地方醫(yī)改方案大盤點(diǎn)

年4月19日地方醫(yī)改方案大盤點(diǎn)文檔僅供參考地方醫(yī)改方案大盤點(diǎn)（第15期）0/125\o"分享"分享標(biāo)簽:地方醫(yī)改新農(nóng)合醫(yī)改方案日志原文：醫(yī)保闡釋充分余項(xiàng)未見突破文/顧昕余暉熊茂友王龑

至6月中旬，除上海市醫(yī)改方案公布，省級(jí)《醫(yī)改方案》或《醫(yī)改實(shí)施方案》已相繼出臺(tái)了30份，其中相當(dāng)一部分省級(jí)醫(yī)改方案的內(nèi)容頗有地方特色。本文按照國家《醫(yī)改方案》中關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項(xiàng)重點(diǎn)安排（即加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)），對(duì)上述30份省級(jí)醫(yī)改方案進(jìn)行綜合評(píng)述。通覽30個(gè)省份的醫(yī)改方案，我們發(fā)現(xiàn)兩個(gè)鮮明的特征。其一，各省醫(yī)改方案在基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)，大多給出了相對(duì)充分的闡述，而在其它方面的內(nèi)容則相對(duì)簡單、貧乏；其二，很多省份的醫(yī)改方案在很多方面同國家《醫(yī)改方案》和《醫(yī)改實(shí)施方案》完全一致，缺乏具有針對(duì)性的措施安排。基本醫(yī)保醫(yī)保擴(kuò)面各省按照其醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀，提出了擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面計(jì)劃實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。國家醫(yī)改實(shí)施方案要求，在～間，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！保?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（下稱“新農(nóng)合”）參保率均提高達(dá)90％以上。黑龍江、海南和北京計(jì)劃提前達(dá)成/超額達(dá)成國家目標(biāo)。江蘇、廣東、福建、江西、遼寧、寧夏計(jì)劃到在三項(xiàng)醫(yī)保上均超額達(dá)成國家目標(biāo)。西藏在農(nóng)牧民中實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療；天津市自起實(shí)施新農(nóng)合試點(diǎn)工作，截至8月，新農(nóng)合參合率已達(dá)，該市新農(nóng)合已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，故西藏、天津市方案中未提及新農(nóng)合。余下省份在新農(nóng)合參保率的目標(biāo)上都不低于國家要求的90%，有些省份的目標(biāo)更是近乎100%，例如遼寧（）、廣東（98%）和黑龍江（98%）。即便是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率都比國家標(biāo)準(zhǔn)低的青海，新農(nóng)合參保率的目標(biāo)也高達(dá)95%。相當(dāng)一部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的省份已經(jīng)基本上解決了經(jīng)濟(jì)困難的職工參保問題，因此在地方醫(yī)改方案中未加詳述。值得一提的是，貴州方案提出統(tǒng)籌解決關(guān)閉破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保問題，資金籌集由地方各級(jí)政府、企業(yè)所屬同級(jí)財(cái)政、中央補(bǔ)助、有部分繳費(fèi)能力的企業(yè)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余共同解決。點(diǎn)評(píng)各省的新農(nóng)合參保率高并不令人感到奇怪，早在全國新農(nóng)合參保者人數(shù)就高達(dá)8.2億，而當(dāng)年農(nóng)村居民人口和農(nóng)業(yè)戶籍人口分別達(dá)7.2億和8.8億。在基本醫(yī)療保障體系擴(kuò)大覆蓋面的問題上，最主要的難點(diǎn)有：如何將非公組織和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保？流動(dòng)人員（特別是農(nóng)民工）究竟參加哪一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保抑或新農(nóng)合）？在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保上如何突破自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)所固有的“逆向選擇”（具體表現(xiàn)為自我感覺身體健康的居民不愿意參加醫(yī)保）從而實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋？各省醫(yī)改方案中普遍存在的缺失是對(duì)這三大難點(diǎn)沒有給出具體的、具有操作性的、符合地方實(shí)際的安排。這是非常令人遺憾的。廣西在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保上使用“應(yīng)保盡?！边@樣的措辭，讓人有兩種理解：一是設(shè)定參保率100%為目標(biāo)；二是尚不清楚能夠達(dá)成的具體目標(biāo)，也不清楚目標(biāo)定位的人群基數(shù)。

籌資水平除了擴(kuò)大覆蓋面之外，基本醫(yī)療保障體系的最重要環(huán)節(jié)就是提高籌資水平和保障水平。在這一點(diǎn)上，各省醫(yī)改方案的表現(xiàn)參差不齊。在各省的醫(yī)改方案中，有26個(gè)省份對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政府補(bǔ)助水平與國家要求完全相同，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的最低補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。余下4省中，云南城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助為150～190元；西藏各級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)牧區(qū)每人補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到180元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助達(dá)到每人每年220元，略高于國家要求；北京、天津的醫(yī)改方案未給出具體的政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。在個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的要求上，只有廣西和江西完整地履行了省政府應(yīng)該履行的職責(zé)。廣西要求城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)年人均成年居民不少于50元，未成年居民不少于30元；新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年20元。江西要求參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)每人每年至少100元，新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年30元。有13個(gè)?。▍^(qū)）（河北、江蘇、山西、陜西、甘肅、新疆、內(nèi)蒙古、廣東、福建、貴州、湖南、海南、山東）部分履行了?。▍^(qū)）政府應(yīng)該履行的職責(zé)，明確了新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元。但均未提及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)水平。西藏、天津未提及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)問題。剩余13個(gè)省份與國家版醫(yī)改實(shí)施方案一樣，只籠統(tǒng)要求適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并未明確指出具體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各省根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，結(jié)合現(xiàn)有的水平，給出了住院、門診報(bào)銷各自計(jì)劃實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)（見表1）。江西、山東、廣西、湖北、河北、四川目標(biāo)報(bào)銷比例并不明確。西藏醫(yī)改方案中因?qū)r(nóng)牧民實(shí)行特殊的醫(yī)療保障制度而沒有關(guān)于新農(nóng)合的內(nèi)容是正常的，但對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院報(bào)銷比例亦未規(guī)定。有22個(gè)省給出了具體的住院報(bào)銷比例水平，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例最高的為江蘇、廣東、湖南、吉林4省，報(bào)銷比例達(dá)80%，報(bào)銷比例最低的為山西、青海、重慶等3省，報(bào)銷比例70%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例最高的為廣東、貴州、吉林3省，報(bào)銷比例65%，報(bào)銷比例最低的為山西、福建、浙江4省，報(bào)銷比例50%；新農(nóng)合住院報(bào)銷比例最高的為黑龍江，報(bào)銷比例65%，報(bào)銷比例最低的為江蘇、遼寧，均為45%。內(nèi)蒙古是明確將門診統(tǒng)籌納入新農(nóng)合的極少數(shù)省份之一。北京未具體化住院報(bào)銷比例的相關(guān)要求，但可從媒體報(bào)道獲知，北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保住院報(bào)銷比例分別為85%～97%，60%，60%。國家醫(yī)改實(shí)施方案要求“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的６倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的６倍以上”。在這一點(diǎn)上，江蘇、甘肅、福建、江西將新農(nóng)合最高支付限額提高到了國家要求之上，達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的8倍。有4個(gè)省將最高支付限額進(jìn)一步具體化。其中，廣東規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高支付限額分別為12萬、8萬、6萬元；湖南規(guī)定，，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額提高到6萬元，大病互助最高支付限額提高到12萬～20萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高6萬元；海南規(guī)定新農(nóng)合最高支付限額達(dá)到4萬～5萬元；北京方案為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高限額分別為30萬、15萬元，未提及新農(nóng)合封頂線。余下22個(gè)省與國家要求一致。點(diǎn)評(píng)一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)省（市）（如廣東、江蘇、浙江、北京等）的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政府補(bǔ)貼水平已經(jīng)超過了國家規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，但令人感到意外的是，這些省份卻不愿意在其省級(jí)醫(yī)改方案中將正在執(zhí)行的政府補(bǔ)貼水平明確化。有多個(gè)省份沒有履行確定個(gè)人繳費(fèi)水平的職責(zé)。住院報(bào)銷比例是基本醫(yī)療保障服務(wù)包的最核心內(nèi)容，部分省份也未明確。即便各省將服務(wù)包內(nèi)容確定的權(quán)力繼續(xù)下放到各市，但由省級(jí)政府就全省服務(wù)包的最低水平給出明確的規(guī)定，也是應(yīng)盡的職責(zé)。因此，多省的醫(yī)改方案在這一點(diǎn)上不能令人滿意。大部分省份的醫(yī)改方案均未將門診報(bào)銷比例具體化。方案中較為常見的說法是探索常見病、多發(fā)病納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌范圍以及擴(kuò)大新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，比較籠統(tǒng)。造成這種現(xiàn)象的主要原因有二：其一，各地對(duì)于是否以及何時(shí)將門診統(tǒng)籌納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合尚未形成共識(shí)；其二，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中個(gè)人賬戶制度對(duì)于門診統(tǒng)籌的實(shí)施構(gòu)成了一定的阻礙。還有一個(gè)非常值得關(guān)注的現(xiàn)象是，無論哪一類醫(yī)保，報(bào)銷比例最低的某些省份，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地方財(cái)政收入水平上并非處在全國的下游之列。合理控制各項(xiàng)醫(yī)?；鸬漠?dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率上，各省醫(yī)改方案的表現(xiàn)參見表2。其中，江西、海南、吉林、寧夏、青海、新疆的工作最為細(xì)致，給出了3項(xiàng)醫(yī)保當(dāng)期和累計(jì)結(jié)余率的所有計(jì)劃要求。北京方案中僅提到“合理控制基金結(jié)余率”，而未給出具體目標(biāo)。廣東方案要求拓展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用功能，允許將個(gè)人賬戶延伸為家庭賬戶，供全體家庭成員使用，并將個(gè)人賬戶資金的支付范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到疫苗接種、健康體檢以及中醫(yī)“治未病”等等。福建以“補(bǔ)充補(bǔ)償”或“二次補(bǔ)償”的方式設(shè)法解決醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余率過高的問題。就保證醫(yī)?；鹗罩У墓_透明性問題，江蘇、陜西（方案）、新疆、廣東、吉林、天津（方案）方案中未提及。河北、西藏兩省信息缺失。余下省份的要求與國家完全一致，即基金收支情況要定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次問題，部分省份計(jì)劃提前完成目標(biāo)，云南已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保州（市）級(jí)統(tǒng)籌，基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保州（市）級(jí)統(tǒng)籌；廣東提出在即可基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的市級(jí)統(tǒng)籌；江西保證在實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，同時(shí)從開始全面推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。部分省市提出了對(duì)新農(nóng)合統(tǒng)籌層次的探索，安徽計(jì)劃在有條件的市、縣（區(qū)）積極探索城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合統(tǒng)籌一體化；山西計(jì)劃在太原市開展新農(nóng)合以市為單位統(tǒng)籌試點(diǎn)；廣西計(jì)劃實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌；內(nèi)蒙古計(jì)劃新農(nóng)合開展盟市級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)；廣東計(jì)劃有條件的市實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌；山東計(jì)劃基本實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合以市為單位補(bǔ)償；浙江計(jì)劃有條件的地方要積極探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌。福建、貴州、重慶、海南雖均提出了實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌（海南提出實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌），但均未能提出對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次的計(jì)劃。江蘇、甘肅、新疆、黑龍江、天津（方案）方案中既未涉及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次計(jì)劃，又未涉及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次計(jì)劃。河北、西藏兩省（區(qū)）信息缺失。點(diǎn)評(píng)在合理控制醫(yī)?；鸾Y(jié)余率的問題上，主要的障礙之一是如何應(yīng)對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬袀€(gè)人賬戶的高結(jié)余率。福建方案要求全面開展新農(nóng)合重大疾病住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充補(bǔ)償工作，補(bǔ)充補(bǔ)償基金從縣級(jí)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中按照年人均2～3元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。在住院補(bǔ)償額達(dá)到封頂線的情況下，參合農(nóng)民符合新農(nóng)合政策的未補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，按照一定比例進(jìn)行“二次補(bǔ)償”，最高支付限額20萬元。這一舉措實(shí)際上提高了參合農(nóng)民的大病補(bǔ)償封頂線，補(bǔ)償基金從新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中抽取，從而能降低新農(nóng)合基金結(jié)余率。

醫(yī)療救助完善醫(yī)療救助制度上，貴州、河南兩省要求救助基金累計(jì)占當(dāng)年籌集資金的結(jié)余率不超過15%；廣西、新疆、福建、浙江、重慶、北京6?。▍^(qū)、市）取消救助起付線，提高救助比例，簡化救助程序；福建、江西、北京提出接受社會(huì)慈善捐助的醫(yī)療救助基金，完善社會(huì)救助機(jī)制。醫(yī)療救助完善醫(yī)療救助制度上，貴州、河南兩省要求救助基金累計(jì)占當(dāng)年籌集資金的結(jié)余率不超過15%；廣西、新疆、福建、浙江、重慶、北京6?。▍^(qū)、市）取消救助起付線，提高救助比例，簡化救助程序；福建、江西、北京提出接受社會(huì)慈善捐助的醫(yī)療救助基金，完善社會(huì)救助機(jī)制。點(diǎn)評(píng)據(jù)初步調(diào)研，貴州、河南兩省的醫(yī)療救助均實(shí)現(xiàn)了基金化，即經(jīng)過多渠道籌集的醫(yī)療救助基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，?？顚Ｓ?，當(dāng)年基金結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。在此情形下，明確規(guī)定醫(yī)療救助基金的結(jié)余率，對(duì)于提高貧困人群的醫(yī)療保障水平具有實(shí)質(zhì)性的意義。

醫(yī)保服務(wù)廣東、廣西、新疆、湖南、青海、山東、天津、陜西、寧夏、浙江、重慶、北京針對(duì)國家提出的談判機(jī)制和付費(fèi)改革的要求，提出了探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等多種基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的具體舉措。其余省份不是沒有提及就是完全照抄國家醫(yī)改方案有關(guān)內(nèi)容。由于絕大多數(shù)省份早已實(shí)行了醫(yī)保預(yù)付制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)結(jié)算，因此在其醫(yī)改方案未加詳細(xì)闡述。北京方案中提到推廣使用“社?？ā?，能夠?qū)崟r(shí)結(jié)算。事實(shí)上，北京市開始在全市發(fā)放新的“社?？ā?，這項(xiàng)工作到6月中旬尚未全部完成。內(nèi)蒙古提出要加強(qiáng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息實(shí)現(xiàn)自治區(qū)與盟市、旗縣（市、區(qū)）聯(lián)網(wǎng)，參保人員信息實(shí)現(xiàn)電子化管理，并進(jìn)一步向基層延伸，盡快實(shí)現(xiàn)與街道、社區(qū)聯(lián)網(wǎng)；基本實(shí)現(xiàn)自治區(qū)、盟市、旗縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，直接結(jié)算費(fèi)用。湖南提出要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，建立聯(lián)結(jié)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、街道社區(qū)、金融機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，建立區(qū)域性結(jié)算中心。建立新農(nóng)合省級(jí)信息應(yīng)用平臺(tái)，新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)與各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院全面聯(lián)結(jié)。湖北提出要“到，基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)之間的鏈接和信息共享，并基本實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上同步結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。推行住院救助在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)，方便困難群眾就醫(yī)”。江蘇、河北未提及推廣“一卡通”。西藏、遼寧兩?。▍^(qū)）信息缺失。根據(jù)我們的進(jìn)一步調(diào)查，這些?。▍^(qū)）的確尚未實(shí)現(xiàn)“一卡通”，但省內(nèi)各地正在逐步推進(jìn)“一卡通”。完善新農(nóng)合參保人異地結(jié)算和轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，河北、天津、北京未提及異地結(jié)算的相關(guān)問題，西藏信息缺失，余下26個(gè)省基本上都是籠統(tǒng)的提出要實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合參保人的異地結(jié)算和轉(zhuǎn)移接續(xù)，但并未給出具體舉措。關(guān)于醫(yī)保經(jīng)辦城鄉(xiāng)一體化，除了河北和新疆信息缺失，余下28省要求與國家一致。其中，甘肅提出了更具體的計(jì)劃，即“做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接。逐步建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)一的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共用、信息共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一的‘一站式’服務(wù)”。關(guān)于探索醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的多元競爭，陜西、云南、新疆、青海、天津、北京未提及醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)多元競爭的相關(guān)內(nèi)容。西藏、遼寧缺乏有關(guān)信息，未能納入統(tǒng)計(jì)。余22省提出了以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)，但均論述籠統(tǒng)，未能提出具體措施。點(diǎn)評(píng)走向全民醫(yī)保的根本目的在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)揮第三方購買者的角色，代表參保者的利益，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)購買醫(yī)藥服務(wù)。在此過程中，醫(yī)保付費(fèi)改革和談判方式變革可謂第三方購買中最為重要的環(huán)節(jié)。無論是根本沒有提及的省份，還是完全照抄國家醫(yī)改方案有關(guān)內(nèi)容的省份，都沒有把握住推進(jìn)醫(yī)改的這一最重要的抓手。所謂“一卡通”，并不但僅是信息技術(shù)的問題，而是關(guān)涉到卡中內(nèi)含的關(guān)于保障水平（或醫(yī)保待遇）的制度設(shè)計(jì)問題，如何在后一個(gè)問題上開展深入細(xì)致的完善工作，各地似乎并沒有加以重視。

基本藥物各省醫(yī)改方案在基本藥物目錄的遴選上做法較統(tǒng)一，均根據(jù)國家基本藥物制度實(shí)施意見、基本藥物目錄管理辦法和基本藥物目錄，結(jié)合疾病譜變化和基層臨床用藥需求，制定各省基本藥物目錄，并根據(jù)實(shí)際情況定期調(diào)整。很多省份都編訂了地方版的《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》，一般是在國家版307種藥物的基礎(chǔ)上增加近百種藥物。廣西、江西在加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)管、供應(yīng)上提出了新目標(biāo)。廣西方案要求“推進(jìn)農(nóng)村藥品‘兩網(wǎng)’（監(jiān)督網(wǎng)、供應(yīng)網(wǎng)）建設(shè)，鞏固農(nóng)村藥品協(xié)管員和信息員隊(duì)伍，提高農(nóng)村地區(qū)特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)藥品配送率”；江西方案提出“對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店基本藥物的供應(yīng)覆蓋率達(dá)100%”的目標(biāo)?？墒牵瑑墒》桨妇狈唧w措施。北京、江蘇在基本藥物的物流信息化管理上有進(jìn)一步的提法。北京方案要求“發(fā)展大型醫(yī)藥物流企業(yè)，促進(jìn)藥品零售連鎖經(jīng)營，推進(jìn)物流中心的信息化建設(shè)，形成城鄉(xiāng)一體、規(guī)范統(tǒng)一、集約高效的藥品配送、零售網(wǎng)絡(luò)”；江蘇在基本藥物的生產(chǎn)、監(jiān)管上進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，要求“落實(shí)藥品質(zhì)量受權(quán)人制度，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場的檢查。逐步實(shí)行對(duì)基本藥物生產(chǎn)、配送企業(yè)電子監(jiān)管，年內(nèi)將抗微生物藥和注射劑品種納入電子監(jiān)管網(wǎng)”。其余26個(gè)省方案在基本藥物供應(yīng)、定價(jià)方面與國家要求大致一致。在基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用上，所有省份醫(yī)改方案均與國家一致。其中，江蘇、廣西兩省醫(yī)改方案在基本藥物的生產(chǎn)、經(jīng)營資格認(rèn)證上提出了要嚴(yán)格把關(guān)，實(shí)際上也沒有什么新意。江蘇方案提出“基本藥物生產(chǎn)企業(yè)在規(guī)定期限內(nèi)率先達(dá)到新修訂的藥品GMP要求，優(yōu)先實(shí)行新的GMP認(rèn)證”，廣西方案要求“實(shí)施《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP），健全藥品經(jīng)營信用等級(jí)分類管理體系”。在這樣的情況下，各地政府（特別是財(cái)政）自然會(huì)擔(dān)心藥品零差率政策的實(shí)施會(huì)給財(cái)政挖出一個(gè)無底洞。不要說財(cái)力不足的地方，即便是財(cái)力雄厚的省份，也不敢在其有關(guān)方案中明確基本藥物零差率政策的實(shí)施步驟。點(diǎn)評(píng)在基本藥物制度建設(shè)方面，各省醫(yī)改方案基本上是照抄國家醫(yī)改方案中的原則性表述，在具體的實(shí)踐中，各地基本藥物制度的落實(shí)遭遇重重困難。公正地說，基本藥物制度落實(shí)難的根源在于當(dāng)前的制度設(shè)計(jì)本身存在著大量模糊和不切實(shí)際的內(nèi)容?；舅幬锬夸浺嬲l(fā)揮作用，最終還是要轉(zhuǎn)化為基本醫(yī)療保障體系的藥品目錄。在這里，為了避免誤解，有必要強(qiáng)調(diào)，所謂“醫(yī)保用藥目錄”，不單指由各地人保廳（局）管轄的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄，也包括由各地衛(wèi)生廳（局）管轄的新農(nóng)合用藥目錄?！秶一舅幬锬夸洝返淖饔脩?yīng)該是一個(gè)最低水平的目錄，其目的是在全國范圍內(nèi)確立藥品的最低保障制度。如果要在各地落實(shí)藥品的“低保制度”，對(duì)于城鎮(zhèn)地區(qū)來說，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類用藥目錄，報(bào)銷水平很高，其實(shí)就是基本藥物目錄；對(duì)于農(nóng)村地區(qū)來說，新農(nóng)合用藥目錄也能夠分為甲類和乙類，甲類由基本藥物組成，報(bào)銷比重高，而乙類由其它藥物組成，報(bào)銷比重低?；舅幬锪悴盥输N售政策的實(shí)施，各省在醫(yī)改方案中沒有明確的說法，在具體的實(shí)踐中也是舉步維艱。藥品（特別是門診藥品）收入是維持公立醫(yī)院正常運(yùn)行（特別是支付人力成本）的主要財(cái)源之一。在實(shí)施藥品零加成之后，藥品收入一旦喪失，公立醫(yī)院根本無法運(yùn)轉(zhuǎn)，于是政府必須想辦法從其它渠道補(bǔ)償公立醫(yī)院。既然又補(bǔ)回來了，而且補(bǔ)償無論如何也不能少于其損失，藥品加成還是沒有取消??！只不過加成的付賬者從老百姓換成了財(cái)政或者醫(yī)?；?。老百姓（和醫(yī)保基金）表面上受益了，因?yàn)樗巸r(jià)好歹降低了15%，但造成公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的制度結(jié)構(gòu)并沒有改變。

基層醫(yī)療黑龍江的方案非常有特色，鼓勵(lì)有資質(zhì)的人員開辦診所或個(gè)體行醫(yī)，對(duì)其提供的基本醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)過簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)合同等方式，由基本醫(yī)療保障基金等渠道補(bǔ)償。江蘇、北京、湖南方案在具體化國家要求的同時(shí)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)資金的來源、調(diào)配、使用上提出了新的思路。江蘇方案明確資金來源，要求利用國債項(xiàng)目資金加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，同時(shí)繼續(xù)加大政府投入。北京要求規(guī)范公用經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目與補(bǔ)助辦法，進(jìn)一步完善政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）“收支兩條線”和績效考核制度，有效運(yùn)用財(cái)政手段，鼓勵(lì)和引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層流動(dòng)。湖南計(jì)劃經(jīng)過政府集中采購配置基本醫(yī)療設(shè)備，并設(shè)立購置設(shè)備的資金標(biāo)準(zhǔn)。安徽、貴州探索在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行一體化管理。貴州原則上以3萬居民為單位或以街道辦事處（鎮(zhèn)）所轄范圍為單位規(guī)劃設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，推進(jìn)醫(yī)療資源重組。廣西、廣東、山東方案加強(qiáng)了對(duì)中醫(yī)的支持。廣西計(jì)劃90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、100%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置中醫(yī)科；廣東計(jì)劃所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都設(shè)有規(guī)范化的中醫(yī)科和中藥房，并開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)和藥品零售企業(yè)設(shè)置中醫(yī)坐堂醫(yī)診所試點(diǎn)；山東要求3年內(nèi)90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置中醫(yī)科和中藥房，并配備必要的中醫(yī)診療器具。多個(gè)省份具體化了本省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)數(shù)量，部分省份在加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)方面進(jìn)行了探索（見表3）。在補(bǔ)償機(jī)制上，如在對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生特別是承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)上，廣西要求每月不低于300元，新疆要求每月500元，重慶到達(dá)到每月不低于400元，貴州要求每月至少200元，海南要求每月不低于300元，內(nèi)蒙古要求每年不低于元，福建要求每年總額不低于4000元，江西省要求落實(shí)每人每年1300～1500元，黑龍江要求每年不低于1200元。點(diǎn)評(píng)當(dāng)前存在著一種將城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系全盤國有化的傾向，各地政府財(cái)政“補(bǔ)供方”的資金向公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜，從而使所有面向社區(qū)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭遇到前所未有的不公平競爭環(huán)境。如何應(yīng)對(duì)這一新的局面，唯有黑龍江省的醫(yī)改方案給予了正視，并提出了值得肯定的探索之道，而其它各省對(duì)這一問題的嚴(yán)重性尚缺乏清醒的認(rèn)識(shí)。無論是中央的醫(yī)改方案還是地方的醫(yī)改措施，在培訓(xùn)基層和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員方面，幾乎都沒提到對(duì)現(xiàn)有民營診所就業(yè)人員的全科化培訓(xùn)。相對(duì)于民營診所數(shù)量占全國基層醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)總數(shù)近60%的事實(shí)，這種政策的缺失令人遺憾。對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事的基本醫(yī)療服務(wù)，各省普遍沒有給出任何具體的補(bǔ)償原則。在這一點(diǎn)上，國家《醫(yī)改實(shí)施方案》實(shí)際上提出了兩個(gè)思路，其一是將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保者購買服務(wù)；其二是實(shí)施“收支兩條線”、“藥品零差價(jià)”，由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理。這是完全不同的兩種思路，即便這兩種思路在中國都有存在的可能性和合理性，其適用范圍和情形也應(yīng)該是有所不同的。前者適用于基本醫(yī)療保障體系業(yè)已發(fā)達(dá)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、人口較稠密、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)較多而且容易展開競爭的地區(qū)，而后者適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低、人口不密集、交通較為不便、社會(huì)資本不愿意進(jìn)入的地區(qū)。

公共衛(wèi)生各省方案中在基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋城鄉(xiāng)居民、加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力上與國家要求基本保持一致，只是在居民健康檔案建檔率上有數(shù)字差異，對(duì)此對(duì)比并無特別的意義。各省醫(yī)改方案在15歲以下人群乙肝疫苗接種數(shù)量、農(nóng)村孕婦服葉酸數(shù)量、為白內(nèi)障者進(jìn)行免費(fèi)康復(fù)手術(shù)的數(shù)量上制定了具體計(jì)劃。其中，北京方案將服用葉酸的孕婦對(duì)象從農(nóng)村婦女?dāng)U大到全市所有孕婦，而且北京在兒童保健、老年人保健等方面增加了8項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；江西還計(jì)劃對(duì)唇腭裂患者進(jìn)行免費(fèi)康復(fù)手術(shù)。各省方案中保障公共衛(wèi)生服務(wù)所需經(jīng)費(fèi)的要求與國家基本一致，江蘇、陜西、廣東在經(jīng)費(fèi)安排上略高于國家要求。天津的醫(yī)改實(shí)施方案則未提及本項(xiàng)目要求。點(diǎn)評(píng)在公共衛(wèi)生方面，各省醫(yī)改方案有兩點(diǎn)欠缺。其一，對(duì)于推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理解有欠深入，簡單地理解為在各自省份之內(nèi)整齊劃一地提供公共衛(wèi)生服務(wù)。其實(shí)，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的關(guān)鍵，在于經(jīng)過不均等的方式，將公共資源向公共衛(wèi)生服務(wù)薄弱的地方傾斜，最終實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)水平的均等化。很顯然，在所有地區(qū)，現(xiàn)有公共衛(wèi)生服務(wù)的提供并不均等；如果在現(xiàn)有水平上進(jìn)一步均等地配置公共衛(wèi)生的資源，那么就會(huì)固化現(xiàn)有的不均等格局。其二，各地對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)的體制改革未置一詞。當(dāng)前在不少地方計(jì)劃免疫系統(tǒng)頻頻出現(xiàn)問題，恰恰說明公共衛(wèi)生體系的強(qiáng)化并不但僅是增加投入的問題。

公立醫(yī)院改革云南、福建、黑龍江在加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管上做出了新的探索。云南要求加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)行管理，建立以公益性為核心的公立醫(yī)院監(jiān)管制度；福建要求各設(shè)區(qū)市和較大的縣整合組建醫(yī)療集團(tuán)；黑龍江要求探索建立以醫(yī)院管理委員會(huì)為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。福建醫(yī)改方案在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制上有特殊要求，即探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品在批零差率不突破15％的前提下實(shí)行差別差率的加價(jià)政策，分期分批理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，適當(dāng)提高床位費(fèi)以及其它體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價(jià)格；北京方案在醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系上做出了探索，要求建立以醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、就醫(yī)秩序和患者滿意度等為重要指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系，實(shí)施以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度，推進(jìn)實(shí)施以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度。云南、廣東、福建和青海四省在鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)上提出了新的要求。云南方案要求優(yōu)先扶持在貧困地區(qū)和農(nóng)村舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；社會(huì)組織、企業(yè)或個(gè)人舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，實(shí)行衛(wèi)生全行業(yè)管理。廣東方案鼓勵(lì)港澳臺(tái)資和外資來粵舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)；力爭用3年左右時(shí)間，使民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際床位數(shù)、門診量分別達(dá)到全省總量的15%左右。福建方案要求在政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)沒有達(dá)標(biāo)的區(qū)域，能夠優(yōu)先發(fā)展社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營利性醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施用地可用劃撥方式提供土地使用權(quán)，營利性醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施用地能夠采取協(xié)議出讓方式提供土地使用權(quán)。青海鼓勵(lì)和引導(dǎo)民營資本在衛(wèi)生資源相對(duì)薄弱的地區(qū)舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。總結(jié)評(píng)述不可諱言，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系