蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南

蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南一、SAH的流行病學(xué)AHA/ASA指南和歐洲卒中組織（ESO）指南結(jié)果是同樣的，發(fā)病率最高是日本和芬蘭，年平均發(fā)病率9.1/10萬，女性高于男性，發(fā)病率隨年齡增長而升高。在歐盟每年約有36000例SAH患者。AHA/ASA報(bào)告，美國的流行病學(xué)研究報(bào)道的病死率（中位數(shù)）為32%，而歐洲為42%~43%。ESO稱，盡管治療方法進(jìn)步，但aSAH的病死率（約1/3）和嚴(yán)重殘疾率（1/6）仍很高。在1973年至2002年間，其病死率下降了17%。二、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后AHA/ASA指南：1.應(yīng)用簡單的量表（如Hunt-Hess和WENS分級(jí)量表）快速確定aSAH患者的嚴(yán)重程度，它是aSAH的最有效的預(yù)測因素（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.動(dòng)脈瘤早期再出血風(fēng)險(xiǎn)很高，而且再出血預(yù)后極差。推薦對疑似aSAH患者進(jìn)行緊急評(píng)估和治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.建議對出院后的aSAH患者進(jìn)行認(rèn)知、行為和社會(huì)心理學(xué)等的全面評(píng)價(jià)（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。ESO指南：ESO指南無推薦，但提到了SAH的轉(zhuǎn)歸很可能是由多個(gè)獨(dú)立因素共同決定的，生活質(zhì)量可能顯著低于正常人群。三、危險(xiǎn)因素AHA/ASA指南：危險(xiǎn)因素和預(yù)防的推薦：1.使用降壓藥物治療高血壓，預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及心、腎和其他終末器官的損害（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.治療與控制高血壓可以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.避免吸煙和酗酒，以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素包括年齡、身體基本狀況、動(dòng)脈瘤的大小、位置、形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（Ib級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。5.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ib級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。6.用非創(chuàng)傷性方法對家族性aSAH（至少1例一級(jí)親屬患病）進(jìn)行篩查或?qū)τ衋SAH病史者評(píng)估有無新的或再發(fā)的可能是合理的，但篩查風(fēng)險(xiǎn)和益處需要進(jìn)一步研究（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.在處理動(dòng)脈瘤之后，應(yīng)立即進(jìn)行腦血管成像檢查，以發(fā)現(xiàn)需要治療的殘留或復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）三、危險(xiǎn)因素ESO指南：危險(xiǎn)因素推薦：（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）1.高血壓是SAH的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，也可能是動(dòng)脈瘤形成或致死性動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。2.吸煙是動(dòng)脈瘤形成、增長和破裂的最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素。3.酗酒，特別是突然攝入大量乙醇是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。對家族史推薦意見：（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）1.如果只有1名親屬受累，一般不建議篩查動(dòng)脈瘤。2.如果≥2名一級(jí)親屬受累，則其他親屬患SAH的終生風(fēng)險(xiǎn)較高，需考慮進(jìn)行篩查。四、臨床表現(xiàn)和診斷AHA/ASA指南：1.aSAH是一種常被誤診的臨床急癥，突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.早期輔助診斷應(yīng)是顱腦非增強(qiáng)CT掃描，若結(jié)果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測到動(dòng)脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結(jié)果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH可能除外）（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。4.對于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像和梯度回波序列）進(jìn)一步明確診斷。但如MRI結(jié)果為陰性，仍需進(jìn)行腦脊液分析（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。5.建議行DSA+三維旋轉(zhuǎn)血管造影，以檢查aSAH患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并確定治療方案（確定動(dòng)脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術(shù)夾閉），除非已通過無創(chuàng)增強(qiáng)血管造影明確診斷（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。四、臨床表現(xiàn)和診斷ESO指南：1.CT/CTA和多重序列MRI都適用于發(fā)病24h內(nèi)的SAH的診斷（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.CT/CTA和多重序列MRI可用來明確潛在的病因。3.當(dāng)臨床懷疑SAH，但CT或MRI不能確診時(shí)，必須行腰穿（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；但在發(fā)病最初6-12h內(nèi)可能難以鑒別真正的SAH或穿刺出血。4.如果CTA無法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式則應(yīng)行全腦DSA（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.如果未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，應(yīng)按照“非動(dòng)脈瘤性SAH”進(jìn)行CTA或DSA復(fù)查（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：預(yù)防再出血內(nèi)科治療推薦1.在aSAH動(dòng)脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓之間的關(guān)系（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。2.尚未確定能夠降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。3.對于閉塞動(dòng)脈瘤不得已需要推遲、有較高再出血風(fēng)險(xiǎn)且沒有絕對禁忌癥的患者，應(yīng)在短期內(nèi)（<72h）使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（修訂推薦）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：aSAH后相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥的處理1.不推薦在aSAH后給予大量低張液體和降低血管內(nèi)容量（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.聯(lián)合應(yīng)用中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和液體平衡監(jiān)測aSAH患者的血容量并且應(yīng)用晶體后膠體液治療血容量不足是合理的（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.在急性期，使用標(biāo)準(zhǔn)或者先進(jìn)的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，將體溫控制達(dá)正常范圍是合理的（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。4.謹(jǐn)慎的血糖管理可考慮作為aSAH患者常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)管理的一部分（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.對于存在腦缺血風(fēng)險(xiǎn)并有貧血的aSAH患者，輸注濃縮RBC糾正貧血可能是合理的。但最佳的血紅蛋白目標(biāo)值有待進(jìn)一步明確（IIb級(jí)血推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。6.使用醋酸氟氫可的松和高張鹽水對于預(yù)防和糾正低鈉血癥是合理的（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.aSAH后肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥和深靜脈血栓形成并不少見，應(yīng)早期診斷并進(jìn)行針對性治療，但尚需進(jìn)一步研究以確定理想的篩查手段（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：aSAH合并癇性發(fā)作的治療1.在aSAH急性期可考慮預(yù)防性使用抗驚厥藥（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.不推薦常規(guī)長期使用抗驚厥藥（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），除非有已知的遲發(fā)性癇性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，如既往有發(fā)作、腦實(shí)質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動(dòng)脈瘤（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。五、詳內(nèi)科治療ES表O指南暮：監(jiān)護(hù)在動(dòng)飲脈瘤敬閉塞情之前更進(jìn)行石持續(xù)棍密切嶄觀察持續(xù)喊心電費(fèi)監(jiān)護(hù)每小灣時(shí)至隆少評(píng)戴估或粥測量GC濫S、局齒灶性刃神經(jīng)幻玉功能聰缺損聞、血譯壓和芒體溫1次疼痛開始震時(shí)使砍用撲端熱息窄痛（囑對乙早酰氨禮基酚窮）50閱0m盒g(shù)，1次/3愚~4曬h；在急閉塞蘇動(dòng)脈棒瘤前級(jí)避免比使用搞阿司翻匹林對于喘疼痛讀嚴(yán)重紀(jì)的患悶者，礦可使鋤用可而待因致、曲束馬多挺（栓段劑或冤靜滴吉），閘或者西將哌唉腈米例特（責(zé)肌注雅或靜事滴）崖作為己最后場的手葵段五、彈內(nèi)科帆治療ES符O指南：預(yù)防電深靜歉脈血頁栓形伐成和血肺栓神塞1.在動(dòng)出脈瘤嫩閉塞潑前，SA傍H患者鞋可使析用充姐氣加識(shí)壓裝竄置和杰（或牢）彈畫力襪遍進(jìn)行邪血栓外預(yù)防鳥（II級(jí)推叛薦，B級(jí)證狡據(jù)）鴉。2.在需某要預(yù)宜防DV懇T的患侮者中住，低皆分子刻肝素存應(yīng)在逆動(dòng)脈寧瘤夾林閉術(shù)12怎h后使廢用，漂如果勒采用倒彈簧喂圈栓茅塞治走療，分則術(shù)絲式后可統(tǒng)立即熄使用奔（II級(jí)推店薦，B級(jí)證亂據(jù)）嬌。關(guān)于迷血壓芽管理柔的推準(zhǔn)薦1.在動(dòng)護(hù)脈瘤賓栓塞滅或夾禾閉之勾前，異收縮過壓應(yīng)惱維持具在18嚼0m帥mH工g以下猶；使場用止正痛藥星和尼巨莫地艱平就處有可枝能實(shí)柜現(xiàn)這各一目渠標(biāo)。2.如果倦用這憐些治考療方淘法后拔收縮婦壓依蜂然很申高，眠應(yīng)考象慮進(jìn)曠一步撥降低賽血壓要（IV級(jí)推堤薦，C級(jí)證波據(jù)）腸。3.如果懇血壓紡被降級(jí)低，局平均箭動(dòng)脈琴壓應(yīng)辱至少約維持流在90窄mm玩Hg。五、都內(nèi)科紙治療ES拘O指南：抗纖殊溶藥室治療1.目前李尚無家內(nèi)科賄治療沒手段說能減腳少再影出血矛而改木善預(yù)肥后（I級(jí)推冤薦，A級(jí)證舌據(jù)）撫。2.一些未使用炊止血倒藥進(jìn)寇行的擇小樣淺本試?yán)m(xù)驗(yàn)需昌要修退改方惠案后旅進(jìn)一愛步研首究（II級(jí)推德薦，C級(jí)證極據(jù)）很。一般片內(nèi)科舍治療液體辮和電拴解質(zhì)建立變靜脈逗通道留置磚導(dǎo)尿夸管開始廉的輸華液量辜為3L餡/d（0.綱9%的等乖張鹽肥水）歉，并泉根據(jù)獄經(jīng)口儲(chǔ)攝入右量調(diào)并整輸揭液量對于轎低鈉曬血癥耗及發(fā)魂熱引抗起的火水分譯丟失份患者據(jù)，治巷療目辟標(biāo)同胡樣是葡等血杠容量每天輝至少枕檢測歉電解悅質(zhì)、曉血糖習(xí)和白愁細(xì)胞氧計(jì)數(shù)1次為了避免諷那些圾增高奔顱內(nèi)耽壓的澤情況籃，患距者應(yīng)更臥床樣休息描，并工在閉剃塞動(dòng)挑脈瘤著前考促慮使痰用止虛吐藥敗、緩農(nóng)瀉藥憤和止敏痛藥陜。只有羞當(dāng)血穩(wěn)糖濃鋒度>1腫0m潛mo偏l/迅L時(shí)才唯需要覽治療葛高血摘糖。應(yīng)使頁用藥催物和罩物理蹄方法閱治療蜂發(fā)熱住。關(guān)于辜類固擦醇使撓用的乓聲明沒有請證據(jù)烘表明炎類固托醇對SA砍H患者粘有效費(fèi)（IV級(jí)推妨薦，C級(jí)證憐據(jù)）餓。關(guān)于孤癇性勉發(fā)作釘處理劍的推諒薦1.對于葛伴有商臨床科明顯蛾癇性躁發(fā)作謹(jǐn)?shù)幕荚~者，瘦應(yīng)給責(zé)予抗化癲癇蠶治療喘。2.沒有夕證據(jù)鮮支持臟預(yù)防私性使鴨用抗侄癲癇姜藥物褲（IV級(jí)推唯薦，C級(jí)證槽據(jù)）駕。六、唉手術(shù)風(fēng)和血桃管內(nèi)勉治療AH阻A/冒AS再A指南菌：1.對于憲大多川數(shù)aS汁AH患者澇，均樂應(yīng)盡宏早對荷破裂糧動(dòng)脈觸瘤行耕手術(shù)抓夾閉肥或血慮管內(nèi)執(zhí)栓塞遼，以朋降低蘿再出棒血發(fā)嚴(yán)生率儲(chǔ)（I級(jí)推糕薦，B級(jí)證故據(jù)）封。2.建議砌盡可勞能完醉全閉若塞動(dòng)書脈瘤憤（I級(jí)推歌薦，B級(jí)證眠據(jù)）節(jié)。3.應(yīng)根送據(jù)患航者和假動(dòng)脈纏瘤特汪征，霸由經(jīng)蓋驗(yàn)豐語富的鑰腦血墾管外覺科和兄血管尿介入饅醫(yī)生捎共同滾商討營，制球定治綢療方筍案（I級(jí)推河薦，C級(jí)證診據(jù)）舍（修深訂的萍推薦貍）。4.對于知同時(shí)異適合刺行血仗管內(nèi)用栓塞至和手悟術(shù)夾臣閉的謙患者視，應(yīng)林考慮視行血云管內(nèi)起栓塞餡（I級(jí)推估薦，B級(jí)證羞據(jù)）修（修掌訂的勺推薦忍）。5.如果悉沒有底禁忌棚癥，住接受遼血管韻內(nèi)栓底塞或餐手術(shù)座夾閉般的患符者應(yīng)催行血傘管成淚像復(fù)酷查（謀時(shí)機(jī)菜和方瓶法應(yīng)軋個(gè)體怕化）崖，如茄發(fā)現(xiàn)哪臨床抵明顯鑼的動(dòng)勢脈瘤重殘留叼，則鞏強(qiáng)烈仰建議璃再次瓶通過焰血管仁內(nèi)栓穗塞或落外科占手術(shù)膨夾閉過治療液（I級(jí)推跳薦，B級(jí)證挑據(jù)）俱（新優(yōu)推薦樸）。6.對于歪合并鳳大的含腦實(shí)情質(zhì)內(nèi)懸血腫宗（>5馳0m遵l）、MC釀A動(dòng)脈級(jí)瘤的截患者雪，更那傾向蛋于進(jìn)恒行手巨術(shù)夾圾閉；肆而年絕齡較縱大（>7么0歲）災(zāi)、臨妥床分水級(jí)不伐良（WF屯NS什I篩V/覺V級(jí)）送以及病基底樣動(dòng)脈待尖的脖動(dòng)脈標(biāo)瘤，替則傾蔬向于察僅行伐血管停內(nèi)栓才塞（II禍b級(jí)推熔薦，C級(jí)證處據(jù)）售（新藍(lán)推薦惠）。7.支架閱置入宋術(shù)治厚療破顧裂動(dòng)叼脈瘤占致殘廊率和軋病死譽(yù)率會(huì)游更高器，只肺有風(fēng)盈險(xiǎn)較裳小的覆情況口下方礙可考椒慮（II借I級(jí)推倚薦，C級(jí)證冒據(jù)）街（新顧推薦?。┝⒚渴中g(shù)結(jié)和血膊管內(nèi)墊治療ES怠O指南雜：治療時(shí)機(jī)寨的推爛薦意汗見1.在后邪勤和烏技術(shù)昌允許邪的情撞況下艷，應(yīng)疑盡早呼處理伸動(dòng)脈服瘤，跌如有捷可能釋，應(yīng)漠在發(fā)弟病72擁h內(nèi)進(jìn)和行干銜預(yù)。2.該治驚療決初策不鳴應(yīng)受貿(mào)到臨問床分刑級(jí)的即影響嗚（II湖I級(jí)推視薦，C級(jí)證通據(jù)）六、嘆手術(shù)猜和血雀管內(nèi)裂治療出血花干預(yù)褲預(yù)防寺的推陡薦意激見1.最佳渴治療狡方案魔應(yīng)在丹神經(jīng)胃外科巷與神滑經(jīng)放考射科歷醫(yī)生腰之間燥進(jìn)行厘多學(xué)間科討鄉(xiāng)豐論。2.如有立可能吃，應(yīng)慮讓患宗者知技曉討燥論并皺參與民決策孩。3.如果央栓塞岡或夾紫閉對板于動(dòng)字脈瘤發(fā)同樣哄有效喜，則輸首選兔在栓焦塞治哄療（I級(jí)推占薦，A級(jí)證宇據(jù)）韻。4.一般渡來說烤，夾碎閉還碑是栓貼塞主班要取嗽決于3個(gè)方劍面的業(yè)因素稈：（1）患筒者情傅況：挨年齡甲、并襪發(fā)病莖、是砌否伴晨有腦講出血賴、SA才H等級(jí)隊(duì)、動(dòng)證脈瘤譽(yù)大小圈、部慚位和桑形狀產(chǎn)以及仍側(cè)枝版循環(huán)交情況四（II米I級(jí)推杠薦，B級(jí)證蔥據(jù)）掘；（2）醫(yī)科生情拾況：夫資質(zhì)修、技廟術(shù)技?jí)K能（II雅I級(jí)推蛇薦，B級(jí)證愿據(jù)）竊；（3）多粒學(xué)科謠支持仁程度飼（II森I級(jí)推雨薦，B級(jí)證輩據(jù)）。5.浙aS綁AH中，焦支持區(qū)外科溜夾閉坑的因腳素包頭括：來年齡梯較小慚、伴腐有占處位性嶼腦出謊血（II級(jí)推暈薦，B級(jí)證影據(jù)）厘以及桃下列販動(dòng)脈弱瘤特指征：筒（1）部明位MC朱A和胼剝周動(dòng)藥脈瘤球（II男I級(jí)推焦薦，B級(jí)證伍據(jù)）朝；（2）寬渴頸動(dòng)溪脈瘤束（II納I級(jí)推歇薦，B級(jí)證遲據(jù)）塔；（3）存慨在從陸動(dòng)脈集瘤囊策直接指發(fā)出煉的分布支動(dòng)趁脈（II釣I級(jí)推笑薦，B級(jí)證沿?fù)?jù)）畜；（4）其急他不巴支持犁彈簧顧圈栓建塞的伏血管駕和動(dòng)柏脈瘤且特征帝（IV級(jí)推坐薦，C級(jí)證圾據(jù)）旨。6.血管撲內(nèi)介榆入治豈療（純彈簧棟圈栓農(nóng)塞）棉的支剩持因幅素包炕括：硬年齡>7爭0歲（II級(jí)推比薦，B級(jí)證藍(lán)據(jù)）縣，不男伴占磨位性也腦出數(shù)血以租及具姑有下廳列動(dòng)家脈瘤團(tuán)特征虹（1）后曉循環(huán)渴動(dòng)脈走瘤；爽（2）窄容頸動(dòng)磨脈瘤毫；（3）單蜻葉形妙動(dòng)脈虹瘤（II鬧I級(jí)推鹿薦，B級(jí)證看據(jù)）嬌。7.老年顫患者兇不應(yīng)霸因?yàn)槲昴挲g渴因素級(jí)而不雪予治撫療，所治療烈決策普應(yīng)取咳決于讓患者雁的臨古床身豈體狀沃況。七、辰醫(yī)院父診療桐水平欲的要求AH象A/毛AS震A指南政：1.接診勢數(shù)量腫少的江醫(yī)院坦（aS艙AH病例<1毅0例/年）顧應(yīng)盡裹快將御患者扔轉(zhuǎn)診同至接心診數(shù)燭量多喂的醫(yī)絡(luò)院（aS排AH病例>3顯5例/年）爭，此謝醫(yī)院速還應(yīng)燦有經(jīng)嗚驗(yàn)豐炮富的小腦血珍管外摟科、覽血管遣內(nèi)治桶療醫(yī)杏師和萍神經(jīng)克重癥抽監(jiān)護(hù)盈室（I級(jí)推丙薦，B級(jí)證范據(jù)）敲（改甲進(jìn)推串薦）裳。2.每年閑應(yīng)對沃手術(shù)搏和介觀入治抬療的唐并發(fā)蝦癥發(fā)礙生率悟進(jìn)行識(shí)監(jiān)測史（II傾a級(jí)推洪薦，C級(jí)證涉據(jù)）炸（新喇推薦宗）。3.應(yīng)有脾一個(gè)拘醫(yī)院視資格雨審查粉流程辭，以孟確保售從事恐動(dòng)脈戰(zhàn)瘤治幫療的專醫(yī)師鍬能達(dá)醋到培籮訓(xùn)的桿標(biāo)準(zhǔn)葡（II偵a級(jí)推牽薦，C級(jí)證日據(jù)）此（新公推薦外）。八、灰麻醉管理AH軋A/呢AS掩A指南愛：1.在動(dòng)省脈瘤岸手術(shù)鈔過程開中可迫能需垃要盡儀量減使少降益低血宗壓的傾幅度旦和持須續(xù)時(shí)守間（II愈a級(jí)推池薦，B級(jí)證列據(jù)）弱。2.對于守臨時(shí)燈性阻卷斷血皺管時(shí)碰的藥役物策狂略和綠誘導(dǎo)笛性高軌血壓任，尚子無足珍夠的境研究雙資料叫作出阻特定憂的推斥薦意州見，塊但這泉種措款施