乳酸在休克診治中的應用

乳酸在休克診治中的應用第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五目錄休克的重新認識乳酸的生成與代謝乳酸升高的原因乳酸在休克診斷中的作用乳酸清除率指導休克治療第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五休克的重新認識1773年，法國醫(yī)師LeDran采用“休克”的名稱來描述一位槍傷患者的臨床表現，表示嚴重打擊1867年，Moses在論文“手術和創(chuàng)傷后休克的治療”中開始傳播休克這一術語，定義為“各種嚴重創(chuàng)傷或精神創(chuàng)傷給機體帶來的一種特殊影響1899年，Crile發(fā)表論文《外科休克的實驗研究》，為血管麻痹理論提供了科學依據，認為休克是由于血管動力麻痹引起血液瘀滯于內臟所致1923年，Cannon出版專著《創(chuàng)傷休克》，將創(chuàng)傷后低血壓與血容量降低和酸性物質堆積聯系起來1943年，Wiggers發(fā)表文章，將休克定義為有效循環(huán)血量下降致不可逆性循環(huán)衰竭現代，休克是指有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合征當血流動力學及氧輸送的概念被引入臨床后，休克則被定義為氧輸送的減少不足以滿足組織代謝的需求，包括氧的運輸障礙和組織利用障礙第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五休克的診斷導致休克的病因組織灌注不足的表現（三個窗口）：皮膚（表皮灌注程度）腎臟（尿量）腦（意識狀態(tài)）低血壓：收縮壓＜90mmHg，或平均動脈壓＜65mmHg，或較基礎值下降≥40mmHg，但推薦不要將低血壓作為診斷休克的標準生化標記物：乳酸（其可靠性和可操作性上明顯優(yōu)于其他指標），眾多研究表明，血乳酸的診斷價值遠遠超過血壓第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五休克的診斷與分型VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五乳酸的生成與代謝乳酸是糖代謝的中間產物，由丙酮酸還原而成，正常情況下，機體通過葡萄糖氧化磷酸化產生能量，乳酸生成較少應激或缺氧狀態(tài)下，線粒體三羧酸循環(huán)及氧化磷酸化途徑飽和或代謝障礙，通過糖酵解途徑產生能量及乳酸，乳酸生成增多機體恢復過程中，乳酸可轉化為丙酮酸進入三羧酸循環(huán)第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五乳酸的生成與代謝BakkerJ,NijstenMW,JansenTC.AnnIntensiveCare.2013May10;3(1):12.第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五乳酸的生成與代謝正常人每天產生約15-20mmol/L的乳酸，主要由皮膚、紅細胞、腦和骨骼肌產生正常條件下，乳酸主要（80-90%）在肝臟代謝，少部分在腎臟形成葡萄糖，即糖異生乳酸生成增多或利用減少會引起高乳酸血癥甚至乳酸酸中毒第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五乳酸的生成與代謝BakkerJ,NijstenMW,JansenTC.AnnIntensiveCare.2013May10;3(1):12.第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五乳酸循環(huán)（Coricycle）第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五乳酸升高的原因1.乳酸生成過多

(1)組織氧供不足：CO中毒、肌肉無氧代謝

(2)組織灌注不足：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙等）(3)應激致高兒茶酚胺血癥(4)組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物2.乳酸清除不足嚴重肝腎疾病、心臟外科手術、膿毒癥、高D-乳酸血癥等

第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五乳酸升高的原因休克心臟驟停局部組織缺血糖尿病酮癥酸中毒毒物：乙醇、可卡因、CO等藥物：利奈唑胺、二甲雙胍、腎上腺素、丙泊酚、茶堿、β受體激動劑等肌肉無氧代謝硫胺素缺乏惡性腫瘤肝衰竭線粒體疾病AndersenLW,MackenhauerJ,RobertsJC,etal.MayoClinProc.2013Oct;88(10):1127-40第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五乳酸酸中毒的分型分型病因常見疾病A型乳酸生成過多組織低灌注、缺氧、CO中毒、劇烈運動B型非灌注相關乳酸酸中毒肝功能衰竭、藥物或毒物、先天代謝異常（線粒體腦肌病、I型糖原累積癥）D型高D-乳酸血癥短腸綜合征、缺血性腸病或小腸梗阻（哺乳類產生L-乳酸，細菌產生D-乳酸）第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五乳酸與休克診斷---指南推薦

需綜合病因、組織灌注不足臨床表現、血壓、血乳酸情況早期識別急性循環(huán)衰竭（休克）。乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據（需排除非缺氧原因）。第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五乳酸與休克診斷---指南推薦

血乳酸在細胞功能障礙時升高，在氧輸送下降或氧利用障礙時，由于組織缺氧產生無氧代謝而導致高乳酸血癥，大量研究證實，乳酸能較好地反映組織灌注，目前已在臨床廣泛應用。第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五乳酸與休克診斷---指南推薦

Circulatoryshockisalife-threatening,generalizedformofacutecirculatoryfailureassociatedwithinadequateoxygenutilizationbythecells.Asaresult,thereiscellulardysoxia,associatedwithincreasedbloodlactatelevels

循環(huán)休克定義為伴有細胞氧利用不充分的危及生命的急性循環(huán)衰竭，休克時存在細胞氧代謝障礙，血乳酸增高第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五乳酸與休克診斷---指南推薦第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五乳酸清除率指導休克治療乳酸的產生與清除是動態(tài)的過程，血乳酸水平變化是一個進行性過程，血乳酸對預后判斷取決于治療期間血乳酸清除、轉化及利用的速度乳酸清除率=(復蘇前乳酸濃度一復蘇后乳酸濃度)/復蘇前乳酸濃度x100%第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五

調整危險因素后，乳酸指導組的在院及ICU死亡率更低與對照組相比，乳酸指導組器官衰竭少于對照組（SOFA評分更低）第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五

與對照組相比，乳酸指導組撤除機械通氣及強心藥物的時間更短，但兩組撤除升壓藥物及腎臟替代治療的時間無統計學差異第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五研究目的：探索急性心肌梗死合并嚴重心源性休克行心肺支持患者的臨床預后及預測因素方法：共納入96名符合標準患者，主要結局為住院病死率，應用Cox比例風險模型確定住院病死率預測因素第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五48小時乳酸清除率＜70%是住院病死率的獨立危險因素第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五多中心、前瞻性、隨機平行、非劣效性研究第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五把2小時乳酸清除率＞10%、ScvO2≥70%設為復蘇目標，兩組院內死亡率及ICU滯留時間無統計學差異第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五研究類型：單中心、前瞻性、隨機對照研究實驗設計：以6小時乳酸清除