全身炎癥反應(yīng)綜合征

全身炎癥反應(yīng)綜合征第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五相關(guān)的定義感染：由于微生物的存在或微生物侵入正常無菌的機體組織而引發(fā)炎癥反應(yīng)的微生物現(xiàn)象。菌血癥：血液中存在活的細菌，可伴隨或不伴隨癥狀，但無全身炎癥反應(yīng)綜合征的體征。

第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五全身炎癥反應(yīng)綜合征：是指機體遭受各種打擊后（包括感染或非感染性的），所產(chǎn)生失控性全身炎癥反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)具備以下兩項或兩項以下者即可診斷：（1）體溫>38oC或<36oC（2）心率大于各年齡組正常平均值兩個標(biāo)準(zhǔn)差（3）呼吸頻率大于各年齡組正常平均值兩個標(biāo)準(zhǔn)差或需機械通氣（4）血白細胞>12x109/L或<4x109/L，或桿狀核細胞>10%。第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

年齡體溫oC心率次/分呼吸次/分白細胞計數(shù)109和分類>5天

>38或<35.5>190>60>35或<4或桿狀核>30%<1月

>38或<35.5>190>60>20或<4或桿狀核>25%1~12月

>38.5或<36>160>45>15或<4或桿狀核>20%1~2歲

>39或<36>140>40>15或<4或桿狀核>15%2~5歲

>39或<36>130>35>15或<4或桿狀核>15%5~12歲

>38.7或<36>120>30>12或<4或桿狀核>10%12~15歲

>38.5或<36>100>25>12或<4或桿狀核>10%>15歲

>38或<36>90>20>12或<4或桿狀核>10%

1996,第二屆世界兒科危重病大會第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五膿毒癥的概念（Sepsis)膿毒癥(Sepsis)

感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)重癥膿毒癥(SeverSepsis)

膿毒癥+急性多器官功能不全膿毒性休克(SepticShock)

膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓

1992,ACCP/SCCM第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五多器官功能障礙(MODS)

MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS是同時或相繼發(fā)生的兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)功能障礙，甚至衰竭(1992年提出）動態(tài)性和可逆性多器官功能衰竭(MSOF)指發(fā)病24小時以上，有兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)以連鎖序貫性或累加的形式，同時或相繼發(fā)生功能障礙，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定MSOF累及4個器官，死亡率幾乎100%SIRS-MODS-MSOF，SIRS貫穿整個過程第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五膿毒癥的臨床表現(xiàn)(一)、全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)發(fā)熱（中心溫度>38.3°C)或低體溫(<36°C)；呼吸急促(>30次/分）；呼吸性堿中毒明顯的水腫或體液正平衡（24h液體入量比出量>20ml/kg)；無糖尿病的病人出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L)(二)、炎癥反應(yīng)：WBC>12*109/LorWBC<4*109/L；CRP↑（正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差）；

PCT↑（正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差）第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五膿毒癥的臨床表現(xiàn)(三)、血液動力學(xué)改變：低血壓（收縮壓<90mmHg或收縮壓降低>40mmHg）；心動過速（心率>90次/分）；混合靜脈血氧飽和度<70%；心臟指數(shù)>3.5L/min/m2(四)、組織低灌注：少尿（尿量<0.5ml/kg/h或連續(xù)2小時尿量<45ml）；代謝性酸中毒（血乳酸>3mmol/L）;指端發(fā)冷；毛細血管充盈緩慢；皮膚花斑第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五膿毒癥的臨床表現(xiàn)（五）、器官功能障礙精神狀態(tài)改變低氧血癥（PaO2/FiO2<300）腎功能障礙（血肌酐升高30.5mg/dl）凝血功能障礙（APTT>60s）；血小板減少（<100*109/L）消化道功能障礙（無腸鳴音，不能耐受腸道營養(yǎng)）；肝功能障礙（血漿總膽紅素>70mmol/L)第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五感染性休克定義:是指發(fā)生在嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上,由致病微生物及其產(chǎn)物所引起的急性微循環(huán)障礙,有效循環(huán)血容量減少,組織血液灌注不足,使維持生命的重要器官供血不足、嚴(yán)重缺氧，而產(chǎn)生代謝障礙與細胞受損的病理狀態(tài)。第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五革蘭氏陰性菌內(nèi)毒素性休克的發(fā)生機制第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五感染性休克的診斷（一）、代償期(早期):意識改變：煩躁不安或萎靡淡漠嗜睡皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，唇周指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼心率快，脈搏細弱毛細血管再充盈時間1~３s尿量<1ml/kg.h代謝性酸中毒血壓:正?；蚱?脈壓差20~30mmHg第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五感染性休克的診斷（二）、感染性休克(失代償期)臨床表現(xiàn)加重毛細血管再充盈時間≥３s血壓下降:收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常2個標(biāo)準(zhǔn)差;脈壓差<20mmHg.1-12月<70mmHg1-10歲<70mmHg+(2×年齡歲)≥10歲<90mmHg

第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五高動力型休克和低動力型休克的比較高動力型休克低動力型休克血壓降低降低循環(huán)血量正常減少中心靜脈壓正?；蚱咂托妮敵隽空；蚱邷p少外周血管阻力降低升高皮膚顏色潮紅發(fā)紺蒼白發(fā)紺皮膚溫度溫暖濕冷濕冷尿量減少少尿或無尿動靜脈氧差縮小不定發(fā)病機制以腎上腺素能β受體興奮為主,動靜脈吻合支開放,毛細血管灌注減少以腎上腺素能α受體興奮為主,小動脈微動脈收縮,微循環(huán)缺血第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五嬰兒及兒童多器管功能衰竭（MSOF）

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)、心血管功能等張液體≥40ml/kg1hiv仍有血壓下降需要持續(xù)靜脈應(yīng)用血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素）具備以下兩條：不能解釋的代酸動脈血乳酸增加無尿：尿量＜０.５ml/kg／h毛細血管再充盈時間＞５秒中心與周圍溫差＞３℃1995年太原市召開的第四屆全國兒科急診學(xué)術(shù)研討會提出第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五（二）、呼吸

呼吸頻率:體溫正常,安靜狀態(tài),連續(xù)測1分鐘,無腎臟疾病(嬰兒:<15次/min或>90次/min;兒童::<10次/min或>70次/min)PaCO2>65mmHgPaO2<40mmHg(不吸氧,除外青紫型心臟病)需機械通氣(不包括手術(shù)后24小時內(nèi)的患兒)PaO2/FiO2<200mmHg，無青紫先心，病前無肺疾病第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五（三）、神經(jīng)系統(tǒng)

Glasgow昏迷評分≤7瞳孔固定、散大（除外藥物影響）第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評分(15分）評分睜眼最佳運動反應(yīng)最佳語言反應(yīng)0-2y2-5y>5y6自發(fā)5因去除局部疼痛而動微笑發(fā)聲單詞短語定向說話4自發(fā)因疼痛而屈曲回縮哭鬧可安慰詞語不當(dāng)交談,定向障礙3聲音刺激因疼痛而屈曲反應(yīng)(去皮層)持續(xù)哭叫持續(xù)哭叫不能交談,不成句2疼痛刺激因疼痛而伸展反應(yīng)(去大腦)呻吟不安呻吟不安出聲不成句,呻吟1刺激后無反應(yīng)無運動反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)無語言反應(yīng)第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五（四）、血液

急性貧血危象：Hb<50g/LWBC≤2X109/L;血小板≤

20X109/L;在過去３天內(nèi)從最高值下降50％（適用于慢性血液／腫瘤患兒）第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五（五）、腎臟血肌酐Cr≥167.8umol/L(既往無因腎功能不良需透析者）血清尿素氮≥35.7mmol/L（六）、肝臟總膽紅素≥85.5umol/L（新生兒不適用）

ALT２倍于同年齡正常值上限肝性腦病≥Ⅱ級（七）、胃腸系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍出血需輸血者，出現(xiàn)中毒性腸麻痹，有高度腹脹者。第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重膿毒癥的有效治療（證據(jù)醫(yī)學(xué)）*早期目標(biāo)性治療－－臟器的高供血供氧低潮氣量低壓力機械通氣肺保護策略*重組活化蛋白C(APC)*強化胰島素治療激素補充療法免疫調(diào)節(jié)策略,IVIG降低sepsis病死率持續(xù)腎替代療法第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五早期目標(biāo)性治療SevereSepsis/SepticShock在發(fā)病6小時內(nèi)逐步完成目標(biāo)治療，病死率降低16％目標(biāo)中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O

平均動脈壓(MAP)≥65mmHg

尿量≥

0.5ml/kg.h

中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度≥

70%

紅細胞壓積≥30%第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五血流動力監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測血壓脈搏心音毛細血管再充盈時間(CRT)核心外周溫差尿量心功能和前后負(fù)荷監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)肺動脈壓(PAWP)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)血管外肺水含量(EVLW)每搏排出量變異度(SVV)第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五血壓：是心功能、血容量、血管阻力的綜合反映，脈壓差<2.6kPa（20mmHg),提示心排出量不足脈搏：規(guī)則有力；增快細弱提示血容量不足。心音：判斷心功能的狀態(tài)毛細血管再充盈時間（CRT）：>3s提示循環(huán)障礙；>6s提示循環(huán)障礙和心搏指數(shù)下降核心外周溫差：意義同CRT，若>6oC提示預(yù)后不良尿量：監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo)第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五CVP反映右室舒張功能、血管內(nèi)容量、全身靜脈容積CVP在反映容量負(fù)荷受多種因素的影響心臟順應(yīng)性變化心臟瓣膜反流機械通氣肺毛細血管通透性第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五感染性休克治療應(yīng)用血管活性藥物防治多系統(tǒng)器官衰竭補充血容量糾正酸中毒消除病因控制感染感染性休克治療原則第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五感染性休克治療(一)一般治療措施:重點監(jiān)護體溫、脈搏、心率、血壓、呼吸、尿量、血小板計數(shù)等；維持有效血容量、給予輸液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；對發(fā)生功能衰竭的器官給予支持療法。第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五（二）消除病因控制感染抗生素使用的原則：選用強有力、抗菌譜廣、對病原微生物敏感的抗生素，應(yīng)用要及時，劑量要足夠，療程要夠長，聯(lián)合用藥（一般2種以上抗生素同時使用）。在強有力抗菌的同時，應(yīng)及時處理化膿病灶。第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五（二）液體復(fù)蘇原則：先晶后膠、先快后慢、糾正酸中毒與保護心功能兼顧第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五抗休克的液體療法輸液階段輸液種類輸液總量輸液維持時間快速輸液階段NS或2：1含鈉液（2份NS，1份1.4%碳酸氫鈉)10~20ml/kg,快速靜脈滴注；重型可同時輸注晶體和膠體擴容；此階段液體應(yīng)在1h內(nèi)輸完繼續(xù)輸液階段2/3~1/2張含鈉液30~60ml/kg,靜脈滴注，根據(jù)血氣補堿糾酸此階段液體應(yīng)在6~8h內(nèi)輸完，此時休克已基本糾正維持輸液階段1/3~1/4張含鈉液（注意補鉀）50~80ml/kg,靜脈滴注休克糾正后的24h內(nèi)第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五液體復(fù)蘇的注意事項呼吸機應(yīng)用時CVP可達12-15cmH2O若脈壓差過小，建議用膠體液不推薦用林格氏液及低分子右旋糖酐擴容在缺乏出血證據(jù)或創(chuàng)傷性操作，不主張用大量血漿糾正實驗檢查的凝血異常；第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五液體復(fù)蘇的注意事項血液濃縮階段不宜輸血；當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP達8-12cmH2O，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度≤70%或血紅蛋白<10g/dl，建議輸注紅細胞使紅細胞壓積>30%；血小板的輸入：血小板<5000/mm3；血小板5000-30000/mm3，有出血傾向；血小板≤50000/mm3，需外科手術(shù)者。第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五血管活性藥物的應(yīng)用去甲腎上腺素和多巴胺為首選藥物，對難治性休克可聯(lián)合應(yīng)用多巴胺+去甲腎上腺素

去甲腎上腺素:通過血管收縮增加平均動脈壓;多巴胺:通過增加每搏輸出量和心率增加平均動脈壓和心輸出量第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五血管活性藥物的應(yīng)用血管加壓素(Vasopressin)難治性休克（液體復(fù)蘇和高劑量常規(guī)血管活性藥物）病程的24-48小時有相對血管加壓素缺乏成人劑量為0.01-0.04units/min

小兒(Sepsis)0.0001-0.001units/kg.min心臟指數(shù)<2-2.5L/min.m2慎用劑量>0.04units/min有心肌缺血，心輸出量下降和心臟驟停的危險第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五正性肌力藥物感染性休克病人有低、正常和高心輸出量之分對于低心輸出量病人在適當(dāng)液體復(fù)蘇的同時多巴酚丁胺為首選藥物在無法做心輸出量監(jiān)測，血壓不能維持正常的情況下，推薦正性肌力藥物和血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五正性肌力藥物超正常劑量的多巴酚丁胺不能增加氧的輸送對腎上腺素抵抗的低心排和體循環(huán)阻力增加的休克，硝普鈉、硝酸甘油為一線藥物磷酸二酯酶抑制劑為二線藥物（米力農(nóng)，氨力農(nóng)）第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五兒科感染性休克特點代償潛力差,液體復(fù)蘇優(yōu)為重要<6月多巴胺抵抗(交感顆粒數(shù)量不足)----去甲腎休克時部分病人a受體敏感性下調(diào)---血管加壓素<12月正性肌力選擇時,部分病人有多巴酚丁胺抵抗----腎上腺素或米力儂第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五常用藥物劑量多巴胺5-20μg/kg.min多巴酚丁胺2-20μg/kg.min腎上腺素0.01-1.0μg/kg.min去甲腎上腺素0.01-0.5μg/kg.min硝酸甘油0.5-10μg/kg.min硝普鈉0.5-10μg/kg.min氨力農(nóng)Load0.5-0.75mg/kgover10minthen5-10μg/kg.min

米力農(nóng)Load0.05mg/kgover10minthen0.3-0.75μg/kg.min第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五激素應(yīng)用休克病人存在相對性皮質(zhì)功能不全激素的用量及療程有爭議.有的主張:大劑量，短療程的激素不能改善嚴(yán)重感染及感染性休克的預(yù)后;小劑量，長療程的激素應(yīng)用，氫化考的松3-5mg/kg.dor甲基強的松龍2-3mg/kg.d，分2-3次應(yīng)用*7天或視臨床而定）;