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乳突手術并發(fā)癥及處理第一頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五背景乳突及耳內包含著精細結構,它們既可以中耳的慢性炎癥所破壞,也可因外科手術過程損傷,有報道認兩者的發(fā)病率相似的。第二頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五乳突手術主要并發(fā)癥面神經(jīng)的損傷:迷路的損傷:腦膜損傷;血管損傷:第三頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五面神經(jīng)的損傷發(fā)生率:2%左右發(fā)生部位:鼓室段和乳突段,第二膝部是最易損傷的的部位。發(fā)生時間:開放乳突氣房,清除肉芽組織和膽脂瘤基質發(fā)生原因:1、鼓室段面神經(jīng)骨質缺損面神經(jīng)的先天畸形,少見。多表現(xiàn)為外移。2、手術因素:第四頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五面神經(jīng)的損傷發(fā)生原因:面神經(jīng)定位不清,手術前準備不足,不恰當?shù)氖中g暴露1、鼓室段面神經(jīng)骨質缺損面神經(jīng)的先天畸形,少見。多表現(xiàn)為外移。2、手術因素:第五頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五面神經(jīng)的損傷如何避免面神經(jīng)損傷:1、熟悉解剖2、有開闊的空間,良好的視野3、在手術的每個步驟,早確定最重要的神經(jīng)標志,特別是在處理廣泛的病變時,在手術過程中面神經(jīng)不一定遇到,但必須不斷尋找。第六頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五面神經(jīng)的損傷如何避免面神經(jīng)損傷:4、幾個重要的解剖標志:齒突、匙突,側竇和二腹肌嵴;莖乳孔第七頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五面神經(jīng)的損傷手術技巧:定位面神經(jīng)后,水平使用電鉆,鉆頭要大于面神經(jīng),切割鉆熱損傷小于金剛鉆。第八頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五面神經(jīng)的損傷

處理:1、手術中發(fā)現(xiàn)損傷,術中立即處理。單純面神經(jīng)鞘膜的暴露,通常不需要任何處理。2、完全離斷的病例,需進行移植,用耳大神經(jīng)和腓腸神經(jīng)進行移植。長度應長于缺損的神經(jīng)的長度,以便術后無張力。3、在乳突、鼓室段,移植不需縫合,骨管起支架作用,可纖維蛋白膠固定斷端。第九頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五面神經(jīng)的損傷處理:4、手術后發(fā)現(xiàn):暫時性的麻痹:局麻手術刺激,由于水腫和炎癥反應,熱損傷?!J刂委煟嚎傻乃?、外科醫(yī)生能保證神經(jīng)的完整,重開放手術可以延遲,特別是5天后的電刺激仍存在。如果麻痹仍存在,需盡快計劃進行手術。由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行。第十頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五迷路的損傷半規(guī)管或耳蝸鐙骨及底板的損傷——導致眩暈;全聾醫(yī)源性損傷外半規(guī)管和面神經(jīng)常伴隨發(fā)生。第十一頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五迷路的損傷損傷原因:電鉆開放乳突時損傷操作中損傷鐙骨第十二頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五迷路的損傷小的迷路瘺管在手術前可沒有癥狀和體征慶幸的是外半規(guī)管或其他管腔的開放不一定導致耳聾、眩暈第十三頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五迷路的損傷處理:避免在骨缺損的周圍使用吸引。避免吸走外淋巴缺損處必須用筋膜和骨粉覆蓋,以保護膜迷路。手術后使用可的松和廣普抗菌素,降低發(fā)生化學性和細菌性迷路炎的危險。感染耳發(fā)生迷路炎和顱內并發(fā)癥的機會較高,應注意腦科觀察前庭開放的處理與上相同。第十四頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五迷路的損傷耳蝸的損傷通常在卵圓窗水平,清除瘺管表面的膽脂瘤基質和肉芽組織導致底板骨折和移位。處理:避免在骨缺損的周圍使用吸引,底板骨折,無移位,——保持底板在原位,用筋膜保護。聽骨鏈重建——二期進行。大塊骨折——清除骨板,筋膜封閉卵圓窗。第十五頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五迷路的損傷處理:眩暈,平衡失蘅,如果不能自行緩解,且無聽力者,行迷路切除或前庭神經(jīng)切斷術。電鉆接觸聽骨鏈,使術后骨導下降,伴耳鳴,最常見——砧骨短腳和錘骨短突,導致高頻聽力下降,4-8KHz,部分可術后恢復。第十六頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五迷路的損傷手術注意事項:要有顳骨的三維解剖知識早檢查和處理聽骨鏈。氣化好的乳突,半規(guī)管易于辨認。氣化差的難以辨認降低耳蝸損傷的危險,離斷砧蹬關節(jié),鐙骨及底板的操作必須與底板的長軸平行。從后到前,保持鐙骨肌腱的完整和聽骨鏈的穩(wěn)定性。

5、在處理鼓室硬化灶時,亦應注意。第十七頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五腦膜損傷手術中可導致腦膜撕裂原因:用切削鉆處理已經(jīng)很薄的腦板注意:后顱窩的腦膜損傷較中顱窩更為危險。后顱窩腦膜損傷易出現(xiàn)腦脊液漏,難處理。第十八頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五腦膜損傷處理發(fā)現(xiàn)腦膜撕裂應立即縫合。中顱窩小孔——直接或顳肌筋膜縫合后顱窩——筋膜或肌肉縫合。嚴重的并發(fā)癥需用腹部脂肪或轉顳肌瓣封閉乳突腔。

第十九頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五腦膜損傷術后臥床休息,30度,降低靜脈壓。廣譜抗菌素。術中不知道的損傷,術后可致嚴重的并發(fā)癥:腦膜炎——發(fā)熱、頭痛、頸硬、嘔吐。

—引流,神經(jīng)外科處理。

懷疑有CSF者,實驗室檢查:2-轉鐵蛋白少量者可自行愈合。保守治療失敗者,再手術修補。第二十頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五血管損傷主要是靜脈系統(tǒng)乙狀竇巖上竇頸內動脈乙狀第二十一頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五血管損傷處理:小損傷——骨蠟;雙級電凝,可吸收纖維蛋白,及大塊棉粒壓迫,及新型外科填塞材料。大損傷手指壓迫止血、竇內填塞有形成血栓的危險,應使用單個大塊的材料,行竇外填塞。第二十二頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五血管損傷氣栓——很少遇到,良性的顱內高壓—脫水、利尿第二十三頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五血管損傷巖上竇出血處理:雙極電凝,或填塞。如伴有腦膜損傷需小心處理第二十四頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五血管損傷頸靜脈球損傷少見,頸靜脈球有較大的解剖變異,頸靜脈球高位,7%突入鼓室者有骨缺損。在鼓膜修補術翻外耳道皮瓣時均可出現(xiàn)。處理:填塞,皮瓣復位,止血海綿。第二十五頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五血管損傷頸內動脈損傷少見,但危及生命。與咽鼓管之間,1%骨質缺損少——雙級電凝,阻斷血流,縫合——難;多——耳咽管及鼓室填塞,鼻咽填塞。第二十六頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五聽骨鏈重建:——材料有人體聽骨和異質(合成材料)聽骨。人體聽骨有自體和異體兩類。

第二十七頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五理想的聽骨修復物應具備耐用、生物相容和容易操縱控制的性質第二十八頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五異質聽骨材料已有了多種材料。計有plastipore、propalast、陶瓷(ceramics)、特氟龍(teflon)、聚乙烯(polyethylene)和羥基磷灰石(hydroxylapatite)。第二十九頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期五羥基磷灰石的優(yōu)點是可以直接與鼓膜相貼,中間不需

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