乳酸在休克診治中的應(yīng)用

乳酸在休克診治中的應(yīng)用第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五目錄休克的重新認(rèn)識(shí)乳酸的生成與代謝乳酸升高的原因乳酸在休克診斷中的作用乳酸清除率指導(dǎo)休克治療第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五休克的重新認(rèn)識(shí)1773年，法國(guó)醫(yī)師LeDran采用“休克”的名稱來(lái)描述一位槍傷患者的臨床表現(xiàn)，表示嚴(yán)重打擊1867年，Moses在論文“手術(shù)和創(chuàng)傷后休克的治療”中開(kāi)始傳播休克這一術(shù)語(yǔ)，定義為“各種嚴(yán)重創(chuàng)傷或精神創(chuàng)傷給機(jī)體帶來(lái)的一種特殊影響1899年，Crile發(fā)表論文《外科休克的實(shí)驗(yàn)研究》，為血管麻痹理論提供了科學(xué)依據(jù)，認(rèn)為休克是由于血管動(dòng)力麻痹引起血液瘀滯于內(nèi)臟所致1923年，Cannon出版專著《創(chuàng)傷休克》，將創(chuàng)傷后低血壓與血容量降低和酸性物質(zhì)堆積聯(lián)系起來(lái)1943年，Wiggers發(fā)表文章，將休克定義為有效循環(huán)血量下降致不可逆性循環(huán)衰竭現(xiàn)代，休克是指有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合征當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)及氧輸送的概念被引入臨床后，休克則被定義為氧輸送的減少不足以滿足組織代謝的需求，包括氧的運(yùn)輸障礙和組織利用障礙第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五休克的診斷導(dǎo)致休克的病因組織灌注不足的表現(xiàn)（三個(gè)窗口）：皮膚（表皮灌注程度）腎臟（尿量）腦（意識(shí)狀態(tài)）低血壓：收縮壓＜90mmHg，或平均動(dòng)脈壓＜65mmHg，或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg，但推薦不要將低血壓作為診斷休克的標(biāo)準(zhǔn)生化標(biāo)記物：乳酸（其可靠性和可操作性上明顯優(yōu)于其他指標(biāo)），眾多研究表明，血乳酸的診斷價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)血壓第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五休克的診斷與分型VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五乳酸的生成與代謝乳酸是糖代謝的中間產(chǎn)物，由丙酮酸還原而成，正常情況下，機(jī)體通過(guò)葡萄糖氧化磷酸化產(chǎn)生能量，乳酸生成較少應(yīng)激或缺氧狀態(tài)下，線粒體三羧酸循環(huán)及氧化磷酸化途徑飽和或代謝障礙，通過(guò)糖酵解途徑產(chǎn)生能量及乳酸，乳酸生成增多機(jī)體恢復(fù)過(guò)程中，乳酸可轉(zhuǎn)化為丙酮酸進(jìn)入三羧酸循環(huán)第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五乳酸的生成與代謝BakkerJ,NijstenMW,JansenTC.AnnIntensiveCare.2013May10;3(1):12.第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五乳酸的生成與代謝正常人每天產(chǎn)生約15-20mmol/L的乳酸，主要由皮膚、紅細(xì)胞、腦和骨骼肌產(chǎn)生正常條件下，乳酸主要（80-90%）在肝臟代謝，少部分在腎臟形成葡萄糖，即糖異生乳酸生成增多或利用減少會(huì)引起高乳酸血癥甚至乳酸酸中毒第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五乳酸的生成與代謝BakkerJ,NijstenMW,JansenTC.AnnIntensiveCare.2013May10;3(1):12.第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五乳酸循環(huán)（Coricycle）第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五乳酸升高的原因1.乳酸生成過(guò)多

(1)組織氧供不足：CO中毒、肌肉無(wú)氧代謝

(2)組織灌注不足：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙等）(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥(4)組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物2.乳酸清除不足嚴(yán)重肝腎疾病、心臟外科手術(shù)、膿毒癥、高D-乳酸血癥等

第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五乳酸升高的原因休克心臟驟停局部組織缺血糖尿病酮癥酸中毒毒物：乙醇、可卡因、CO等藥物：利奈唑胺、二甲雙胍、腎上腺素、丙泊酚、茶堿、β受體激動(dòng)劑等肌肉無(wú)氧代謝硫胺素缺乏惡性腫瘤肝衰竭線粒體疾病AndersenLW,MackenhauerJ,RobertsJC,etal.MayoClinProc.2013Oct;88(10):1127-40第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五乳酸酸中毒的分型分型病因常見(jiàn)疾病A型乳酸生成過(guò)多組織低灌注、缺氧、CO中毒、劇烈運(yùn)動(dòng)B型非灌注相關(guān)乳酸酸中毒肝功能衰竭、藥物或毒物、先天代謝異常（線粒體腦肌病、I型糖原累積癥）D型高D-乳酸血癥短腸綜合征、缺血性腸病或小腸梗阻（哺乳類產(chǎn)生L-乳酸，細(xì)菌產(chǎn)生D-乳酸）第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五乳酸與休克診斷---指南推薦

需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)（需排除非缺氧原因）。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五乳酸與休克診斷---指南推薦

血乳酸在細(xì)胞功能障礙時(shí)升高，在氧輸送下降或氧利用障礙時(shí)，由于組織缺氧產(chǎn)生無(wú)氧代謝而導(dǎo)致高乳酸血癥，大量研究證實(shí)，乳酸能較好地反映組織灌注，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五乳酸與休克診斷---指南推薦

Circulatoryshockisalife-threatening,generalizedformofacutecirculatoryfailureassociatedwithinadequateoxygenutilizationbythecells.Asaresult,thereiscellulardysoxia,associatedwithincreasedbloodlactatelevels

循環(huán)休克定義為伴有細(xì)胞氧利用不充分的危及生命的急性循環(huán)衰竭，休克時(shí)存在細(xì)胞氧代謝障礙，血乳酸增高第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五乳酸與休克診斷---指南推薦第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五乳酸清除率指導(dǎo)休克治療乳酸的產(chǎn)生與清除是動(dòng)態(tài)的過(guò)程，血乳酸水平變化是一個(gè)進(jìn)行性過(guò)程，血乳酸對(duì)預(yù)后判斷取決于治療期間血乳酸清除、轉(zhuǎn)化及利用的速度乳酸清除率=(復(fù)蘇前乳酸濃度一復(fù)蘇后乳酸濃度)/復(fù)蘇前乳酸濃度x100%第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

調(diào)整危險(xiǎn)因素后，乳酸指導(dǎo)組的在院及ICU死亡率更低與對(duì)照組相比，乳酸指導(dǎo)組器官衰竭少于對(duì)照組（SOFA評(píng)分更低）第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

與對(duì)照組相比，乳酸指導(dǎo)組撤除機(jī)械通氣及強(qiáng)心藥物的時(shí)間更短，但兩組撤除升壓藥物及腎臟替代治療的時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五研究目的：探索急性心肌梗死合并嚴(yán)重心源性休克行心肺支持患者的臨床預(yù)后及預(yù)測(cè)因素方法：共納入96名符合標(biāo)準(zhǔn)患者，主要結(jié)局為住院病死率，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型確定住院病死率預(yù)測(cè)因素第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五48小時(shí)乳酸清除率＜70%是住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五多中心、前瞻性、隨機(jī)平行、非劣效性研究第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五把2小時(shí)乳酸清除率＞10%、ScvO2≥70%設(shè)為復(fù)蘇目標(biāo)，兩組院內(nèi)死亡率及ICU滯留時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五研究類型：?jiǎn)沃行?、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：以6小時(shí)乳酸清除