高血壓合理用藥指南解讀

關于高血壓合理用藥指南解讀第1頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月指南撰寫的背景2015年衛(wèi)計委國家心臟病中心報告：

1、高血壓患病人數2.7億，高血壓患病率25.4%2、新發(fā)腦卒中150萬例/年，死亡80-100萬/年。

腦卒中發(fā)生及死亡的主要歸因是：高血壓第2頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓治療現(xiàn)狀：藥物使用不規(guī)范、治療量不足、聯(lián)合治療不夠，不治療依從性差，第3頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月《高血壓合理用藥指南》編寫大綱總主編：霍勇主審：趙連友主編：孫寧玲副主編：高平進李南方李玉明孫英賢陶軍謝良地編委：陳魯原陳曉平陳源源初少莉馮穎青郭藝芳姜一農李南方李勇林金秀盧新政牟建軍孫寧玲陶軍王浩王鴻懿王麗敏王增武謝良地張宇清祝之明第4頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月前言第一部分第二部分高血壓流行及治療現(xiàn)狀高血壓藥物分類（藥理學或者機制分類）

《高血壓合理用藥指南》編寫大綱第三部分用藥原則及規(guī)范每類藥物從以下幾部分寫：概述，分類,（與藥理相結合，與后面應用相呼應）和用藥原則（適應人群、禁忌人群、注意事項）第5頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣通道阻滯劑2α受體阻滯劑6利尿劑1血管緊張素受體阻斷劑3血管緊張素轉化酶抑制劑4β受體阻滯劑5固定復方制劑7中樞性用藥8

各類降壓藥物使用原則

重要爭議藥物的使用原創(chuàng)藥物的使用重要的循證醫(yī)學證據的藥物第6頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑1第7頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥原則、主要適用人群適用于大多數無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等。第8頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月噻嗪類利尿劑袢利尿劑保鉀利尿劑分類第9頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月《利尿劑中國專家共識》：利尿劑分類Saunders：2006-11-10；ISBN:1416030530Hypertension:acompaniontoBraunwald'sheartdisease噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑襻利尿劑呋噻米氫氯噻嗪吲噠帕胺/

氯噻酮氨苯蝶啶阿米洛利腎髓襻升支粗段皮質部阻斷鈉-鉀-氯共同轉運體抑制對氯化鈉的主動重吸收作用于遠曲小管阻斷鈉-氯共同轉運體減少Na+和Cl-重吸收遠曲小管和集合管抑制鈉-氫共同轉運體抑制Na+再吸收和減少K+分泌第10頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月噻嗪樣利尿劑噻嗪型利尿劑第11頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月中心收縮壓較基線降低（mmHg）*P＜0.05**研究結果：吲達帕胺降低中心動脈壓較氫氯噻嗪更優(yōu)JHypertens.2014;32(e-Suppl1):e224.第12頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月1995年在中國人群進行的PATS研究

患者基線血壓為154/93mmHg國際第一項大規(guī)模卒中二級預防降壓治療研究隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選5665例有TIA史或未遺留嚴重殘疾腦卒中后患者，接受利尿劑吲噠帕胺2.5mg/d或安慰劑治療3年ChinMedJ(Engl).1995Sep;108(9):710-7.安慰劑吲噠帕胺0246810首發(fā)致死性或非致死性卒中發(fā)生率(%)危險降低29%P=0.000912.39.41214第13頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月2014JNC8、AHA/ACC/CDC科學建議和ASH/ISH指南

聯(lián)合治療方案推薦2013ESH/ESC指南利尿劑與ACEI、ARB或CCB聯(lián)用為理想的治療方案噻嗪類利尿劑與ACEI/ARB及CCB所組成的聯(lián)合方案是合理的第14頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣通道阻滯劑2第15頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥原則及適用人群適應證禁忌證二氫吡啶類CCB優(yōu)先選用的人群包括：容量性高血壓、合并動脈粥樣硬化的高血壓非二氫吡啶類CCB更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動過速及合并頸動脈粥樣硬化的患者二氫吡啶類CCB相對禁用于高血壓合并快速性心律失常患者維拉帕米與地爾硫禁用于二至三度房室傳導阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭患者第16頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月根據CCB與鈣通道亞型的親和力不同二氫吡啶類非二氫吡啶類每一亞型的藥物分為第一、二、三代分類L型、L/N型或L/T型（雙通道）、及L/N/T型（三通道）根據CCB在體內的藥代動力學和藥效動力學特點根據CCB與動脈血管及心臟的親和力和作用第17頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

L型通道

N型通道

L>N型通道

L、

N、T型通道第18頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月以CCB為基礎的優(yōu)化聯(lián)合治療方案二氫吡啶類CCB＋ARB1234二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑二氫吡啶類CCB＋ACEI二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑第19頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月CHINASTATUS:中國伴不同合并癥不達標患者，

以纈沙坦/氨氯地平片為基礎治療8周，血壓均顯著下降MSSBPMSDBP*P<0.0001vs基線治療8周，平均坐位血壓較基線的變化(mmHg)冠心病心力衰竭糖尿病慢性腎臟病N基線

BP(mmHg)1,753160.3/91.6189163.1/90.51,865158.9/92.3355159.9/94.4TheAmericanCollegeofCardiology2013ScientificSessions.SanFrancisco2013ARB+CCB第20頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.HOT-CHINA研究

高齡老年高血壓患者降壓達標率高老老年亞(80~90歲)組研究結束時使用不超過兩種藥物血壓達標的患者比例高達82%CCB+B-阻滯劑第一步第二步第三步第四步第五步患者百分比(%)第21頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素受體阻斷劑3第22頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月適用人群及用藥原則適應證禁忌證ARB適用于輕、中、重度高血壓患者,左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性腎病、動脈硬化、糖尿病ARB禁用于妊娠高血壓、高血鉀或雙側腎動脈狹窄患者第23頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月分類二苯四咪唑類氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等.非雜環(huán)類

纈沙坦等非二苯四咪唑類

伊貝沙坦等指南指出：國家1.1類新藥阿利沙坦酯，經胃腸道酯酶水解生成降壓活性物Exp-3174，降壓作用不依賴肝臟CYP450酶，起效更快、更強，長期服用安全性更高。第24頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月ARB類藥物可以逆轉LVH對80項隨機對照試驗、共146個活性治療組（n=3767）和17個安慰劑組（n=346）進行薈萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI變化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P<0.05vsβ阻滯劑ARBCCBACEI利尿劑β阻滯劑

第26頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月安慰劑組厄貝沙坦組*與安慰劑相比，P=0.030010203040506070基線4周12周24周幾何均數（μg/min）**與安慰劑相比，P=0.01901020304050607080基線4周12周24周*幾何均數（μg/min）PRIMEChina研究（非高血壓組）：厄貝沙坦300mg同樣有效降低UAER水平（ITT分析）（PP分析）蛋白尿水平的下降是否與血壓水平變化相關呢？安慰劑組厄貝沙坦組第27頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

ARB聯(lián)合治療方案推薦

ARB利尿劑CCB第28頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月中國單藥治療不達標患者，

以纈沙坦/氨氯地平片為基礎治療8周，可使76.8%的患者血壓達標66.1%

的患者達到了既定的目標血壓#76.8%的患者

BP<140/90mmHgTheAmericanCollegeofCardiology2013ScientificSessions.SanFrancisco2013#事先定義的目標血壓：一般患者<140/90mmHg；伴糖尿病或慢性腎臟病的患者<130/80mmHg第29頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月1994199519962000氯沙坦50,100mg纈沙坦80,160mg199719981999厄貝沙坦150,300mg20012003坎地沙坦4,8mg2002替米沙坦40,80mgHypertensionMarketCountryReport,UnitedStatesOctober2010.IMSdataARB的發(fā)展歷程20132012奧美沙坦20,40mg阿利沙坦240mg第30頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素轉化酶抑制劑4第31頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月根據ACEI代謝途徑不同巰基（-SH）類羧基（-COOH）類膦酸基（-POO-）類前體藥物非前體藥物分類經肝與腎雙途徑排泄主要經腎途徑排泄根據ACEI的活性根據ACEI與ACE分子表面鋅原子相結合的活性基團的不同第32頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月適用人群、用藥原則、適應證禁忌證合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者；合并左室功能不全的患者；合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：合并無癥狀性動脈粥樣硬化或周圍動脈疾病或冠心病高危的患者絕對禁忌證：妊娠、血管神經性水腫、雙側腎動脈狹窄高鉀血癥（＞6.0mmol/L）相對禁忌證：血肌酐水平顯著升高（＞265μmol/L）、高鉀血癥（＞5.5mmol/L）；有癥狀的低血壓（＜90mmHg）、有妊娠可能的女性、左室流出道梗阻的患者。第34頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月以ACEI為基礎的優(yōu)化聯(lián)合治療方案第35頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者早期降壓帶來的心血管獲益能否長期持續(xù)？8,494例

糖尿病患者末次血壓隨訪后，患者停止隨機治療，由其醫(yī)師自行治療主要終點：全因死亡、嚴重大血管事件（非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心血管原因死亡）糖尿病患者（無論何種降壓策略）n=8,494隨訪6年百普樂4/1.25mg糖尿病患者

n=11,14011,140例

糖尿病患者百普樂2/0.625mg安慰劑

n=5571平均隨訪4.3年主要終點：嚴重大血管與微血管事件的復合終點（心血管疾病死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死、新發(fā)或惡化的腎臟或糖尿病眼病）n=55693個月后PatalA,ADVANCECollaborativeGroup,MacMahonS,etal.Lancet.2007;370:829-40.第36頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月ZoungasS,etal.NEnglJMed.2014Sep19.DOI:10.1056/NEJMoa1407963全因死亡降低9%，P=0.03ADVANCE-ON研究證實：糖尿病患者早期降壓，長期持續(xù)獲益第37頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻滯劑5第38頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月分類非選擇性β受體阻滯劑、選擇性β1受體阻滯劑、有周圍血管舒張功能的β–B（a-B)根據受體選擇性不同分類脂溶性β受體阻滯劑、水溶性β受體阻滯劑、水脂雙溶性β受體阻滯劑根據藥代動力學特征分類第39頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月高度B-1阻滯劑a-B阻滯劑No激動血管擴張B阻滯劑第40頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月適用人群及用藥原則、適應證禁忌證適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者禁用于合并支氣管哮喘、二度及以上房室傳導阻滯、嚴重心動過緩的患者第41頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

第42頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓達標仍然是治療高血壓的首要目標1

目前藥物標準劑量降壓幅度相似2一項meta分析，納入354項隨機雙盲安慰劑降壓研究，5類標準劑量降壓藥降低血壓幅度比較1.PalatiniP,etal.JHypemens.2006;24(4):603-610.2.LawM.etal.BMJ,2003,326(7404):1427-31.與安慰劑相比血壓下降(mmHg)與安慰劑相比血壓下降(mmHg)收縮壓舒張壓第43頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月比索洛爾，精準控制心率可根據基線與目標心率水平，處方與調整比索洛爾劑量服藥后時間3小時4周8周12周2.5mg↓9(72→63)NANANA5mg↓11(72→61)↓8.4(77.9→69.5)↓9(77.9→68.9)↓8.2(77.9→69.7)10mg↓19(72→53)↓11.2(80.9→69.7)↓13.2(80.9→67.7)↓13.6(80.9→67.3)以上試驗結果僅供您在臨床實踐中作為參考服用比索洛爾后心率下降情況（次/分）KoshucharovaG.etal.JClinBasicCardiol2001;4:53-56;KirstenR,etal.JCardiovascPharmacol.

1986;8Suppl11:S113-21.第44頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第45頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月α受體阻滯劑6第46頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月分類分為兩個亞型：α1、α2根據作用特性與分布分類短效α受體阻滯劑、長效類α受體阻滯劑根據藥物作用持續(xù)時間分類第47頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥原則、適應證禁忌證α1受體阻滯劑可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者體位性低血壓患者禁用胃炎、潰瘍病、腎功能不全、心力衰竭及冠心病患者慎用第48頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月α受體阻滯劑聯(lián)合治療方案

如患者血壓不能很好控制，α受體阻滯劑可與β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯(lián)合應用，但一般不作為首選，常在一線降壓藥物聯(lián)合應用后血壓仍然不達標時聯(lián)用第49頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月第50頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月固定復方制劑6第51頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月*SBP/DBP<140/90mmHgand<130/80mmHgforpatientswithdiabetesorCKD美國NHANES國家健康和營養(yǎng)監(jiān)測調查SPC的達標率近70%，優(yōu)于多藥自由聯(lián)合Guetal.,Circulation2012;126:2105-14第52頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月分類第53頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)固定復方制劑適應證禁忌證主要適用于輕、中度高血壓患者，尤其是基層、經濟欠發(fā)達地區(qū)的高血壓患者①含有利血平的復方制劑：消化性潰瘍、抑郁及長期大劑量使用、有自殺傾向、竇性心動過緩者禁忌②含有可樂定的復方制劑：抑郁及有自殺傾向者禁用③含有雙肼屈嗪的復方制劑：不穩(wěn)定性心絞痛患者應慎用第54頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月有效！是否安全？

需要循證醫(yī)學證實！

RCT！第55頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月新型固定復方制劑應根據患者的初始血壓水平、適應證和患者的耐受程度選擇藥物。已接受降壓治療的患者，治療過程中出現(xiàn)過的各種不良反應是選擇復方降壓藥物的重要依據方案推薦（1）ACEI/ARB＋噻嗪類利尿劑的固定復方制劑（2）二氫吡啶類CCB＋ACEI/ARB第56頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月

新型固定復方組成

鈣拮抗劑

+RAS阻斷劑：氨氯地平/纈沙坦

氨氯地平/貝那普利

ARB+利尿劑：厄貝沙坦/氫氯噻嗪氯沙坦鉀/氫氯噻嗪纈沙坦/氫氯噻嗪替米沙坦/氫氯噻嗪ACEI+利尿劑：培哚普利/吲達帕胺卡托普利/氫氯噻嗪貝那普利/氫氯噻嗪血壓及多種危險控制的固定復方CCB+他汀ACEI+葉酸證據？第57頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月Towfighietal./JournaloftheNeurologicalSciences298(2010)153–157LiJetal.2013(underreview)58ChinaUSAOddsRatio（Stroke）高Hcy合并高血壓的卒中事件風險高血壓患者，Hcy≥10μmol/L時，卒中風險增加12-17倍全美橫斷面調查樣本量：12,863時間：1999-04統(tǒng)計分析：校正17個危險因素第58頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月大樣本：20702人隨訪時間：平均4.5年研究設計：

隨機、平行、對照，雙盲MTHFRC677T基因型分層層內隨機平行對照分組依葉10mg/0.8mg依那普利10mgCSPPT研究方法第59頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月HazardratioestimatedusingtheCoxproportionalhazardsmodel.JAMAPublishedonlineMarch15.2015第60頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月Kaplan-MeierCurvesofCumulativeHazardsfor(A)IschemicStroke;(B)CompositeCardiovascularEvents.JAMAPublishedonlineMarc