢驗：AFP:排除妊娠和生殖腺胚腫瘤基礎上：大于500ug/l連續(xù)4周；由低濃度逐步升高不降；200ug/l以上中等水平連續(xù)8周肝性腦病是嚴重肝病引發(fā)、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統(tǒng)功效失調綜合癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。亞臨床型：指無顯著臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細心理智能試驗和電生理檢測才可作出診療肝性腦病。一病因：誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術、感染等二發(fā)病機制：氨中毒學說GABA/BZ復合體學說胺、硫醇和短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用假神經遞質學說氨基酸代謝不平衡學說三臨床表現(xiàn)：1前驅期：輕度性格改變和行為失常，應答尚準確，吐詞不清且較遲緩，可有撲翼樣震顫2昏迷前期：意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，定向力和了解力均減退，有顯著神經體征（腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣、BABINSKI征陽性）撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運動及運動失調3昏睡期：昏睡和精神錯亂，神經體征連續(xù)或加重，仍可引出陣顫，肌張力增加，錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。4昏迷期：神志完全喪失，淺昏迷直至深昏迷，腦電圖顯著異常四診療：1嚴重肝病和/或廣泛門體側枝循環(huán)2精神紊亂、昏睡或昏迷3肝性腦病誘因4顯著肝功效損害或血氨增高五治療：消除誘因：禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥，減量使用安定、東莨菪堿，非那根、撲爾敏可作鎮(zhèn)靜藥代用。及時控制感染、上消化道出血、防止快速和大量排鉀利尿和放腹水降低腸內毒物生成和吸收：1飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質，熱量（5～6.7kj）和足量維生素，碳水化合物為主，少用脂肪2灌腸和導瀉3抑制細菌生長促進有毒物質代謝去除，糾正氨基酸代謝紊亂降氨藥品、支鏈氨基酸、GABA/BZ復合受體拮抗藥肝移植對癥治療1糾正水、電解質和酸堿平衡失調2保護腦細胞功效3保持呼吸道通暢4防治腦水腫急性胰腺炎一病因和發(fā)病機制：膽道疾病、胰管阻塞、大量飲酒和暴飲飽食、手術與創(chuàng)傷、內分泌與代謝障礙、感染、藥品（噻嗪類、硫唑嘌呤、糖皮質激素、四環(huán)素、磺胺）二病理：水腫型出血壞死型三臨床表現(xiàn)：癥狀：1腹痛：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，向腰背部呈帶狀放射，水腫型3～5天即緩解，出血壞死型發(fā)展較快可引發(fā)全腹痛。2惡心、嘔吐及腹脹3發(fā)燒：中度以上，3～5天4低血壓或休克5水電解質及酸堿平衡紊亂：嘔吐頻繁出當代堿，重癥有脫水與代酸，伴低鉀、鎂、鈣6其它：ARDS，ARF，心衰，心律失常，胰性腦病體征：水腫型：上腹壓痛，與主訴腹痛程度不相符，腹脹與腸鳴音降低出血壞死型：急性腹膜炎體征，腹水征，GREY-TURNER,GULLEN四并發(fā)癥：1局部：膿腫、假性囊腫2全身：消化道出血，敗血癥及真菌感染3多器官功效衰竭4慢性胰腺炎和糖尿病五試驗室檢驗：1淀粉酶測定：血：6～12小時升高，48小時后下降，連續(xù)3～5天尿：12～14小時升高，連續(xù)1～2周2空腹血糖>10mmol/l反應胰腺壞死，3血鈣<1.75mmol/l見于出血壞死型胰腺炎4低氧血癥需注意ARDS六診療：擬診出血壞死型：a全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強直、腹膜刺激征b煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀c消化道大量出血d低氧血癥e肢體出現(xiàn)脂肪壞死fGrey-Turner征、Cullen征g腸鳴音顯著降低、腸漲氣等麻痹性腸梗阻h腹腔診穿有高淀粉酶活性腹水I血鈣降至2mmol/l以下J正鐵血白蛋白陽性K與病情不相適應血尿淀粉酶突然下降LWBC>18*109/LBUN>14.3mmol/l血糖>11.2mmol/l（無糖尿病史）七判別診療：1消化性潰瘍急性穿孔2膽石癥和急性膽囊炎3急性腸梗阻4心肌梗死八治療：內科：監(jiān)護：生命征，腹部檢驗，WBC，淀粉酶，電解質與血氣維持水電介質平衡，保持血容量解痙鎮(zhèn)痛降低胰腺外分泌抗菌藥品抑制胰酶活性腹膜透析處理多臟器功效衰竭胰腺癌一臨床表現(xiàn)：癥狀：腹痛：中上腹深部；連續(xù)性進行性加劇鈍痛或鉆痛，陣發(fā)性絞痛；仰臥時加??；常有連續(xù)腰背部劇痛。體重減輕黃疸其它癥狀：食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、腹脹、脂肪瀉、上消化道出血、連續(xù)或間歇性低熱、胰原型糖尿病體征：消瘦、上腹壓痛、黃疸（courvoisier征）、腫塊、腹水結核性腹膜炎一病理：滲出型粘連型干酪型二臨床表現(xiàn)：全身癥狀：結核毒血癥、腹痛：臍周、下腹，隱痛或鈍痛，急腹癥腹部觸診：腹壁柔韌感腹水腹部腫塊：粘連型或干酪型多見，常位于臍周其它：腹瀉常見，肝大并發(fā)癥：腸梗阻（粘連型），腸瘺（干酪型）三試驗室檢驗：輕中度貧血，血沉增快，結素試驗強陽性腹水：草黃色滲出液、淋巴細胞為主四診療：青壯年，有結核病史，伴有其它器官結核病證據發(fā)燒原因不明2周以上，伴有腹脹、腹痛、腹水和腹部腫塊、腹部壓痛和腹壁柔韌感腹腔穿刺：滲出液、淋巴為主、通常細菌培養(yǎng)陰性、未找到癌細胞鋇餐檢驗發(fā)覺腸粘連結素試驗強陽性上消化道出血一病因：上胃腸道疾病門靜脈高壓引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上胃腸道臨近器官或組織疾病全身性疾病二