糖皮質(zhì)激素在腎臟病中的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在腎臟病中的應(yīng)用第一頁，共103頁。免疫異常是眾多腎臟疾病的重要發(fā)病機(jī)制，免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制是治療這些腎臟疾病的基礎(chǔ)1935年發(fā)現(xiàn)第一個(gè)糖皮質(zhì)激素可的松，1949年應(yīng)用于臨床糖皮質(zhì)激素的種類較多，且不斷增多抗炎和免疫抑制作用確切而強(qiáng)大，在腎臟病臨床治療中應(yīng)用甚廣糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)有嚴(yán)格的指征，使用不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的副作用，因此有必要規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用第二頁，共103頁?？线_(dá)爾

EdwardCalvinKendall(1886—1972)美國MayoClinic糖皮質(zhì)激素的問世－一個(gè)新的治療時(shí)代的開始賴希斯坦因

TadeusReichstein

(1897—1996)

瑞士巴塞爾大學(xué)

亨奇

PhilipShowalterHench(1896—1965）美國

MayoClinic第三頁，共103頁。糖皮質(zhì)激素的定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病的應(yīng)用第四頁，共103頁。糖皮質(zhì)激素的定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病的應(yīng)用第五頁，共103頁。糖皮質(zhì)激素的定義糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌包括一類激素化學(xué)結(jié)構(gòu)特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇

第六頁，共103頁。糖皮質(zhì)激素的合成膽固醇雄激素樣類固醇皮質(zhì)類固醇糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素糖代謝免疫炎癥水、電解質(zhì)代謝第七頁，共103頁。糖皮質(zhì)激素的定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病的應(yīng)用第八頁，共103頁。藥理作用糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜隨劑量不同而有差異√生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過程√超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、免疫抑制等藥理作用

第九頁，共103頁。藥理作用對(duì)代謝的影響糖√抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)糖元異生√血糖升高，糖耐量下降蛋白質(zhì)√抑制合成，促進(jìn)分解√皮膚變薄，傷口不易愈合√肌肉質(zhì)量減少，肌萎縮√骨基質(zhì)減少，骨質(zhì)疏松，兒童骨骼發(fā)育停滯第十頁，共103頁。藥理作用脂肪√促進(jìn)脂肪分解，使血漿中游離脂肪酸濃度升高√脂肪再分布：四肢脂肪減少，面部和軀干脂肪增多“滿月臉”、“水牛背”水電解質(zhì)√水、鈉排泄減少√鉀、鈣排泄增多以上作用與劑量、療程、藥物種類和用藥方法等有關(guān)第十一頁，共103頁。藥理作用抗炎和免疫抑制作用

對(duì)炎癥過程的各個(gè)階段幾乎均有作用

抑制IL2等的合成，從而阻止T細(xì)胞的活化降低毛細(xì)血管通透性，促使水腫消退及組織中各種活性物質(zhì)釋放減少減少巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損的毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘連，抑制趨化因子的產(chǎn)生干擾巨噬細(xì)胞吞噬抗原及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化。抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成減少阻斷受傷和炎癥組織所釋放的緩激肽的活化。抑制中性蛋白酶、膠原酶和彈性蛋白酶的作用第十二頁，共103頁。免疫抑制作用——T細(xì)胞引起T細(xì)胞減少T細(xì)胞再分布至骨髓凋亡——未成熟、新活化細(xì)胞抑制T細(xì)胞的抗原遞呈抑制巨噬細(xì)胞合成IL-1抑制MHCII類抗原的表達(dá)抑制T細(xì)胞的活化抑制IL-2的合成和作用抑制IL-3、4、6和干擾素等

第十三頁，共103頁。免疫抑制作用——B細(xì)胞在B細(xì)胞受刺激前或剛受刺激時(shí)，能抑制B細(xì)胞的增殖大劑量時(shí)抑制抗體的產(chǎn)生、促進(jìn)抗體降解對(duì)B細(xì)胞的作用相對(duì)較弱第十四頁，共103頁。作用機(jī)制受體介導(dǎo)的基因效應(yīng)---經(jīng)典途徑受體介導(dǎo)的非基因效應(yīng)細(xì)胞膜受體(mGR)介導(dǎo)的生化效應(yīng)大劑量糖皮質(zhì)激素與低親和力受體

第十五頁，共103頁。受體介導(dǎo)的基因效應(yīng)GC與GR結(jié)合直接作用GR與GRE結(jié)合間接作用GR干擾其它轉(zhuǎn)錄因子的活性，調(diào)節(jié)靶基因的轉(zhuǎn)錄，發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用第十六頁，共103頁。糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)的直接作用第十七頁，共103頁。受體介導(dǎo)的直接作用---對(duì)NFκB的作用

第十八頁，共103頁。受體介導(dǎo)的直接作用---對(duì)NFκB的作用

GR直接與亞單位P65結(jié)合GR與GRE結(jié)合并促進(jìn)IκB的表達(dá)第十九頁，共103頁。作用機(jī)制受體介導(dǎo)的基因效應(yīng)---經(jīng)典途徑潑尼松10-12mol/L受體介導(dǎo)的非基因效應(yīng)

潑尼松10-9mol/L，>200mg/d細(xì)胞膜受體(mGR)介導(dǎo)的生化效應(yīng)

潑尼松10-4mol/L大劑量糖皮質(zhì)激素與低親和力受體

第二十頁，共103頁。糖皮質(zhì)激素的定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病的應(yīng)用第二十一頁，共103頁。合成和分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié)正常情況下，人體每天合成和分泌20mg皮質(zhì)醇通過下丘腦-垂體軸（HPA）調(diào)節(jié)內(nèi)源性皮質(zhì)醇的合成和分泌，具有24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高第二十二頁，共103頁。糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）

CRHACTHGC第二十三頁，共103頁。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律第二十四頁，共103頁。不同糖皮質(zhì)激素制劑的比較抗炎等效半衰期作用時(shí)間保鈉作用劑量（min）（h）作用考的松0.825308~122.0氫化考的松1.020908~122.0潑尼松3.556012~361.0潑尼松龍4.0520012~361.0甲潑尼龍5.0418012~360曲安西龍5.04120~>30012~360倍他米松250.60100~30036~540地塞米松300.75100~30036~540第二十五頁，共103頁。糖皮質(zhì)激素的代謝可的松和潑尼松在肝臟代謝為活性產(chǎn)物——?dú)浠傻乃珊蜐娔崴升埖诙?，?03頁。分子結(jié)構(gòu)改變對(duì)糖皮質(zhì)激素作用的影響很大如:C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu),C11羥基基團(tuán),

C6甲基基團(tuán),C9氟化蛋白結(jié)合鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化速度糖皮質(zhì)激素性質(zhì)致糖尿病效應(yīng)需肝臟轉(zhuǎn)化作用部位效應(yīng)生物學(xué)強(qiáng)度排泄速度跨膜能力

第二十七頁，共103頁。HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異C6甲基化

親脂性,快速到達(dá)作用靶位

組織滲透,靶器官濃度高

迅速起效、增加抗炎活性C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用加強(qiáng)抗炎活性C11位羥基化

具有抗炎作用

若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化肝功能不全時(shí)則不能轉(zhuǎn)化無需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效C9位氟化

抗炎活性

對(duì)HPA軸的抑制

肌肉毒性同時(shí)增加療效和副作用第二十八頁，共103頁。HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3潑尼松龍潑尼松O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲基潑尼松龍C6甲基化親脂性,快速到達(dá)作用靶位組織滲透,靶器官濃度高迅速起效、增加抗炎活性C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)

糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用

加強(qiáng)抗炎活性C11位羥基化

才具有抗炎作用

若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化肝功能不全時(shí)則不能轉(zhuǎn)化無需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效第二十九頁，共103頁。甲潑尼龍的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及意義C1=C2雙鍵－增加抗炎活性

鹽皮質(zhì)激素活性減弱

糖皮質(zhì)激素活性增加C6甲基化－迅速起效

C9未氟化－HPA軸抑制弱

肌肉毒性少C11羥基化－無需肝臟轉(zhuǎn)化，減輕肝臟負(fù)擔(dān)HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3第三十頁，共103頁。甲潑尼龍的作用特點(diǎn)C6甲基化，親脂性增強(qiáng)，組織滲透性提高，能快速到達(dá)作用部位第三十一頁，共103頁。穿透血腦屏障的能力依次為：甲潑尼龍，地塞米松和氫化可的松穿透血腦屏障的能力穿透血腦屏障所需時(shí)間*甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)30分鐘－6小時(shí)地塞米松24小時(shí)－72小時(shí)KennethJ,Murray,M.D.,Ph.D.CurrentTrendsintheManagementofPrimaryBrainTumors神經(jīng)外科雜志學(xué)1996第三十二頁，共103頁。甲潑尼龍的作用特點(diǎn)為活性藥物，不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，肝臟病時(shí)使用√不增加肝臟負(fù)擔(dān)√不會(huì)因肝臟轉(zhuǎn)化減少而影響其療效第三十三頁，共103頁。與血漿蛋白的結(jié)合較少，血漿游離成分較多，而只有游離的糖皮質(zhì)激素才有藥理學(xué)活性，因此有效藥物濃度較高，有利于快速發(fā)揮作用與受體的親和力最高，而糖皮質(zhì)激素的抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用是通過糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)的

甲潑尼龍的作用特點(diǎn)第三十四頁，共103頁。常用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特性比較

1、糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制提示GC必須與細(xì)胞內(nèi)存在于胞漿和胞核中的GC受體結(jié)合后才能起到激活受體的作用《培訓(xùn)手冊(cè)》*datafromPNUfile2、甲潑尼龍比潑尼松龍有更強(qiáng)的支氣管肺泡的滲透能力JAllergyClinImmunol19893、甲潑尼龍比潑尼松龍?jiān)诜蝺?nèi)有更高的濃度AmRevRespDis1991氫化可的松潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍去炎松比塞米松2℃狀態(tài)下胎兒肺細(xì)胞中糖皮質(zhì)激素受體親和力受體親和力10052201190190710第三十五頁，共103頁。與蛋白的結(jié)合為一種恒定的線性關(guān)系，在1-1000mg劑量時(shí)，游離部分始終與劑量成正比。因此可以預(yù)測(cè)激素劑量的改變而帶來的血漿游離糖皮質(zhì)激素的變化，并進(jìn)一步預(yù)估對(duì)患者病情所帶來的影響潑尼松龍?jiān)?0mg以下時(shí)與蛋白的結(jié)合為非線性關(guān)系，在低劑量時(shí)與蛋白的結(jié)合較多，游離活性藥物較少甲潑尼龍的作用特點(diǎn)第三十六頁，共103頁。與強(qiáng)的松比較，美卓樂血漿蛋白結(jié)合率呈線性，穩(wěn)定1RohatagiS.etal.J.Clin.Pharmacol.1997;37:916-925游離部分AUC/總劑量AUC與潑尼松比較，美卓樂（甲潑尼龍片）具有線性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，更穩(wěn)定可靠劑量(mg)第三十七頁，共103頁。甲潑尼龍的血漿清除率穩(wěn)定，不會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，而潑尼松龍的血漿清除率隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯增加，因此長(zhǎng)期用藥時(shí)有效血藥濃度下降甲潑尼龍的作用特點(diǎn)第三十八頁，共103頁。147101316192225283134404346495255586164677073767910.90.80.70.60.50.40.30.20.10MethylprednisolonePrednisolone時(shí)間(天)藥物清除百分比%藥物清除由于酶的激活，潑尼松龍的清除隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，而甲潑尼龍無此現(xiàn)象第三十九頁，共103頁。由于潑尼松龍的復(fù)雜的藥代動(dòng)力學(xué)特性，要獲得預(yù)期的濃度而估計(jì)劑量是非常困難的.當(dāng)同時(shí)用雌激素治療時(shí)情況會(huì)變得進(jìn)一步復(fù)雜化(絕經(jīng)后女性)

JClinPharmacol，1997第四十頁，共103頁。根據(jù)其半衰期和作用時(shí)間，比較適用于每天用藥一次甲潑尼龍的作用特點(diǎn)第四十一頁，共103頁。中效制劑：甲潑尼龍對(duì)HPA周的抑制作用弱，服藥24小時(shí)后即恢復(fù)正常第四十二頁，共103頁。鹽皮質(zhì)激素樣作用弱，水鈉潴留副作用較小甲潑尼龍的作用特點(diǎn)第四十三頁，共103頁。潑尼松龍和甲潑尼龍?jiān)谀I移植中應(yīng)用的比較第四十四頁，共103頁。42例腎移植患者非隨機(jī)分組甲潑尼龍/CsA19例潑尼松龍/CsA23例CsA的劑量和谷濃度無差異隨訪24-84月第四十五頁，共103頁。第四十六頁，共103頁。移植腎存活率比較甲潑尼龍組腎丟失親屬腎0，尸體腎20%潑尼松龍組42.9%50%p<0.05第四十七頁，共103頁。甲潑尼龍劑量顯著低于潑尼松龍CsA及其谷濃度兩組間無差異第四十八頁，共103頁。甲潑尼龍組血肌酐和尿素氮濃度均略低于潑尼松龍組第四十九頁，共103頁。副作用比較第五十頁，共103頁。糖皮質(zhì)激素的定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病的應(yīng)用第五十一頁，共103頁。有以下情況一般不使用糖皮質(zhì)激素活動(dòng)性消化性潰瘍肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血新近接受胃腸吻合術(shù)有以下情況時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征嚴(yán)重感染(病毒、細(xì)菌、真菌和活動(dòng)性結(jié)核等)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松嚴(yán)重糖尿病嚴(yán)重高血壓精神病青光眼病毒性肝炎第五十二頁，共103頁。糖皮質(zhì)激素的定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病的應(yīng)用第五十三頁，共103頁?？诜盟幊扇丝诜┝恳话悴怀^1mg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超過80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對(duì)HPA的抑制作用逐步減量，減量時(shí)也可采取隔日清晨頓服第五十四頁，共103頁。負(fù)反饋抑制下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生的程度以及功能恢復(fù)的時(shí)間取決于持續(xù)用藥的時(shí)間；其次，與劑量、給藥時(shí)間、頻率以及制劑、生物半衰期也有關(guān)－每日給予20～30mg潑尼松，5～7天后出現(xiàn)腎上腺功能不全；而更小劑量的潑尼松出現(xiàn)時(shí)間可延長(zhǎng)到一個(gè)月－短期（不超過5天）大劑量應(yīng)用，停藥后1周內(nèi)腎上腺功能可恢復(fù)；而持續(xù)大劑量應(yīng)用，恢復(fù)時(shí)間可能需要1年，甚至不恢復(fù)第五十五頁，共103頁。清晨頓服的優(yōu)點(diǎn)和理論依據(jù)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素血濃度存在晝夜節(jié)律，早晨8點(diǎn)最高，凌晨4-5點(diǎn)最低，后者刺激下丘腦和垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）清晨頓服后外源性濃度在凌晨最低，對(duì)CRH和ACTH分泌的影響最小糖皮質(zhì)激素的作用主要與峰濃度有關(guān)第五十六頁，共103頁。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律第五十七頁，共103頁。靜脈用藥嚴(yán)重水腫因胃腸道水腫影響糖皮質(zhì)激素的吸收，可采用靜脈用藥病情嚴(yán)重應(yīng)用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5-1.0g/d×3天，必要時(shí)重復(fù)1-2個(gè)療程第五十八頁，共103頁。糖皮質(zhì)激素的定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病領(lǐng)域的應(yīng)用第五十九頁，共103頁。糖皮質(zhì)激素在腎臟病中的應(yīng)用大部分原發(fā)性腎小球疾病部分繼發(fā)性腎小球疾病

狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血管炎和血管炎相關(guān)性腎炎間質(zhì)性腎炎

藥物導(dǎo)致的急性間質(zhì)性腎炎部分特發(fā)性間質(zhì)性腎炎

腎移植排異反應(yīng)第六十頁，共103頁。在常見腎臟疾病中的應(yīng)用一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床特點(diǎn)確定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素選擇合適的劑量和使用方法及時(shí)評(píng)估療效，觀察不良反應(yīng)，調(diào)整治療方案第六十一頁，共103頁。微小病變腎病糖皮質(zhì)激素對(duì)微小病變性腎病治療效果較好隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的療效有下降趨勢(shì)第六十二頁，共103頁。具體用法起始劑量每日潑尼松1mg/kg（<80mg)甲潑尼龍0.8mg/kg（<64mg)一般足量激素治療6-8周如足量激素治療8周未獲得完全緩解時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)足量激素治療至12-16周，但需注意防治副作用

第六十三頁，共103頁。MCD激素反應(yīng)約1/4成人患者治療15周出現(xiàn)緩解第六十四頁，共103頁。具體用法減量√蛋白尿轉(zhuǎn)陰后2周逐漸減量√每2周減去原劑量的5％～10％左右維持治療

減量到5～10mg/d（甲潑尼龍4-8mg/d）時(shí)，至少維持3個(gè)月以上第六十五頁，共103頁。激素敏感性判斷激素敏感足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d）治療8周內(nèi)尿蛋白降至正常范圍（完全緩解，<0.3g/d）FSGS患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)較慢，判斷激素療效的時(shí)間可延長(zhǎng)到16周第六十六頁，共103頁。激素敏感性判斷激素依賴激素治療有效，激素減量或停藥后2周內(nèi)蛋白尿復(fù)發(fā)激素抵抗

使用足量，8周無效成人FSGS經(jīng)過16周潑尼松治療（1mg/kg/d）后仍未緩解者第六十七頁，共103頁。

復(fù)發(fā)MCD的治療

患者順應(yīng)性不夠，實(shí)際服藥量不足嚴(yán)重水腫患者口服吸收減少，改為靜脈用藥可能有效成人患者激素反應(yīng)較兒童慢，約1/4于治療15周緩解CTX和CsA均可選擇，非隨機(jī)對(duì)照研究顯示停藥后復(fù)發(fā)率CsA稍高。MMF和FK506也是選擇之一第六十八頁，共103頁。膜性腎病首先應(yīng)除外繼發(fā)性疾病對(duì)于原發(fā)性MN，單用糖皮質(zhì)激素治療常常無效或療效非常有限，應(yīng)聯(lián)合使用免疫抑制劑一般主張僅在嚴(yán)重腎病綜合征、腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療足量或半量激素聯(lián)合免疫抑制劑

第六十九頁，共103頁。激素治療FSGS方案可參照MCD足量激素治療時(shí)間可延長(zhǎng)到16w完全緩解的中位時(shí)間為3-4m緩解率15%-61%判斷激素治療FSGS敏感性的時(shí)間為16w對(duì)于激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療

第七十頁，共103頁。FSGS激素治療的反應(yīng)療程緩解<16w15％>16w61%Ponticelli，AJKD1999第七十一頁，共103頁。IgA腎病原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床表現(xiàn)選擇適當(dāng)治療方法強(qiáng)調(diào)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療

第七十二頁，共103頁。單純性鏡下血尿尿蛋白<1.0g/24h一般不建議糖皮質(zhì)激素治療第七十三頁，共103頁。尿蛋白>1.0g24h/d腎功能正常，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素腎功能減退√腎活檢病理為活動(dòng)性的、增殖性病變?yōu)橹?，可以考慮糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑√若病理提示嚴(yán)重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，則激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無明顯減少，則根據(jù)病情及時(shí)減量并停藥第七十四頁，共103頁。起始劑量

潑尼松(龍)0.5-1.0mg/kg/d或減量

持續(xù)給藥6－8周后逐漸減量維持用量

每日或隔日5～10mg總療程6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間第七十五頁，共103頁。尿蛋白≥3.5g/24h，臨床為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者治療同MCD

第七十六頁，共103頁。臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎病理提示為IgAN-新月體腎炎類型治療同急進(jìn)性腎炎√甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.5～1g/d沖擊3天，根據(jù)病情可重復(fù)l～2個(gè)療程√然后予潑尼松（龍）0.6-1.0mg/kg或甲潑尼龍0.5-0.8mg/kg口服治療，療程同上第七十七頁，共103頁。重度腎功能減退、病理以慢性化病變?yōu)橹骷に刂委熆赡懿o明顯療效，不主張應(yīng)用第七十八頁，共103頁。膜增生性腎小球腎炎糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效不肯定，目前沒有較為統(tǒng)一的治療方案糖皮質(zhì)激素治療可能對(duì)改善I型MPGN患者的腎功能有效，尤其對(duì)兒童第七十九頁，共103頁。新月體腎炎必須根據(jù)腎活檢分型和病因診斷治療I型：抗GBM型√足量激素潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d，或先給予甲潑尼龍1.0g/d(或30mg/kg/d)3天，可根據(jù)病情重復(fù)沖擊治療√繼之足量激素聯(lián)合其它免疫抑制劑治療√根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間√同時(shí)可進(jìn)行血漿置換或免疫吸附治療第八十頁，共103頁。II型：免疫復(fù)合物型√可見于原發(fā)性腎炎，如IgA腎病、鏈球菌感染后腎炎等，或繼發(fā)性性腎炎，如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、冷球蛋白血癥性腎炎等。少部分原因不明，即特發(fā)性√建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用法參見I型新月體腎炎

第八十一頁，共103頁。III型參照系統(tǒng)性血管炎第八十二頁，共103頁。狼瘡性腎炎提倡個(gè)體化的治療方案以病理活檢為治療的主要依據(jù)需要定期評(píng)價(jià)治療效果，單一激素治療可能效果并不完全滿意，必要時(shí)應(yīng)沖擊治療或加用其他免疫抑制劑第八十三頁，共103頁。I型、II型對(duì)于尿液檢查正常或改變極輕微者，不需激素治療對(duì)于II型有血尿和蛋白尿者，可給予小劑量激素治療。予潑尼松或甲潑尼龍每日10-15mg口服，治療以控制SLE的腎外癥狀為主若有嚴(yán)重腎外癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度決定激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑第八十四頁，共103頁。III型和IV型糖皮質(zhì)激素為基本治療藥物，可根據(jù)病情聯(lián)合使用其它免疫抑制劑誘導(dǎo)治療主要處理狼瘡活動(dòng)引起的嚴(yán)重情況，應(yīng)用較大劑量的激素和免疫抑制劑維持治療為一種長(zhǎng)期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能，單用小劑量糖皮質(zhì)激素或加用免疫抑制劑，需避免治療的不良反應(yīng)第八十五頁，共103頁。誘導(dǎo)治療---輕度III型輕至中度的局灶節(jié)段性系膜增生，沒有明顯的袢壞死、新月體形成等活動(dòng)性病變潑尼松或甲潑尼龍每日1mg/kg口服，共8周√如反應(yīng)良好，可于6月內(nèi)緩慢減量至5-10mg/d維持√如對(duì)激素抵抗，可加用免疫抑制劑第八十六頁，共103頁。誘導(dǎo)治療---重度III型有嚴(yán)重的節(jié)段性病變，有袢壞死及新月體形成治療同IV型第八十七頁，共103頁。IV型潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑甲潑尼龍靜脈沖擊治療指征（a）表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征；（b）病理顯示腎小球有大量細(xì)胞浸潤及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、袢壞死（c）嚴(yán)重血細(xì)胞減少（系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致）、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損第八十八頁，共103頁。維持治療誘導(dǎo)治療獲得完全緩解后，可轉(zhuǎn)入維持治療完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)為：尿紅細(xì)胞和管型等陰性、尿蛋白<0.3g/d、血補(bǔ)體和抗ds-DNA抗體正常、腎外表現(xiàn)很輕。如僅有少量蛋白尿或抗ds-DNA抗體輕度升高，而無其它狼瘡活動(dòng)的證據(jù)，也可認(rèn)為病情已緩解可單用潑尼松并逐漸減量至5-15mg隔日服用，也可聯(lián)合免疫抑制劑第八十九頁，共103頁。維持治療如經(jīng)6個(gè)月的治療未獲得完全緩解，則維持治療需聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)難以判斷病情控制情況時(shí)，可考慮重復(fù)腎穿刺病情緩解3年以上，可酌情停用激素和免疫抑制劑第九十頁，共103頁。V型潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，共8周有反應(yīng)者3-4月內(nèi)緩慢減量至5-15mg隔日服用療效不佳時(shí)應(yīng)加用其它免疫抑制劑第九十一頁，共103頁。VI型一般不使用激素治