急性創(chuàng)傷的急救評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

創(chuàng)傷

無(wú)處不在目前一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)體育運(yùn)動(dòng)目前二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)娛樂(lè)活動(dòng)目前三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)交通事故目前四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)航空事故目前五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)發(fā)達(dá)社會(huì)的嚴(yán)重疾病——?jiǎng)?chuàng)傷目前六頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)現(xiàn)代創(chuàng)傷的危害現(xiàn)代創(chuàng)傷是威脅人類生命的主要疾病創(chuàng)傷增加家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致貧困創(chuàng)傷占據(jù)大量醫(yī)療資源、打亂正常醫(yī)療秩序我國(guó)創(chuàng)傷死亡率城市第三位，農(nóng)村第四位交通事故是現(xiàn)代創(chuàng)傷的主要原因，災(zāi)難和突發(fā)事故是創(chuàng)傷高發(fā)期創(chuàng)傷發(fā)病率第一位：四肢，死亡率第一位：顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷是創(chuàng)傷領(lǐng)域最主要的死亡原因顱腦創(chuàng)傷住院周期長(zhǎng)，死亡率、致殘率高目前七頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)創(chuàng)傷無(wú)處不在目前八頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)易混淆的概念1.多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。

目前九頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)易混淆的概念2.多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)時(shí)，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時(shí)主要指某傷員同時(shí)有兩處以上部位受傷。目前十頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)易混淆的概念3．多系統(tǒng)傷：多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時(shí)發(fā)生損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計(jì)時(shí)，一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。目前十一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)易混淆的概念4．聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見(jiàn)的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。目前十二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)易混淆的概念

5．合并傷：

兩處以上損傷時(shí)，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應(yīng)用。目前十三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)易混淆的概念6．復(fù)合傷(combinedinjuries)：兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典型的復(fù)合傷。目前十四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)多發(fā)傷關(guān)于多發(fā)傷的定義目前尚無(wú)統(tǒng)一，各家說(shuō)法不一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)重的多發(fā)傷的概念應(yīng)包含三個(gè)內(nèi)容：(1)各種創(chuàng)傷是由同一種致傷因素造成;(2)人體同時(shí)或相繼遭受兩處或兩處以上解剖部位或其中臟器的損傷;(3)至少其中一處損傷可危及生命或?qū)е螺^重殘疾。目前十五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)發(fā)病率創(chuàng)傷是當(dāng)今45歲以下人群死亡的首要原因,在西方發(fā)達(dá)國(guó)家其死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤,約占全球死亡率的7%。在我國(guó),隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,其死亡率也呈持續(xù)上升趨勢(shì)。多發(fā)傷是急診經(jīng)常遇到的嚴(yán)重問(wèn)題，是現(xiàn)代人類的主要死因之一。在美國(guó)創(chuàng)傷已成為死因第四位，在歐美等國(guó)家創(chuàng)傷成為40歲以下人口死亡的第一原因。2002年我國(guó)交通事故死亡11.6萬(wàn)人。近年來(lái)，建筑業(yè)、交通業(yè)的發(fā)展，自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件、事故災(zāi)難、社會(huì)安全事件不斷發(fā)生，導(dǎo)致嚴(yán)重多發(fā)傷發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)。隨著社會(huì)發(fā)展、生活水平提高以及“以人為本”思想的確立，社會(huì)對(duì)創(chuàng)傷急救的要求也不斷提高，殷切希望獲得快捷、及時(shí)、有效的救治。進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、研究嚴(yán)重多發(fā)傷，提高其救治成功率，降低死亡率、致殘率，是急救醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷外科和骨科面臨的一個(gè)重要的課題。目前十六頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)多發(fā)傷的特點(diǎn)1.致傷原因多,發(fā)生率高:當(dāng)前多發(fā)傷多為高能量損傷,常見(jiàn)于各種交通傷(陸路、鐵路、航空、水運(yùn))、爆炸傷、墜落傷、地震、災(zāi)害等造成交通事故中65%為嚴(yán)重多發(fā)傷。戰(zhàn)時(shí)多由于槍彈所造成。多發(fā)傷中嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生率一般為29.4%～31.5%。2.嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高:嚴(yán)重低氧血癥可高達(dá)90%。3.傷情重、休克發(fā)生率高:嚴(yán)重多發(fā)傷中休克發(fā)生率50%～80%。一般報(bào)道休克發(fā)生率50%,國(guó)內(nèi)有報(bào)道為66.7%。4.生理功能紊亂嚴(yán)重、病死率高:受傷部位越多,病死率越高。有報(bào)道,受傷2、3、4、5個(gè)部位的病死率分別為49%、60%、68%和71%。ISS評(píng)分越高,病死率越高。5.診斷困難,漏診率和誤診率高:損傷發(fā)生的突然性,閉合性與開(kāi)放性損傷并存,多部位、多系統(tǒng)創(chuàng)傷并存,明顯外傷和隱蔽外傷并存,且傷員多半不能自訴傷情,導(dǎo)致診斷困難,易發(fā)生漏診和誤診。有學(xué)者報(bào)道387例多發(fā)傷早期誤診率為12%。目前十七頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)6.對(duì)多發(fā)傷的處理要求高:在處理上常相互矛盾,存在著處理順序先后、主要矛盾和次要矛盾、科室的歸屬等問(wèn)題,導(dǎo)致對(duì)多發(fā)傷患者的診治延誤。7.傷后并發(fā)癥及感染發(fā)生率高:由于傷口污染,傷情嚴(yán)重、復(fù)雜、患者生理功能紊亂,常伴有休克,加之認(rèn)識(shí)不足,處理不及時(shí)、不當(dāng)?shù)纫蛩?易發(fā)生感染等并發(fā)癥。8.致殘率高:(1)嚴(yán)重多發(fā)傷(ISS≥16)的致殘率達(dá)36%;(2)多發(fā)傷,尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷,造成器官或系統(tǒng)的損害及功能不全;(3)四肢骨、關(guān)節(jié)損傷常為非致命傷,在早期處理致命傷之后,往往失去治療的最佳時(shí)機(jī)。多發(fā)傷的特點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)創(chuàng)傷分級(jí)紅色（級(jí)別）創(chuàng)傷

?創(chuàng)傷性心臟停搏（譯者注：是否可用TraumaticArrest）

?呼吸道受限

?血壓<90,或小兒休克

?頭外傷且格拉斯哥昏迷評(píng)分<8

?近腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（以上）離斷

?外傷合并燒傷面積>15%（II度或III度）或呼吸性窘迫

?大血管損傷

?氣管插管者

?肢體癱瘓

?軀干、頭部、頸部或四肢貫穿傷且觸不到脈搏

?由外院轉(zhuǎn)入靠輸血維持生命者

?由急診室醫(yī)生判定的紅色創(chuàng)傷

目前十九頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)創(chuàng)傷分級(jí)白色（級(jí)別）創(chuàng)傷

?一處或多處長(zhǎng)骨近端骨折

?骨盆骨折

?妊娠>24周懷疑腹部或骨盆損傷

?由其他地方(醫(yī)院)轉(zhuǎn)入需要?？苿?chuàng)傷治療者

?連枷胸

?解救受困者（如從交通事故損毀的車輛中將受傷者救出）時(shí)間>20分鐘

?由交通工具（汽車）飛出受傷者

?同一客艙有其他乘客死亡

?年齡>65歲合并任何一種綠色創(chuàng)傷

?意識(shí)喪失>2分鐘

?其他由急診室醫(yī)生判定的白色創(chuàng)傷

目前二十頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)創(chuàng)傷分級(jí)綠色（級(jí)別）創(chuàng)傷

?“只有受到（某種）機(jī)理（方式）的創(chuàng)傷”，但患者意識(shí)正常，生命體征平穩(wěn)且無(wú)明顯嚴(yán)重?fù)p傷（注意：某些“機(jī)理”屬于“白色創(chuàng)傷”）

?“只有創(chuàng)傷機(jī)理”的病例如果合并高齡或嚴(yán)重的預(yù)存情況可升級(jí)為白色級(jí)別（創(chuàng)傷）。

?某些“機(jī)理”沒(méi)有定義在院前創(chuàng)傷分類方案中；機(jī)理與之相似的創(chuàng)傷也可定為綠色級(jí)別（創(chuàng)傷）。這包括鈍器傷。

目前二十一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)多發(fā)傷的急救急救醫(yī)學(xué)的基本原則是：救命第一、救傷第二。隨著急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們對(duì)急救的組織、理論、形式、技術(shù)等都進(jìn)行了多方面探索與實(shí)踐,強(qiáng)調(diào)生命與臟器功能支持應(yīng)貫徹到創(chuàng)傷診治全過(guò)程中,尤其強(qiáng)調(diào)早期急救的整體性與時(shí)效性,確立了危重創(chuàng)傷救治“黃金一小時(shí)”理念,提出了將院前急救、急診室(科)及ICU連成一體的三環(huán)相扣學(xué)說(shuō),院前急救、院內(nèi)診治及康復(fù)治療三階段相連觀點(diǎn),以達(dá)到及時(shí)正確搶救和治療、減少死亡、減少致殘、提高療效的目的。多發(fā)傷急救是一個(gè)序貫的過(guò)程,包括院前急救和院內(nèi)的急救。目前二十二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)院前急救院前急救的重要性已逐漸被醫(yī)學(xué)部門和社會(huì)所認(rèn)識(shí)。院前急救的主要工作:

現(xiàn)場(chǎng)傷情評(píng)估

有限的生命拯救

快速安全后送。目前二十三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)院前急救的主要原則：

（1）將患者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域；

（2）緊急救命處理，遵循ABC法則，保持氣道通暢（airway）、呼吸（breathing）和循環(huán)（circulation）功能的維持；

（3）其他處理，包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷和功能的評(píng)估、全身體檢等；

（4）聯(lián)系醫(yī)療單位；

（5）快速轉(zhuǎn)運(yùn)。院前急救目前二十四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)具體內(nèi)容包括

（1）基本生命維持（basiclifesupport,BLS）:包括非侵入性干預(yù)，如包扎傷口、壓迫止血、固定、骨折夾板固定、給氧及徒手心肺復(fù)蘇等。

（2）高級(jí)生命支持（advancedlifesupport,ALS）:有專門訓(xùn)練人員提供，除BLS技術(shù)外，還包括氣管插管、靜脈輸液、藥物應(yīng)用等、胸腔穿刺引流等侵入性操作。（3）超高級(jí)生命支持：指對(duì)瀕死患者用便攜式體外循環(huán)機(jī)和人工肺進(jìn)行體外循環(huán)和呼吸支持院前急救目前二十五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)院前急救因該提倡“搶了就跑”，在現(xiàn)場(chǎng)完成BLS后，即“鉑金十分鐘”內(nèi)在現(xiàn)場(chǎng)按照ABC法則處理，穩(wěn)定病情后，就快速轉(zhuǎn)運(yùn)，急救人員每5分鐘就應(yīng)自問(wèn)“為何還在這里？”轉(zhuǎn)運(yùn)的方法應(yīng)根據(jù)病情、到醫(yī)療單位的距離、現(xiàn)場(chǎng)情況、交通條件和氣候等因素決定，力爭(zhēng)不超過(guò)5分鐘。院前急救目前二十六頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)院內(nèi)急救院內(nèi)急救仍強(qiáng)調(diào)對(duì)癥和救命爭(zhēng)取時(shí)間,分秒必爭(zhēng)為傷員實(shí)施迅速、正確、有效的急救措施努力將院內(nèi)急救術(shù)前時(shí)間控制在30分鐘以內(nèi)式提高院內(nèi)急救水平的關(guān)鍵。目前二十七頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)多發(fā)傷患者的診斷多發(fā)傷患者的診斷：

為了避免漏診和檢查無(wú)序

多發(fā)傷患者可以概括為CRASHPLAN

即循環(huán)（cardiac）、呼吸及胸廓（respiration）、腹部（abdomen）、脊髓和脊柱（spine）、頭（head）、骨盆（plevis）、四肢（limb）、動(dòng)脈（arteries）、和神經(jīng)（nerve）等多系統(tǒng)多部位。目前二十八頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)多發(fā)傷的處理多發(fā)傷的處理：

多發(fā)傷的處理重點(diǎn)和先后順序十分重要。

應(yīng)區(qū)別輕重緩急,優(yōu)先處理危及生命的損傷。

多發(fā)傷的緊急處理可以按照VIPCO程序進(jìn)行，即保證患者有通暢的氣道和正常的通氣和給氧(Ventilation),在糾正缺氧時(shí)快速建立多條輸液通道（infusion），監(jiān)護(hù)心臟波動(dòng)，維持心臟功能（plusation），控制出血（controlbleeding）和手術(shù)（operation）。目前二十九頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)1、保持呼吸道通暢是其他后續(xù)搶救治療的前提查明有無(wú)對(duì)傷員生命構(gòu)成迫在眉睫的威脅、需要立即處理的傷情,如氣道阻塞、張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸等,如果有,必須及時(shí)解決,否則傷員將很快死亡。維持正常的頭頸部體位，徹底清除口咽部異物、保持呼吸道通暢。對(duì)氣管插管很難成功，而氣管切開(kāi)有比較費(fèi)時(shí)時(shí)，更為快速、實(shí)用的方法時(shí)是行環(huán)甲膜穿刺或者切開(kāi)，以緩解病情，為下一步處理（氣管切開(kāi)或氣管插管）贏得時(shí)間。對(duì)于伴有顱腦創(chuàng)傷的患者及時(shí)解除可能導(dǎo)致腦疝發(fā)生的顱內(nèi)高壓也是需要完成的緊急任務(wù)。多發(fā)傷的處理目前三十頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)2、及時(shí)控制出血、減輕缺血缺氧損害是救治成功的基礎(chǔ)傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)是嚴(yán)重多發(fā)傷傷員死亡的高峰,其主要原因?yàn)槌鲅?這些傷員如果搶救及時(shí),一方面可迅速控制出血,挽救傷員的生命;另一方面減少缺血缺氧性損害,可大大減少內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生,提高救治效果。因此,及時(shí)控制出血,減輕缺血缺氧損害在嚴(yán)重多發(fā)傷早期救治中至關(guān)重要。創(chuàng)傷急救過(guò)程中強(qiáng)調(diào)“黃金時(shí)間”,主要指早期控制出血,減輕出血本身及其繼發(fā)性病理?yè)p害,為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治成功打下基礎(chǔ)。同時(shí)進(jìn)行容量復(fù)蘇,糾正休克。對(duì)于未控制出血的創(chuàng)傷性休克,近年來(lái)主張行限制性復(fù)蘇治療。多發(fā)傷的處理目前三十一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)3、維持生命體征穩(wěn)定，完善體格檢查是防止誤診漏診的重要措施患者生命體征初步穩(wěn)定后,應(yīng)對(duì)傷員按系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查。包括格拉斯哥評(píng)分、瞳孔大小、對(duì)稱性和對(duì)光反射。必要的輔助檢查也應(yīng)在此時(shí)進(jìn)行，如X線攝片、頭頸和軀干CT、腹部B超等，所有的檢查要以少搬動(dòng)傷員為原則。多發(fā)傷的處理目前三十二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)4、及時(shí)正確的手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵嚴(yán)重多發(fā)傷大多數(shù)需要手術(shù)治療，這類傷員在急診室逗留的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，在完成急救措施和必需的相關(guān)檢查后盡快宋手術(shù)室由?？?有時(shí)是多個(gè)專科)醫(yī)師處理。正確的手術(shù)方法取決于正確的診斷及傷情判斷。手術(shù)應(yīng)優(yōu)先解決危及生命的損傷,顱腦、胸部和腹部損傷是處理的重點(diǎn)，如顱內(nèi)血腫、肝脾破裂出血等,然后再處理其它損傷。多發(fā)傷的處理目前三十三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)損害控制手術(shù)：對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者的手術(shù)應(yīng)該貫徹?fù)p害控制手術(shù)（damagecontroloperation,DCO）,其根本原則是迅速控制出血及阻斷空腔臟器內(nèi)容物外溢污染，防止代謝性酸中毒、低溫、凝血障礙等創(chuàng)傷后直接和間接的損傷導(dǎo)致的“致命三聯(lián)征”即：頑固性低體溫(<35℃)頑固代謝性酸中(pH<7.30,BE-6～-15,血乳酸>5mmol/L)和凝血障礙(凝血酶原時(shí)間或凝血活酶時(shí)間超過(guò)正常的50％）對(duì)于這類患者不求完全確定性修復(fù)，要求縮短手術(shù)時(shí)間，力求避免生理機(jī)能的進(jìn)一步紊亂。迅速完成手術(shù)后，送ICU進(jìn)行復(fù)蘇，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行確定性手術(shù)。多發(fā)傷的處理目前三十四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)5、維護(hù)重要臟器功能,減少臟器并發(fā)癥是救治成功的保證多發(fā)傷傷員由于創(chuàng)傷后應(yīng)激、休克及感染等易導(dǎo)致臟器并發(fā)癥。而一旦發(fā)生內(nèi)臟并發(fā)癥將直接威脅傷員的生命,因此重點(diǎn)在于早期防治內(nèi)臟并發(fā)癥。臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥為ARDS、MODS和應(yīng)激性潰瘍。創(chuàng)傷后ARDS發(fā)生率高,且常常作為MODS的先導(dǎo),死亡率高,因此ARDS的防治至關(guān)重要ARDS的治療應(yīng)盡快糾正低氧血癥,及時(shí)采用正確的呼吸機(jī)通氣以改善通氣和換氣功能,建立和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,既要及時(shí)補(bǔ)充血容量,保證維持重要器官和組織的正常灌注,又要適當(dāng)控制輸液量,減輕肺損傷。另外，創(chuàng)傷還可以促使凝血系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致DIC發(fā)生。

多發(fā)傷的處理目前三十五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)重要臟器的功能監(jiān)測(cè)

（1）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如觀察意識(shí)、皮膚、觸摸周圍的動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓及中心靜脈壓等，是估價(jià)心功能及循環(huán)動(dòng)態(tài)的主要方法，亦可通過(guò)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

目前三十六頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)重要臟器的功能監(jiān)測(cè)

(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè):包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無(wú)紫紺，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

目前三十七頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)重要臟器的功能監(jiān)測(cè)

(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè):休克糾正，循環(huán)穩(wěn)定，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應(yīng)懷疑并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

目前三十八頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)重要臟器的功能監(jiān)測(cè)

(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè):

骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24～48h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識(shí)模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，則為骨折后威脅傷員生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥—脂肪栓塞綜合征（FES）。

目前三十九頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)重要臟器的功能監(jiān)測(cè)

(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè):

合并顱腦損傷時(shí)，傷員意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）變化。目前四十頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)重要臟器的功能監(jiān)測(cè)

(4)腎功能監(jiān)測(cè):創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^(guò)嚴(yán)密觀察尿量及檢測(cè)尿比重來(lái)監(jiān)測(cè)。24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.020，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液試驗(yàn)，則可進(jìn)一步證實(shí)。

目前四十一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)重要臟器的功能監(jiān)測(cè)

(4)腎功能監(jiān)測(cè):具體方法是由靜脈輸入5%葡萄糖或5%右旋糖酐溶液500ml，然后測(cè)量每小時(shí)尿量。尿量增加，比重降低，則提示腎功能尚無(wú)器質(zhì)性病變，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，再加上其它實(shí)驗(yàn)室診斷（高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷酸癥），則提示腎功能。

目前四十二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)心理護(hù)理

在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。造成多發(fā)傷事件對(duì)傷員是一負(fù)性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護(hù)和搶救儀器的使用都會(huì)導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對(duì)意識(shí)清醒的傷員，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理中。目前四十三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)心理護(hù)理主動(dòng)關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，讓傷員有安全感。樹(shù)立時(shí)間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施。目前四十四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)心理護(hù)理做好說(shuō)服開(kāi)導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。護(hù)士對(duì)傷員的焦躁行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計(jì)較傷員的過(guò)激言行，使傷員能配合各項(xiàng)急救治療措施，早日康復(fù)。目前四十五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)創(chuàng)傷評(píng)分TS評(píng)分是美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦使用的評(píng)分系統(tǒng)。當(dāng)患者創(chuàng)傷TS評(píng)分在13分以下時(shí)，應(yīng)及時(shí)送往創(chuàng)傷中心救治。ISS或TS評(píng)分與生存率的相關(guān)系數(shù)在0.7~0.9之間。若把ISS、TS和年齡綜合起來(lái)，則可將相關(guān)系數(shù)提高到0.9以上。將此三者結(jié)合起來(lái)的評(píng)分稱為TRISS指數(shù)。創(chuàng)傷外科在1980年形成并開(kāi)始發(fā)揮作用，并且變得越來(lái)越復(fù)雜。

創(chuàng)傷外科在1980年形成并開(kāi)始發(fā)揮作用，已經(jīng)越來(lái)越精益求精。目前四十六頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)創(chuàng)傷評(píng)分目前四十七頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)創(chuàng)傷評(píng)分目前四十八頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)修訂創(chuàng)傷記分(revisionoftraumascore,RTS)毛細(xì)血管再充盈和呼吸狀態(tài)在現(xiàn)場(chǎng)不易測(cè)定，僅保留3個(gè)變量，組成了RTS(見(jiàn)表)。編碼值GCS收縮壓mmHg

呼吸次/分4321013~159~126~84~53＞8976~8950~751~4910~29＞296~91~5目前四十九頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)CRAMS評(píng)分法＜7:重傷，＞7:輕傷參數(shù)級(jí)別分值循環(huán)(Circulation)毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓＞13.3kPa毛細(xì)血管充盈延遲或收縮壓11.3-13.2kPa毛細(xì)血管充盈消失或收縮壓＜11.3kPa210呼吸(Respiration)正常異常(費(fèi)力、淺或＞35次／min)無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)210胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均無(wú)壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷210運(yùn)動(dòng)(Movement)正常或服從命令僅對(duì)疼痛有反應(yīng)固定體位或無(wú)反應(yīng)210語(yǔ)言(Speech)正常自動(dòng)講話胡言亂語(yǔ)或不恰當(dāng)語(yǔ)言無(wú)或不可理解210目前五十頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)創(chuàng)傷評(píng)分目前五十一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)IIS目前五十二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)IIS目前五十三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)ISS評(píng)分舉例ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動(dòng)脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34目前五十四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)損傷嚴(yán)重度記分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷，ISS≥25嚴(yán)重傷ISS有效范圍為1～75。而ISS=75只見(jiàn)于兩種情況:有三個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一個(gè)損傷達(dá)到AIS6，ISS自動(dòng)升值為75。注意:當(dāng)AIS評(píng)分為9不能用來(lái)計(jì)算ISS值。目前五十五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)ISS分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。面部:包括五官和頜面軟組織與骨骼。胸部:胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器:腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、骨盆和肩胛帶的損傷:包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷:包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)。目前五十六頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)AIS目前五十七頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前五十八頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前五十九頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)創(chuàng)傷指數(shù)(TraumaIndex,TI)1971年由Kirkpatrick等提出?，F(xiàn)在很少使用。0-7為輕傷，8-17中重度傷；≥17分為極重傷。1356部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP<13.6kPaP>100/minBP<10.6KPaP>140/min無(wú)脈搏呼吸倦睡嗜睡半昏迷昏迷意識(shí)胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停目前六十頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)院前指數(shù)(prehospitalindex,PHI)胸或腹部有穿通傷再加4分，PHI靈敏度94.4%0~3分輕傷死亡0手術(shù)2%；4~20分重傷死亡16.4%手術(shù)49.1%參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值呼吸正常費(fèi)力或淺＜10次/分或需插管035收縮壓(mmHg)＞10085~10075~850~750125神志正常混亂或好動(dòng)無(wú)可理解語(yǔ)言035脈率(次/分)≥12051~119＜50305目前六十一頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評(píng)估腦外傷的程度。采取運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見(jiàn)表)。入院時(shí)GCS≤9分與死亡率密切相關(guān)?，F(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)GCS評(píng)分不能正確判斷傷員的預(yù)后，因?yàn)槌醪綇?fù)蘇可明顯改善現(xiàn)場(chǎng)GCS評(píng)分。GCS缺點(diǎn):未考慮局灶性或偏側(cè)性、廣泛代謝過(guò)程或毒性反應(yīng)。Ross近期提出單用運(yùn)動(dòng)反應(yīng)一項(xiàng)來(lái)判斷腦外傷的嚴(yán)重性，與GCS評(píng)分一樣正確。目前六十二頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)表GCS注:三組反應(yīng)的總和為GCS評(píng)分，＜8分為重度創(chuàng)傷，9~12分為中度，13~15分為輕度。近期有以神志狀態(tài)取代言語(yǔ)反應(yīng)的觀點(diǎn)，將正常、混亂、躁動(dòng)、嗜睡和昏迷分別列為5、4、3、2和1分。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)睜眼反應(yīng)觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分能按指令運(yùn)動(dòng)肢體6對(duì)刺痛有反應(yīng)5無(wú)目的運(yùn)動(dòng)4異常屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無(wú)反應(yīng)1正常5混亂4不恰當(dāng)詞句3不能理解的言語(yǔ)2無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)1正常4對(duì)言語(yǔ)有反應(yīng)3對(duì)刺痛有反應(yīng)2無(wú)反應(yīng)1目前六十三頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)

1971年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)提出簡(jiǎn)化損傷分級(jí)(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。AIS-90診斷編碼

AIS-90由診斷編碼和損傷評(píng)分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX.X。小數(shù)點(diǎn)前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1位數(shù)為傷情評(píng)分(有效值1～6分)。目前六十四頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)AIS-90的編碼首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:1～9代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表第二位代表解剖類型:用1～6分別代表:全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS(頭傷者意識(shí)喪失Lossofconsciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷。第三四位數(shù):具體受傷器官代碼。各個(gè)器官按照英文名詞的第一個(gè)字母排序，序號(hào)為02～99。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX”第五六位數(shù):表示具體的損傷類型、性質(zhì)或程度。從02開(kāi)始，用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。小數(shù)點(diǎn)后1位數(shù)表示多發(fā)傷傷員傷情嚴(yán)重性代碼。分六級(jí):1輕度、2中度、3較嚴(yán)重、4嚴(yán)重、5危重、6致死性。以上編碼應(yīng)用較難掌握，實(shí)際編碼應(yīng)用評(píng)分工具。目前六十五頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)AIS-90的評(píng)分原則分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無(wú)生命危險(xiǎn)脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無(wú)法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無(wú)傷不詳資料不詳無(wú)法評(píng)分者AIS9目前六十六頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分(APACHEⅡ)A.病理生理變化＋4＋3＋2＋10＋1＋2＋3＋4直腸溫度℃≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930`31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓mmHg≥160130~159110~12970~10950~69≤49心率次/分≥180140~179110`13970~10955~69≤39呼吸次/分≥5035~4925~3412~2410-116~9≤5FiO2≥0.5時(shí)A-aDO2≥500350~499200~349＜200FiO2＜0.5時(shí)PaO2≥7061~7055~60＜55動(dòng)脈血pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24＜7.15血鈉mmol/L≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤110血鉀mmol/L≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9＜2.5血肌酐mg/dl(腎衰×2)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4＜0.6血細(xì)胞壓積%≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9＜20WBC×109/L≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9＜1B.年齡分分?jǐn)?shù)C.既往健康評(píng)分有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制史，且為:FiO2為吸氧濃度A-aDO2為肺泡動(dòng)脈血氧差≤4445~5455~6465~74≥7502356APACHEⅡ適用于ICU病人評(píng)分非手術(shù)或急診術(shù)后擇期術(shù)后5分2分APACHEⅡ=A＋B＋C，APACHEⅡ＞20時(shí)死亡50%，為重癥目前六十七頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)小兒創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)(PTS)

在美國(guó)占小兒死亡原因第一位的是創(chuàng)傷，前述的評(píng)分系統(tǒng)不適用于小兒。Tepas應(yīng)用6個(gè)變量創(chuàng)立了PTS(見(jiàn)表3)。取每一變量輕微或無(wú)損傷者計(jì)+2分，重大或危及生命的損傷計(jì)－1分，在兩者之間計(jì)+1分?？偡譃?12分~－6分，評(píng)分越低者損傷越嚴(yán)重。組成+2+1－1體重(kg)≥2010~20＜10氣道正常能維持不能維持收縮壓mmHg≤9090~50＜50中樞神經(jīng)系統(tǒng)清醒遲鈍或失去知覺(jué)昏迷開(kāi)放性傷口無(wú)小大或穿透性骨骼無(wú)閉合性骨折開(kāi)放或多發(fā)骨折目前六十八頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)多發(fā)傷（復(fù)合傷）搶救程序多發(fā)傷的再估計(jì)：動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥如十二指腸破裂，胰腺損傷，隱性出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等病史采集：受傷時(shí)間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過(guò)、上止血帶時(shí)間，有否昏迷史體格檢查：按“CRASHPLAN”原則指導(dǎo)體檢（心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動(dòng)脈神經(jīng)）實(shí)驗(yàn)室檢查：查血型、交叉配血，作血?dú)怆娊赓|(zhì)、了解酸堿離子失衡、查生化、評(píng)價(jià)肝腎功能，查血常規(guī)，反復(fù)多次，評(píng)估出血情況特殊檢查：X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺V.通氣給氧清除氣道異物糾正舌后墜經(jīng)鼻或口氣管插管環(huán)甲膜切開(kāi)氣管切開(kāi)插管I.輸液抗休克建立靜脈通道1~3條液體復(fù)蘇血管活性藥物小劑量堿性藥物P.心肺腦復(fù)蘇呼吸心搏驟停，立即行CPR必要時(shí)開(kāi)胸行胸內(nèi)心臟按壓C.控制出血一壓二捏三上鉗四吻合（修補(bǔ)）二捏后快速輸血補(bǔ)液抗休克，再行進(jìn)一步治療O.確定性手術(shù)治療胸部損傷連枷胸，反常呼吸者：棉墊加壓固定；呼吸機(jī)正壓通氣行氣道內(nèi)固定；肋骨牽引外固定；血?dú)庑兀盒行厍婚]式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度在200ml/h以上者──剖胸探查心臟損傷：及時(shí)修補(bǔ)腹部損傷診斷明確，及時(shí)行剖腹探查動(dòng)態(tài)觀察，做兩手準(zhǔn)備四肢、骨盆、脊柱損傷四肢開(kāi)放性骨折：充分復(fù)蘇，盡早清創(chuàng)，一期切復(fù)內(nèi)固定術(shù)閉合性骨折：外固定，病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步處理骨盆骨折：?jiǎn)渭冃砸话闩P床處理；合并血管、神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器損傷，及時(shí)手術(shù)治療脊柱骨折：?jiǎn)渭冃耘P床休息；骨折不穩(wěn)定，移位或合并脊髓損傷時(shí)，盡早行椎板減壓、脊髓探查、內(nèi)固定術(shù)其它損傷對(duì)癥處理顱腦損傷開(kāi)放性顱腦損傷，顱骨凹陷性骨折，顱內(nèi)血腫，腦疝等明確需要手術(shù)治療的，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)不需要或不適應(yīng)手術(shù)治療的，行保守治療初步控制窒息、休克、大出血后行進(jìn)一步評(píng)估各部位傷的確定性治療初期搶救VIPCO程序心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象傷員搶救現(xiàn)場(chǎng)、急診室進(jìn)行快速、全面的初步評(píng)估目前六十九頁(yè)\總數(shù)八十四頁(yè)\編于二十三點(diǎn)嚴(yán)重胸外傷搶救程序護(hù)理與監(jiān)護(hù)心包穿刺、心包減壓抗休克緊急開(kāi)胸手術(shù)加壓包扎使用呼吸機(jī)氣道內(nèi)固定糾正反常呼吸患側(cè)胸部第2-3肋間與鎖骨中線交點(diǎn)處用粗針頭（16-18號(hào)）穿刺排氣減壓胸腔閉式引流搶救措施胸部外傷史低血壓頸靜脈怒張心音低而遙遠(yuǎn)奇脈極度呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、呼吸三凹癥有皮下氣腫、縱膈氣腫患側(cè)呼吸音減弱，叩診出現(xiàn)高清音氣管向健側(cè)移位低血壓胸壁浮動(dòng)呼吸困難、出現(xiàn)反常呼吸紫紺、低氧血癥氣管向健側(cè)移位患側(cè)呼吸音減弱低血壓休克胸壁可見(jiàn)開(kāi)放性傷口呼吸困難煩躁不安、血壓下降傷側(cè)呼吸音消失，叩診實(shí)音氣管向健側(cè)移位低血容量性休克急性失血性休克心包填塞癥狀失血性休克、心包填塞同時(shí)存在胸外傷進(jìn)一步診斷①就地取材，