冠脈鈣化病變旋磨治療病例分享

冠脈鈣化病變旋磨治療病例分享

病史資料患者王某，女，66歲，主因：“發(fā)作胸痛1周”入院。

現(xiàn)病史：患者于入院前1周無明顯誘因間斷發(fā)作胸痛，胸痛呈燒灼感，伴胸悶、憋氣，無出汗及惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無黑矇及暈厥，癥狀持續(xù)數(shù)10分鐘左右，休息后癥狀可緩解，就診于我院診斷冠心病行CAG示三支病變，遂轉(zhuǎn)至心外科準(zhǔn)備行冠脈搭橋治療，但考慮超聲提示下肢靜脈血管細(xì)小及雙側(cè)橈動脈和乳內(nèi)動脈硬化，搭橋術(shù)后遠(yuǎn)期效果欠佳，后為行進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。

既往史：高血壓病史12年，收縮壓最高180mmHg，口服藥物降壓；糖尿病史14年，服用二甲雙胍控制血糖，均控制不佳。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10余年，口服激素，2年前停藥。

個人史：吸煙40年，每天20支，戒煙10年。

家族史：（-）

入院查體：血壓140/70mmHg，雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率：55次/分，心律齊，無雜音，腹軟，雙下肢無水腫。心電圖：竇律，III、AVF導(dǎo)聯(lián)呈Q波，V1-5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。胸片：符合左心受累疾患主動脈硬化UCG:LA：36mmLV：46mmEF：58%肺動脈收縮壓30mmHg，左室前壁、下壁心肌運(yùn)動減低，左室壁肥厚，左室舒張功能減低化驗(yàn)：（-）

ECG：入院診斷：冠心病不穩(wěn)定心絞痛心功能II級（NYHA）高血壓病3級（極高危）2型糖尿病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

長期醫(yī)囑：拜阿司匹林腸溶片100

mgqd硫酸氫氯吡格雷片75mgqd單硝酸異山梨酯緩釋片60mgqd纈沙坦膠囊80mgqd阿托伐他汀鈣片20mgqn阿卡波糖片50mgtid泮托拉唑腸溶片40mgqdCAGCAGIVUSCAG

1.5mm旋磨頭旋磨CAGCAGCAGCAGCAG

1.75mm旋磨頭旋磨CAGCAGIVUSCAGEmerge2.0x20mmCAGCAGBUMA2.5*25mmCAGBUMA2.75*35mmCAGQuantum3.0*12mm后擴(kuò)張IVUSCAGTREK1.5*15mm擴(kuò)張CAGCAG冠狀動脈旋磨技術(shù)

冠狀動脈旋磨術(shù)采用呈橄欖型的帶有鉆石顆粒旋磨頭，根據(jù)“差異切割”原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過時會自然彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠脈。

適應(yīng)證：

在血管內(nèi)膜呈環(huán)形表淺嚴(yán)重鈣化、導(dǎo)引鋼絲已通過病變但球囊導(dǎo)管不能跨越，或者在支架置入前預(yù)擴(kuò)張球囊不能對狹窄病變作充分?jǐn)U張對某些鈣化病變行DES置入術(shù)時，為了使支架均勻貼壁嚴(yán)重狹窄病變或CTO病變，球囊導(dǎo)管不能通過病變禁忌癥：

導(dǎo)絲無法通過的病變血栓性冠狀動脈病變或急性心肌梗死：有潰瘍或血栓的病變，旋磨可加重血栓傾向，易發(fā)生慢血流或無血流現(xiàn)象退行性變的大隱靜脈橋病變：旋磨治療易發(fā)生血管栓塞或無復(fù)流現(xiàn)象嚴(yán)重的成角病變(>60°)：成角病變的旋磨可能會傷及深層管壁，甚至引起冠脈穿孔

旋磨過程：

1、每次旋磨時間應(yīng)控制在15～30秒，間隔時間大約30秒～2分鐘2、造影確認(rèn)旋磨的結(jié)果，了解有無并發(fā)癥發(fā)生3、旋磨滿意后，開啟

dynaglide模式，將旋磨速度降至7000rpm后緩慢退出旋磨頭4、最后根據(jù)需要換用較大的旋磨頭或聯(lián)合使用球囊及/或冠狀動脈內(nèi)支架

結(jié)果評價：

造影確認(rèn)旋磨效果：硬化斑塊祛除情況；球囊試擴(kuò)張病變是否能完全打開；預(yù)計支架能完全釋放2.造影了解有無并發(fā)癥：血管痙攣；慢血流／無血流；內(nèi)膜撕裂；冠脈穿孔3.必要時使用IVUS評價并發(fā)癥的預(yù)防及處理一、冠狀動脈痙攣（1）術(shù)前給患者口服鈣拮抗劑。（2）旋磨時從較小的旋磨頭開始，旋磨頭與血管直徑的比例≤0.70。（3）每次旋磨的時間不宜過長，一般應(yīng)短于30秒。（4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油50μg～

200μg。（5）在加壓灌注液袋的生理鹽水中加入維拉帕米及/或硝酸甘油。（6）旋磨后輔以球囊低壓力擴(kuò)張。（7）如硝酸甘油不能緩解冠狀動脈血管痙攣，必要時可經(jīng)靜脈或

冠脈給予維拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血壓

及心率，避免發(fā)生低血壓及心動過緩。

二、無血流/慢血流現(xiàn)象

左心功能明顯減退及病變遠(yuǎn)端血管床較差者不宜行冠狀動脈旋磨術(shù)。多支血管病變者，如罪犯病變是唯一開放的冠狀動脈或其供血范圍較大，對患者血流動力學(xué)影響較大者不宜選擇冠狀動脈旋磨術(shù)。從較小的旋磨頭開始，逐漸增大，旋磨頭與血管直徑的比例≤0.70；緩慢推進(jìn)旋磨導(dǎo)管，以避免轉(zhuǎn)速的快速跌落，血管的熱損傷及產(chǎn)生較大的微顆粒；在復(fù)雜病變及長節(jié)段病變的旋磨中，每次的旋磨時間不宜過長；另外在旋磨時不要一直推進(jìn)旋磨頭前進(jìn)，而宜采用“進(jìn)三退一”的手法，即向前推進(jìn)旋磨頭數(shù)秒鐘（數(shù)毫米）后，向后退一點(diǎn)，然后再前進(jìn)。

旋磨過程中間斷推注少量造影劑，一方面可有助于微粒的沖刷，另一方面可及早地發(fā)現(xiàn)無血流/緩慢血流現(xiàn)象無血流/緩慢血流現(xiàn)象發(fā)生時可采取如下方法處理：冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油或其他血管擴(kuò)張劑（鈣離子拮抗劑或腺苷類藥物）從病變血管遠(yuǎn)端開始低壓力短時間球囊擴(kuò)張從指引導(dǎo)管中加壓推注血液必要時應(yīng)置入主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）在整個治療過程中均應(yīng)維持有效的冠狀動脈灌注壓

三、內(nèi)膜撕裂1、一旦證實(shí)內(nèi)膜撕裂發(fā)生就不宜再增大旋磨頭2、內(nèi)膜撕裂的處理與球囊擴(kuò)張術(shù)相同，可酌情置入冠狀動脈支架四、冠狀動脈破裂

1、鈣化經(jīng)球囊擴(kuò)張后可能破裂?？赡芤蛩匕?球囊尺寸過大、順應(yīng)性過大、擴(kuò)張壓力過高、病變彎曲成角等。2、置入支架后仍可能破裂，故不宜選用過大過硬球囊。3、輕度血管破裂表現(xiàn)為造影劑滯留在血管外，并不消散可減少或停用肝素。嚴(yán)重血管破裂表現(xiàn)為造影劑消散在血管外，心包內(nèi)很快出現(xiàn)造影劑，患者血流動力學(xué)迅速惡化，須迅速處理，首先球囊封堵破裂處，穿刺心包引流，可考慮置入帶膜支架或中和肝素。五、心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯1、可預(yù)置臨時起搏器2、必要時靜脈給予阿托品六、夾層1、鈣化病變經(jīng)球囊擴(kuò)張后容易形成撕裂夾層，通常需要置入支架覆蓋撕裂片和夾層2、置入支架后多體位仔細(xì)觀察支架兩端是否存在撕裂夾層，必要時補(bǔ)充置入支架以完全覆蓋夾層，以免術(shù)后出現(xiàn)血管閉塞并發(fā)癥。七、支架貼璧不良1、鈣化病變表面可能不規(guī)則且較硬，支架貼璧不良現(xiàn)象較常見。2、通常需要進(jìn)行高壓球囊后擴(kuò)張，后擴(kuò)張球囊須短于支架并在支架內(nèi)擴(kuò)張3、IVUS有助于指導(dǎo)支架后擴(kuò)張