過敏性鼻炎、鼻出血、腫瘤

鼻中隔偏曲

鼻中隔偏曲:是指鼻中隔偏離中線，向一側(cè)或兩側(cè)彎曲，或者形成突起，影響鼻腔正常生理功能并產(chǎn)生臨床癥狀者。對于存在輕度偏曲而不影響鼻腔功能者可視為生理狀態(tài)。概述

1．外傷

2．發(fā)育不均衡

鼻中隔軟骨和骨質(zhì)與相鄰骨骼發(fā)育速度不一致。

3．鼻腔占位性病變

鼻腔占位病變體積的增大，鼻中隔可因推移而偏離中線。病因

1．鼻塞

多呈持續(xù)性鼻塞，單側(cè)為著。

2．鼻出血局部突起部分黏膜張力的增加，黏膜變薄易于出血。

3．反射性頭痛偏曲部位對中鼻甲及下鼻甲的壓迫可引起同側(cè)反射性頭痛。

4．體征

可見有各種形狀的偏曲，嚴重者可伴有外鼻的畸形。臨床表現(xiàn)診斷：臨床癥狀與體征結(jié)合易于診斷。需注意是否合并有鼻部的其他疾病。治療：單純鼻中隔偏曲無臨床癥狀者無需處理。對于臨床癥狀明顯者，可根據(jù)偏曲的形狀選擇不同的術(shù)式。如鼻中隔黏膜下矯正術(shù)、鼻中隔重建術(shù)及單純的棘突切除等。診斷、治療鼻中隔棘突壓迫中鼻甲診斷、治療鼻中隔嵴突鼻中隔嵴突突向中鼻道診斷、治療

1.鼻塞

2.鼻出血

3.頭痛鼻中隔與鼻甲相抵觸引起頭痛者，解除壓迫即可。

4.鼻中隔偏曲引發(fā)鼻甲肥大和慢鼻竇炎等

5.手術(shù)進路無癥狀鼻中隔偏曲，但影響鼻腔手術(shù)進路者可簡單切除偏曲部分即可。

6.鼻中隔作為修復材料鼻中隔偏曲手術(shù)適應(yīng)證？鼻中隔偏曲的病理生理機制1.鼻中隔的異常偏曲使鼻閾狹窄，通氣受阻，黏膜易受氣體動力學以及空氣中理化和生物因素的刺激腺體分泌。2.鼻竇竇口復合體黏膜水腫，引流受限，出現(xiàn)負壓性頭痛并繼發(fā)鼻竇炎。若鼻中隔偏曲壓迫鼻甲黏膜刺激三叉神經(jīng)末梢，可以反射至頭面部及額顳部疼痛。3.高位鼻中隔偏曲阻塞嗅溝，嗅上皮長期得不到空氣中嗅素的刺激發(fā)生退行性變，使嗅覺遲鈍和缺失；4.鼻中隔棘突和嵴突表面黏膜薄，空氣直接刺激易引起黏膜糜爛繼發(fā)性出血；5.鼻中隔偏曲干擾了鼻腔交感和副交感神經(jīng)遞質(zhì)的輸送，引起過敏性鼻炎；6.另外鼻中隔偏曲尚可引起咽鼓管功能障礙和阻塞性睡眠綜合征。鼻變應(yīng)性疾病

變應(yīng)性鼻炎（allergichinitis,AR）

定義：

發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病分類：

常年性變應(yīng)性鼻炎季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（花粉癥）

定義與分類流行病學變應(yīng)性鼻炎已影響到10-25%的世界人口其發(fā)病率有逐年增加的趨勢，而且此趨勢是全球性的不同區(qū)域成年人流行率兒童流行率美國20%40%亞洲11個國家10-30%10-40%病理：屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，但與細胞因子、細胞間粘附分子-1及部分神經(jīng)肽的相互作用密切相關(guān)。病因：變應(yīng)性體質(zhì)接觸變應(yīng)原吸入性：室內(nèi)－甲醛、塵螨

室外－二氧化硫

食入性：食物、口服藥物

發(fā)病機制與病理發(fā)病機制速發(fā)相變應(yīng)原打噴嚏鼻塞流鼻涕IgE

抗體介質(zhì)釋放血管神經(jīng)腺體遲發(fā)相細胞浸潤嗜酸粒細胞嗜堿粒細胞單核細胞淋巴細胞消退復雜化不可逆的疾病遲發(fā)相反應(yīng)引動

(Priming)高反應(yīng)性肥大細胞速發(fā)相和遲發(fā)相反應(yīng)鼻部炎癥反應(yīng):變應(yīng)性鼻炎的根本機制遲發(fā)相反應(yīng)細胞浸潤/炎癥嗜酸粒細胞單核細胞淋巴細胞脫顆粒肥大細胞變應(yīng)原趨化因子組胺蛋白酶新合成其他炎性介質(zhì)速發(fā)相反應(yīng)肥大細胞嗜堿粒細胞Pearlman.JAllergyClin

Immunol.1999;104:S132.Bascometal.AmRevRespirDis.1988;138:406.Bascometal.JAllergyClin

Immunol.1988;81:580.Quraishietal.JAmOsteopathAssoc.2004;104(suppl5):S7.Minshalletal.OtolaryngolHeadNeckSurg.1998;118:648.常年性鼻炎應(yīng)性鼻炎患者的鼻粘膜其他炎性介質(zhì)

癥狀鼻癢噴嚏鼻涕鼻塞嗅覺減退臨床表現(xiàn)鼻鏡所見鼻分泌物涂片查找致敏變應(yīng)原*特異性皮膚試驗*鼻黏膜激發(fā)試驗*體外特異性IgE檢測檢查鑒別診斷：１、血管運動性鼻炎與副交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)。２、非變應(yīng)性嗜酸細胞增多性鼻炎鼻分泌物中有大量嗜酸細胞是其主要特點。３、超反射性鼻炎

變應(yīng)性鼻竇炎支氣管哮喘分泌性中耳炎并發(fā)癥

非特異性治療糖皮質(zhì)激素抗組胺藥肥大細胞膜穩(wěn)定劑減充血藥抗膽堿藥其他治療vanCauwenbergePetal.Consensusstatementonthetreatmentofallergicrhinitis.EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunologyAllergy2000;55:2:116-34各種藥物對變應(yīng)性鼻炎癥狀的療效對比鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素主要品牌

商品名化學名伯克納?

丙酸倍氯米松Beclomethasone

Dipropionate

輔舒良? 丙酸氟替卡松FluticasonePropionate雷諾考特? 布地奈德Budesonide內(nèi)舒拿? 糠酸莫米松Mometasone

Furoate

特異性治療：避免與變應(yīng)原接觸免疫療法

治療變應(yīng)性鼻炎的階梯式治療方案輕度間發(fā)性（IAR）中-重度間發(fā)性輕度持續(xù)性(PER)中-重度持續(xù)性鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)色酮口服、局部抗組胺藥（新一代）鼻內(nèi)減充血制劑（<10天）或口服減充血制劑避免接觸變應(yīng)原或刺激物免疫治療鼻出血鼻出血是鼻科學中最常見的臨床癥狀之一。特點：多由鼻腔、鼻竇疾病引起，少數(shù)由全身疾病引起；多數(shù)為單側(cè)鼻腔出血，少數(shù)為雙側(cè)鼻腔的出血；多數(shù)為間歇性少量出血，少數(shù)為持續(xù)性大量出血；多數(shù)為Littlearea出血，少數(shù)為后鼻孔出血。概述1．局部病因（1）鼻部外傷：挖鼻、擤鼻、直接外傷致鼻黏膜的損傷。嚴重的頭顱部外傷致前顱底或中顱底骨折，可損傷篩前動脈或頸內(nèi)動脈，臨床可出現(xiàn)致命性大出血。（2）鼻腔及鼻竇炎癥：引起局部黏膜病變，增加鼻出血傾向。（3）鼻中隔病變：偏曲處黏膜薄、張力大是常見的出血原因。（4）腫瘤：鼻腔及鼻竇、鼻咽部的良、惡性腫瘤。病因2．全身病因

凡引起血壓增高，凝血功能障礙或血管張力改變的全身性疾病均可發(fā)生鼻出血。（1）心血管疾?。?）血液系統(tǒng)疾?。?）某些急性發(fā)傳染?。?）肝、腎臟等慢性疾病和風濕熱（5）中毒及長期服用抗凝藥物（6）其他如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、內(nèi)分泌失調(diào)等。病因

安靜，了解病史，明確出血側(cè)。1．一般處理消除緊張情緒，可取坐位，病情嚴重者可取半臥位，疑有休克者，取平臥位。勿將血液咽下，以免刺激胃腸道引起嘔吐。治療2．常用止血方法

首先要估計出血部位，采用不同的止血方法。（1）簡易止血法：壓迫雙側(cè)鼻翼，若出血停止，則持續(xù)壓迫10～15分鐘。有條件的情況下局部可放置1%麻黃素或0.1%腎上腺素棉片。（2）燒灼法：有明確出血部位，可使用燒灼法處理出血部位。方法有：硝酸銀、三氯醋酸、電凝、微波、射頻、激光等進行局部燒灼，結(jié)合鼻內(nèi)鏡在臨床的應(yīng)用，療效更為滿意。治療（3）填塞法

1）前鼻孔填塞法：多使用凡士林油紗條填塞鼻腔。另外，還可使用抗生素油紗條、止血紗布、明膠海綿作為填塞物，對于少量彌漫性滲血情況，可首選可吸收性填塞物，避免對黏膜的損傷。2）后鼻孔填塞法對于出血部位在鼻腔后部、前鼻孔填塞無效者，可使用后鼻孔填塞法。3）鼻腔及后鼻孔區(qū)可用膨脹海綿、氣囊或水囊。治療（4）血管結(jié)扎法：

中鼻甲下緣水平面以下出血者，可考慮結(jié)扎或栓塞同側(cè)上頜動脈或頸外動脈。中鼻甲下緣平面以上出血者，則可考慮結(jié)扎篩前動脈。鼻中隔前部出血可結(jié)扎上唇動脈。對于腫瘤引起或者不明原因大出血，可采用血管介入方法止血。治療3．全身治療

止血藥物、抗生素治療。嚴重出血者應(yīng)注意觀察血壓變化，有無休克傾向；間斷反復出血者，注意是否處于貧血狀態(tài)；老年患者注意糾正高血壓及心、腦等重要臟器的功能狀況。治療

根據(jù)鼻腔血液供應(yīng)的特點，不同部位的出血結(jié)扎的動脈有何不同？

中鼻甲下緣水平面以下出血者，可考慮結(jié)扎或栓塞同側(cè)上頜動脈或頸外動脈。中鼻甲下緣平面以上出血者，則可考慮結(jié)扎篩前動脈。鼻中隔前部出血可結(jié)扎上唇動脈。知識鏈接點鼻前顱底腫瘤

鼻腔鼻竇良性腫瘤

鼻腔鼻竇乳頭狀瘤主要發(fā)生在鼻腔鼻竇多見于40歲以上單側(cè)發(fā)病與乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)內(nèi)翻性乳頭狀瘤又稱為邊緣性腫瘤、癌前狀態(tài)、潛在性惡性腫瘤概述臨床表現(xiàn)

1.主要癥狀多單側(cè)發(fā)病、單側(cè)鼻塞、黏膿涕或血涕、鼻出血、嗅覺障礙、腫瘤壓迫或破壞癥狀

2.檢查乳頭狀、息肉樣、菜花樣或分葉狀腫瘤

與鼻息肉鑒別：病理學檢查確診鼻竇CT檢查：確定病變范圍單側(cè)發(fā)病、易出血、術(shù)后較快復發(fā)和廣泛骨質(zhì)破壞，應(yīng)考慮為內(nèi)翻性乳頭狀瘤病理確診診斷惡變征象：

1.術(shù)后迅速復發(fā)

2.迅速侵及臨近組織或結(jié)構(gòu)

3.反復鼻出血

4.頑固性頭面部疼痛診斷手術(shù)切除鼻側(cè)切開、上唇揭翻進路（面中翻）、鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后復查惡變者應(yīng)輔以放療治療內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變征象？

1.術(shù)后迅速復發(fā)

2.迅速侵及臨近組織或結(jié)構(gòu)

3.反復鼻出血

4.頑固性頭面部疼痛知識鏈接點乳頭狀瘤惡變向顱內(nèi)和眶內(nèi)侵犯鼻腔鼻竇惡性腫瘤

總論

較為常見，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計占全身惡性腫瘤2.05%~3.6%，國外0.2%~2.5%。原發(fā)于鼻竇的較鼻腔的多：發(fā)病率依次為上頜竇篩竇額竇蝶竇鼻-鼻竇癌：以鱗狀細胞癌多見鼻-鼻竇肉瘤：以惡性淋巴瘤多見鼻腔、鼻竇惡性腫瘤中以上頜竇惡性腫瘤為最多見，現(xiàn)主要講述上頜竇惡性腫瘤。上頜竇癌

鼻—鼻竇惡性腫瘤約占全身腫瘤的2.05%~3.66%。北方發(fā)病率高于南方。癌與肉瘤的發(fā)病率之比約為8.5：1。癌絕大多數(shù)發(fā)生于40—60歲之間，肉瘤則多見與青年人。男女發(fā)病率之比約為1.5~3.0：1。其中上頜竇癌發(fā)病率最高，達80%。在我國，北方僅次于喉癌，南方則僅次于鼻咽癌。以鱗狀細胞癌最為多見。臨床表現(xiàn)

1、早期，腫瘤較小，只限于竇腔內(nèi)的某一部位，多無明顯臨床表現(xiàn)。隨著腫瘤的發(fā)展則出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：（1）單側(cè)膿血鼻涕（2）單側(cè)面頰部疼痛或麻木感（3）單側(cè)鼻塞：多為進行性（4）單側(cè)上列磨牙疼痛或松動

2、腫瘤進而破壞竇壁，侵入鄰近結(jié)構(gòu)和器官則引起以下臨床表現(xiàn)：（1）

前

腫瘤壓迫和破壞前壁、并進一步侵犯面頰部軟組織面頰部隆起或進而發(fā)生瘺管或潰爛。（2）

上

腫瘤壓迫鼻淚管和向上壓迫和破壞眶底、并侵入眶內(nèi)眼部癥狀（淚溢、眼球向上移位、眼肌麻痹、眼球運動受限和復視等）。（3）

下

腫瘤向下發(fā)展壓迫或破壞硬腭和牙槽硬腭隆起甚或潰爛、牙槽變形、增厚和牙齒松動或脫落。（4）

后

腫瘤破壞后壁侵入翼腭窩和翼內(nèi)肌頑固性神經(jīng)痛和張口困難。（5）顳下窩腫瘤抵達中顱窩底和前顱窩底顳部隆起，頭痛，耳痛，內(nèi)眥部隆起。（6）淋巴結(jié)頸淋巴結(jié)腫大（晚期發(fā)生，多見于