新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補償試點實施方案（2022版）

(2022版)為有效減輕重大疾病參合農(nóng)民的經(jīng)濟負擔，提高重大疾病醫(yī)療保障水平，根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》和《安徽省新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補償指導方案(2021版)的通知》精神，以及《新農(nóng)合大病保險承辦商業(yè)保險機構(gòu)采購招標文件》(項目編號：)和《新農(nóng)合大病保險承辦商業(yè)保險機構(gòu)采購合同》[任務(wù)號：]要求，結(jié)合我縣新農(nóng)合運行實際，制定本方案。一、資金籌集新農(nóng)合大病保險資金原則上控制在參合年度每參合人口12元，在統(tǒng)籌資金中予以安排，切塊列支。確定一家獲得省招標大病保險資格的保險公司，承辦新農(nóng)合大病保險。保險公司必須專賬管理、專項核算。新農(nóng)合大病保險資金年度結(jié)余部分，全部返還新農(nóng)合基金賬戶；政策性虧損部分，新農(nóng)合基金與保險公司分別承擔70%、30%;非政策性虧損，全部由保險公司承擔。(一)資金用途2、支付大病保險合同約定的商業(yè)保險機構(gòu)合理盈利。(二)大病保險補償范圍：參合年度內(nèi)，參合農(nóng)民住院大額門診)新農(nóng)合基本補償后，累計個人自付合格費用，列入大病保險補償范圍。新農(nóng)合大病保險合格費用不包括：1、新農(nóng)合基本補償住院起付標準以下費用。2、非定點醫(yī)療機構(gòu)包括：省內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)、納入預警管理的省外醫(yī)療機構(gòu)以及省外二級以下醫(yī)院(除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)。3、納入預警管理的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料費用(限預警管理期內(nèi))。4、重復參加基本醫(yī)療保險患者發(fā)生的醫(yī)藥費用。5、各類器官、組織移植的器官源和組織源費用。6、因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費用。(一)起付線大病保險起付線為2萬元。(二)合格費用計算公式大病保險合格費用=參合農(nóng)民住院年度累計費用-新農(nóng)合基本補償金-大病保險不合格費用-大病保險起付線。(三)大病保險分段補償比例合格費用，分段設(shè)定補償比例，各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。新農(nóng)合大病保險合格費用分段補償比例(%)合格可補償費用段起付線2萬一10萬元10萬元以上補償比例注：參合患者在非協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點醫(yī)院即時結(jié)報的，按上表中補償比例下調(diào)5個百分點。(一)補償次序。參合患者先辦理新農(nóng)合基本補償，后辦理大病保險補償。(二)補償?shù)攸c1、在縣新農(nóng)合管理中心，由保險公司派駐專業(yè)人員辦理大病保險結(jié)報。2、保險公司積極開發(fā)大病保險理賠操作系統(tǒng)，并與新農(nóng)合信息系統(tǒng)、定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，實行即時結(jié)報和“一站式”服務(wù)。(三)基金結(jié)算流程1、參合患者在即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理新農(nóng)合補償，打印新農(nóng)合補償結(jié)算表時，同時打印大病保險結(jié)算表；在縣新農(nóng)合管理中心辦理新農(nóng)合補償，在完成新農(nóng)合基本補償后，再到保險公司專門窗口辦理大病保險補償。2、定點醫(yī)療機構(gòu)按時把大病保險結(jié)報匯總表、個人結(jié)算表簽字蓋章與新農(nóng)合結(jié)報資料一同報新農(nóng)合管理中心，保險公司按時在新農(nóng)合管理中心收集和復印相關(guān)資料(新農(nóng)合管理中心蓋章)。大病保險資金先由新農(nóng)合基金墊付給定點醫(yī)療機構(gòu)，后由保險公司回撥。3、保險公司按季度申請預付資金，年終統(tǒng)一結(jié)算。(四)補償材料按照必要與簡便原則，憑下列材料(復印件由新農(nóng)合管理中心蓋章)辦理補償：4、費用清單(僅限在縣合管中心結(jié)算);(一)新農(nóng)合大病保險是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額費用給予進一步補償?shù)囊豁椫贫龋ｋU公司、