骨質(zhì)疏松及其藥物治療

關(guān)于骨質(zhì)疏松及其藥物治療第1頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥是發(fā)達(dá)國(guó)家最重要的公共健康問題之一,也是發(fā)展中國(guó)家的一個(gè)愈來愈突出的問題,被稱為無聲無息的流行病歐美國(guó)家報(bào)道30%的婦女和12%的男子在一生中會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折,所花費(fèi)的費(fèi)用在英國(guó)和美國(guó)分別為14英鎊和180億美元第2頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)骨質(zhì)疏松癥的費(fèi)用疾病患病人數(shù)費(fèi)用（美元）哮喘15,000,00075億骨質(zhì)疏松癥10,000,000138億慢性心力衰竭4,600,000203億國(guó)立衛(wèi)生研究院，國(guó)家心、肺和血液研究所：數(shù)據(jù)事實(shí)資料和哮喘統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，1999：1－4；國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)：骨質(zhì)疏松癥及其對(duì)健康的影響事實(shí)數(shù)據(jù)，2003；美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)中風(fēng)學(xué)會(huì)：心臟中風(fēng)事實(shí)數(shù)據(jù)，1996。第3頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月老齡化社會(huì)的標(biāo)志之一:60歲以上人口占總?cè)丝诘?0%以上總?cè)丝?3.94億60歲以上1.73億中國(guó)老齡人口占世界老人人口的四分之一

2011年人口普查:人口老齡化愈高骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率愈高第4頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)60歲以上人口2.74億

2025年目前美國(guó)的總?cè)丝?gt;第5頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月2003-2006年一次全國(guó)性大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。60歲以上的人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。第6頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月估計(jì)未來幾十年，中國(guó)人髖部骨折率還會(huì)明顯增長(zhǎng)。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和。隨年齡增長(zhǎng)而上升： 4.9%(50-59歲) 36.6%(80歲以上)中國(guó)絕經(jīng)后婦女骨折患病率第7頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月女性一生骨量的變化絕經(jīng)骨峰值BoneMass01020304050607080Age(years)第8頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月骨骼的生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老規(guī)律第9頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置關(guān)注第10頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)

2011年3月原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南規(guī)范診治的重要依據(jù)—診療指南

第11頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容一骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)二骨質(zhì)疏松癥概述三骨質(zhì)疏松癥診斷及骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四骨質(zhì)疏松癥的藥物治療五治療骨質(zhì)疏松癥的新藥研究進(jìn)展第12頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）定義

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞、導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(WHO)。骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)

正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨構(gòu)造而成的。

骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松正常骨第13頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是『骨質(zhì)疏松癥』？骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝，舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替。吸收期過多或過快，骨質(zhì)疏松癥便會(huì)出現(xiàn)。皮質(zhì)骨逐漸變薄，松質(zhì)骨的骨小梁逐漸消失，孔隙不斷變大及增多，形成“骨質(zhì)疏松癥”。第14頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是『骨質(zhì)疏松癥』？構(gòu)成骨的物質(zhì)減少骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨強(qiáng)度下降骨脆性增加易致骨折第15頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）分類骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性繼發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)-絕經(jīng)后5-10年內(nèi)

老年性骨質(zhì)疏松(II型)-＞70歲特發(fā)性骨質(zhì)疏松-青少年第16頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月I型和II型骨質(zhì)疏松癥的主要特征年齡（歲）50-70>70I型（絕經(jīng)后）II型（老年型）性別（男：女）1:6-81：2骨量丟失主要是松質(zhì)骨松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨骨折常見部位椎體和橈骨遠(yuǎn)端椎體、橈骨遠(yuǎn)端和髖骨甲狀旁腺素正常或降低輕度增高小腸鈣吸收降低降低1，25雙羥維生素D繼發(fā)性降低原發(fā)性降低主要發(fā)病因素絕經(jīng)老齡第17頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人骨質(zhì)疏松的根本原因是：

新骨生成的作用明顯減弱，即破骨細(xì)胞的能力明顯強(qiáng)于成骨細(xì)胞，因此抑制破骨細(xì)胞作用對(duì)老年人防治骨質(zhì)疏松是非常重要的

老年人單純補(bǔ)鈣作用不大

老兄，我已經(jīng)運(yùn)了那么多磚給你，怎么房子還越來越矮呀？唉，沒辦法，他拆得比我蓋得更快呀！第18頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)生于既往身體健康、青春發(fā)育前的兒童，發(fā)病年齡2-16歲，其診斷必須排除各種原因引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，患者的癥狀在青春期后可自行緩解。第19頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因內(nèi)分泌紊亂:庫興綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病、垂體催乳素瘤性腺功能減退慢性疾病:胃腸吸收障礙、肝功能損害、腎性營(yíng)養(yǎng)良、腎小管性酸中毒、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、氟骨癥、神經(jīng)性厭食惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大細(xì)胞增生癥先天性疾?。撼晒遣蝗?、高半光氨酸血癥、馬凡氏綜合癥營(yíng)養(yǎng)障礙：蛋白質(zhì)缺乏、維生素C缺乏、肝豆?fàn)詈俗冃运幬铮禾瞧べ|(zhì)激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素、酒精、免疫抑制劑、芳香化酶抑制劑其他：制動(dòng)、廢用、失重第20頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)1.“無聲無息”：患者往往等到骨折才知道。2.女性比男性多：由于絕經(jīng)后，女性荷爾蒙分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失。3.隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率亦相繼上升。資料由香港中文大學(xué)骨質(zhì)疏松癥研究組提供第21頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）骨質(zhì)疏松癥的后果骨質(zhì)疏松性骨折—脆性骨折。骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果，是老年人致殘、致死的重要原因之一.好發(fā)部位為椎體、股骨上端、橈骨遠(yuǎn)端、踝關(guān)節(jié)等。在扭轉(zhuǎn)身體、持物、開窗等室內(nèi)日?；顒?dòng)中即可發(fā)生。骨折再發(fā)生率高生活質(zhì)量降低影響生活質(zhì)量的主要因素有疼痛、畸形和功能受限死亡率高

老年人髖部骨折1年后死亡率較同年齡、同性別而無髖部骨折者高15－20％住院和醫(yī)療保健費(fèi)用高昂第22頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月髖部骨折發(fā)生一年后：30%40%80%不能獨(dú)立行走永久殘疾20%死亡不能完成至少一項(xiàng)日?；顒?dòng)患者(%)20%對(duì)側(cè)髖部骨折骨松性髖部骨折的嚴(yán)重危害性第23頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）病因與發(fā)病機(jī)理激素:性激素不足、降鈣素、甲狀旁腺素、1，25雙羥維生素D、皮質(zhì)類固醇、甲狀腺素、胰島素、生長(zhǎng)激素等。細(xì)胞因子遺傳因素：雌激素受體基因、VitD受體基因、I型膠原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、疾病、年齡、體型、藥物、峰值骨量等。第24頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容一骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)二骨質(zhì)疏松癥概述三骨質(zhì)疏松癥診斷及骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四骨質(zhì)疏松癥的藥物治療五治療骨質(zhì)疏松癥的新藥研究進(jìn)展第25頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）臨床表現(xiàn)

骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。

疼痛脊柱變形發(fā)生脆性骨折許多骨質(zhì)疏松患者早期常無明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松。第26頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛

患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。第27頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月脊柱變形

骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能。腰椎骨折可能會(huì)改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。第28頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折

脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折。常見部位為胸、腰椎，髖部、橈尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。其他部位也可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。第29頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素1固有因素:人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人)、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。2非固有因素:低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、飲食中營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)過多或不足、高鈉飲食、鈣和(或)維生素D缺乏(光照少或攝人少)、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。第30頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）可能減少骨量的藥物鋁鋰抗癲癇藥（苯巴比妥、苯妥英鈉）細(xì)胞毒類藥物長(zhǎng)期使用肝素長(zhǎng)效黃體酮（靜脈用）糖皮質(zhì)激素及促腎上腺皮質(zhì)激素甲狀腺素過量促性腺激素釋放的激素激動(dòng)劑他莫昔芬（絕經(jīng)前使用）免疫抑制劑全腸外營(yíng)養(yǎng)第31頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOM）骨質(zhì)疏松癥1分鐘測(cè)試題2、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具第32頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月1、國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOM）骨質(zhì)疏松癥1分鐘測(cè)試題只要其中有一題回答結(jié)果“是”，即為陽性。（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？（2）您父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折？（3）您是否經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥物？（4）您的身高是否比年輕時(shí)降低了3cm以上？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？(7)您經(jīng)常腹瀉嗎？（消化道疾病或腸炎引起）(8)女士回答：您是否在45歲以前就絕經(jīng)了？(9)女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)？（除了懷孕期間）(10)男士回答：您是否有過陽痿或性欲缺乏這些癥狀？第33頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月2、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OsteoporosisSelfAssessmentToolforAsian,

OSTA）OSTA指數(shù)=(體重-年齡)×0.2

風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別

OSTA指數(shù)

低

>-1

中

-1～-4

高

<-4第34頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）骨質(zhì)疏松癥的診斷通用標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下。骨密度和骨礦含量測(cè)定是骨質(zhì)疏松癥臨床診斷以及評(píng)價(jià)疾病程度客觀的量化指標(biāo)。第35頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月骨密度檢測(cè)（BMD）第36頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月BMD檢查的臨床意義是最佳定量指標(biāo)反映50-70%的骨強(qiáng)度可以用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)自然病程評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效第37頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月骨密度（BMD）測(cè)量的方法

雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）--金標(biāo)準(zhǔn)外周雙能X線吸收測(cè)定法（pDXA）定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）定量超聲測(cè)定法（QUX）第38頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月測(cè)定骨密度的臨床指征

符合以下任何一條建議行骨密度測(cè)定：-女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；-女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；-有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；-各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；-X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；-接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者；-有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史；-IOF一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果陽性者；-OSTA結(jié)果≤-1第39頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月其它檢查項(xiàng)目X線攝片法：優(yōu)點(diǎn)：可了解骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)，進(jìn)行骨折定性和定位，鑒別骨質(zhì)疏松與其它疾病缺點(diǎn)：只有當(dāng)骨量下降30%才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來，故對(duì)早期診斷意義不大血、尿常規(guī)血沉、血?dú)夥治龉寝D(zhuǎn)換生化標(biāo)記物第40頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容一骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)二骨質(zhì)疏松癥概述三骨質(zhì)疏松癥診斷及骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四骨質(zhì)疏松癥的藥物治療五治療骨質(zhì)疏松癥的新藥研究進(jìn)展第41頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）對(duì)一般人群的建議

1、攝入足夠的鈣和維生素D鈣成人800mg/d;老年1000mg/d維生素D成年人200IU/d;老年人400-800IU/d治療量800-1200IU/d2、定期負(fù)重鍛煉3、預(yù)防跌倒4、避免吸煙和過量飲酒第42頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充鈣劑＋維生素D骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療方案的基礎(chǔ)

但不是全部，也不是唯一。

對(duì)有危險(xiǎn)因素的骨質(zhì)疏松患者需要與其它的抗骨質(zhì)疏松藥物及治療措施聯(lián)合應(yīng)用。到目前為止未發(fā)現(xiàn)任何抗骨質(zhì)疏松藥物與鈣劑有配伍禁忌。第43頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣劑補(bǔ)充可能增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)WHO指出鈣劑是骨質(zhì)疏松的膳食補(bǔ)充劑研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充1g鈣劑后3小時(shí)血漿鈣水平高于對(duì)照組為什么鈣劑補(bǔ)充會(huì)增加心血管事件頸動(dòng)脈斑塊增厚動(dòng)脈鈣化臨床建議每日補(bǔ)充鈣劑<1g

食物來源鈣劑最佳如果降低骨折發(fā)生率是治療目的，需使用有確切降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的藥物

第44頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）治療藥物治療骨質(zhì)疏松癥的藥物分三類一骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽、雌激素類、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑二骨形成促進(jìn)劑：氟化物、甲狀旁腺激素、維生素K三骨礦化物：鈣制劑、活性維生素D及其類似物、鍶鹽第45頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月1、雙膦酸鹽類藥理作用與機(jī)制雙膦酸鹽基本結(jié)構(gòu)為這P-C-P，與焦膦酸鹽（P-O-P）結(jié)構(gòu)相似，在骨再建表面抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨的吸收，且對(duì)膦酸鈣具高親和性，吸附在骨羥磷灰石結(jié)晶表面，阻止鈣鹽“逸出”，對(duì)抗過度骨溶解。作用特點(diǎn)1、具有直接抑制破骨細(xì)胞形成和骨吸收作用；2、與鈣的親和力較高而被骨選擇性攝??；3、對(duì)水解反應(yīng)穩(wěn)定，能長(zhǎng)期滯留于骨內(nèi)；4、間歇使用能誘發(fā)持續(xù)的骨質(zhì)增長(zhǎng)，逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松。第46頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月1、雙膦酸鹽類第1代：不含氮的雙膦酸鹽，如依替膦酸鈉、氯膦酸鈉治療劑量可引起骨礦化障礙，但間歇周期給藥可抑制骨吸收而不影響骨礦化。持續(xù)給藥有導(dǎo)致軟骨病和誘發(fā)骨折的可能。第2代：含氮的雙膦酸鹽，如帕米磷酸二鈉、伊班膦酸鈉治療劑量不阻礙骨礦化。第3代：具雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸不但消除了抑制正常骨礦化作用而且抗骨吸收療效增強(qiáng)。

第47頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月2、雌激素類

雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。包括雌激素(ET)和雌、孕激素(EPT)補(bǔ)充療法。能降低骨質(zhì)疏松性椎體、非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效手段。在各國(guó)指南中均被明確列入預(yù)防和治療絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松藥物。第48頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月2、雌激素類適應(yīng)癥：60歲以前圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)癥狀（如潮熱、出汗等）及泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。絕經(jīng)早期開始用收益大于風(fēng)險(xiǎn)。禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血、活動(dòng)性肝病及結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌癥。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效：可增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部的骨密度，降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)；明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。

第49頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月Woman`sHealthInitiative(WHI)

16608名50-79歲的絕經(jīng)后婦女服用雌激素0.625mg,安宮黃體酮2.5mg,平均療程5.2年(原定8年)冠心病急性發(fā)作事件29%腦卒中41%靜脈血栓1倍浸潤(rùn)性乳腺癌26%結(jié)腸癌37%髖部骨折34%椎體骨折34%美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院：心、肺、血液研究所，2002第50頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月2、雌激素類

建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：(1）明確的適應(yīng)癥和禁忌癥（保證利大于弊）

(2)絕經(jīng)早期（<60歲）開始用，收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小。(3）應(yīng)用最低有效劑量(4）治療方案?jìng)€(gè)體化(5)局部問題局部治療(6)堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）(7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估。第51頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3、降鈣素（CT）

降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的活性并能減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物另一突出的特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛。對(duì)骨質(zhì)疏松骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。更適合有骨痛的骨質(zhì)疏松癥患者。第52頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月通過減少破骨細(xì)胞的數(shù)量減少骨吸收降鈣素不導(dǎo)致 破 骨細(xì)胞凋亡， 使用更加安全降鈣素減少骨吸收的機(jī)理

干細(xì)胞破骨細(xì)胞前體破骨細(xì)胞單核細(xì)胞吞噬細(xì)胞第53頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月體外實(shí)驗(yàn)顯示：降鈣素可以刺激成骨細(xì)胞增殖堿性磷酸酶水平升高，成骨細(xì)胞活性提高降鈣素對(duì)骨形成的作用第54頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理作用于中樞神經(jīng)抑制骨吸收減少骨溶解降鈣素抑制炎癥組織生成前列腺素？調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度？升高-內(nèi)啡肽第55頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3、降鈣素（CT）療效：能增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部的骨密度；能明顯緩解骨痛。用法：鮭魚降鈣素鼻噴劑120IU/日；注射劑50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2-7次。鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。注意事項(xiàng)：少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象（過敏試驗(yàn)）。兩種制劑：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。適應(yīng)癥：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。第56頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月4、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(

SERMs)

特點(diǎn)：選擇性地作用于雌激素靶器官，與不同的雌激素受體結(jié)合后，發(fā)生不同的生物效應(yīng)。雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收。而在乳腺和子宮上，則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。適應(yīng)癥：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。療效：雷洛昔芬可降低骨轉(zhuǎn)化至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度降低發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，降低雌激素受體陽性浸潤(rùn)性乳癌的發(fā)生率。注意事項(xiàng)：少數(shù)患者服藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期的婦女暫不宜用。第57頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月Raloxifene60mg/d減少骨折風(fēng)險(xiǎn):此類藥物具有雙向性，保留了雌激素對(duì)骨、心血管的保護(hù)作用，但不引起子宮內(nèi)膜和乳腺細(xì)胞增生（抗雌激素活性）從而降低致癌危險(xiǎn)。新發(fā)生的脊椎骨折(68%)

多發(fā)脊椎骨折(93%)骨量低下婦女脊椎骨折

(47%)曾有嚴(yán)重脊椎骨折者發(fā)生非脊椎骨折(47%)第58頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

Raloxifene—骨以外的作用不增加并降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)尚沒有增加心血管事件的證據(jù)在心血管病高危婦女中減少心血管事件40%增加靜脈血栓的危險(xiǎn)（與HRT和三苯氧胺相似），故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用第59頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月5、氟化物藥理作用與機(jī)制適量的氟對(duì)人體骨骼形成有強(qiáng)大的刺激作用。氟化物不僅可緩解骨質(zhì)疏松癥的癥狀，還可持續(xù)增加骨密度，顯著減少椎體骨折的發(fā)生率。1、不僅特異性作用于骨源細(xì)胞以促進(jìn)骨合成代謝，還能作用于骨質(zhì)細(xì)胞和未分化的成骨細(xì)胞，以合成大量的生長(zhǎng)因子，如胰島樣生長(zhǎng)因子和轉(zhuǎn)錄生長(zhǎng)因子-β等促進(jìn)骨細(xì)胞增殖；2、氟可刺激成骨細(xì)胞的活性，加強(qiáng)骨合成，刺激骨生長(zhǎng)；3、氟可與羥磷灰石結(jié)晶結(jié)合在一起，穩(wěn)定骨鹽的晶體結(jié)構(gòu)，抑制骨吸收。第60頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月5、氟化物臨床應(yīng)用：適用于各種類型骨質(zhì)疏松的治療，尤其適用于骨礦密度低于骨折閾值、中軸骨骨礦密度丟失明顯的患者。在應(yīng)用氟化物治療時(shí)由于大量快速的新骨形成，會(huì)出現(xiàn)明顯的鈣缺乏，必須補(bǔ)充足量的鈣和適量的活性維生素D3，以免發(fā)生低血鈣，應(yīng)力性骨折、骨關(guān)節(jié)疼痛和繼發(fā)性甲亢等不良反應(yīng)。注意事項(xiàng)：氟化物對(duì)骨的作用與劑量有關(guān)，小劑量可降低骨松質(zhì)骨折率，但大劑量使骨形成異常，反而可增加骨脆性，尤其是會(huì)增加骨皮質(zhì)骨折。第61頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月6、甲狀旁腺激素（PTH）

PTH是當(dāng)前促進(jìn)骨形成藥物的代表性藥物：小劑量的rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成作用。適應(yīng)癥：有骨折高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療。特立帕肽注射液（法國(guó)禮來公司生產(chǎn)的復(fù)泰奧）可顯著降低絕經(jīng)后婦女椎骨和非椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)降低髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)的效果尚未證實(shí)。也可用于治療男性性功能減退導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥。

療效：臨床試驗(yàn)表明rhPTH(1-34)能有效治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。用法：20ug/d,皮下注射。注射部位應(yīng)選擇大腿或腹部。注意事項(xiàng)：一定要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。治療時(shí)間不宜超過2年。第62頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月7、鈣劑鈣是人體終生需要的元素，人體總鈣量的99%存在于骨骼和牙齒中則骨骼正常生長(zhǎng)和達(dá)到峰值骨量的物質(zhì)基礎(chǔ)。一般人群：800-1000mg/d老年人：1000-1200mg/d.第63頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月8、活性維生素D及其類似物

1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）--不再需要肝臟腎臟羥化酶羥化就有活性效應(yīng)，故得名為活性維生素D。1α羥基維生素D3（α-骨化醇）--需要經(jīng)25羥化酶羥化為1,25雙羥維生素D3才具活性效應(yīng)。活性維生素D及其類似物更適合老年人、腎功能不全、1α羥化酶缺乏的患者。第64頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月活性VitD能有效治療骨質(zhì)疏松腸Ca吸收↑PTH合成/釋放↓骨吸收性細(xì)胞因子↓

骨質(zhì)量↑

骨吸收↓

跌倒↓成骨細(xì)胞分化↑骨基質(zhì)合成↑骨生長(zhǎng)因子↑肌力↑神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性↑平衡功能↑

骨折率↓第65頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床應(yīng)用：1、常與鈣劑合用作為一線基礎(chǔ)藥物用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥。對(duì)于有腸鈣吸收不良、骨化三醇合成障礙的骨質(zhì)疏癥松尤為適用。2、因不經(jīng)腎臟代謝，腎功能減退患者并不影響其作用，亦可用于尿毒癥患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)和慢性腎衰患者的低血鈣癥。注意事項(xiàng)：服用本藥期間，不應(yīng)同時(shí)服用含鎂的制劑以防引起高鎂血癥。第66頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月促進(jìn)骨形成9、鍶鹽--雷尼酸鍶抑制骨吸收

雙通道-雙靶點(diǎn)的抗骨質(zhì)疏松藥物適應(yīng)癥：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥以降低椎體和髖部骨折的危險(xiǎn)性。注意：靜脈血栓患者慎用第67頁，課件共74頁，創(chuàng)