臨床思維與診療失誤預(yù)防

臨床思維與診療失誤預(yù)防第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四本講座內(nèi)容介紹臨床思維的一般過程臨床思維方法與誤診關(guān)系醫(yī)生誤診的思維原因避免診療失誤的方法第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四臨床診斷失誤分為診斷錯誤，延誤診斷，漏誤診斷，病因判斷錯誤，疾病性質(zhì)判斷錯誤五大類。誤診失誤有病人原因、醫(yī)生原因、護士原因、臨床原因、輔助檢查原因、社會原因。臨床上一旦發(fā)生了誤診，或由于誤診造成不良后果，導致醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛給患者、醫(yī)院、社會都會造成一定的損害。引起誤診的很多原因中，醫(yī)生的臨床思維方法是重要的因素之一，因為醫(yī)生對疾病的診斷過程，是醫(yī)生在正確的思維方法指導下，運用已有的醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，對疾病現(xiàn)象進行再認識的過程。為了促進臨床醫(yī)學與哲學認識理論的結(jié)合和相互滲透，提高醫(yī)生對疾病認識的臨床思維能力，從根本上降低臨床誤診率，有必要對臨床思維與診療失誤進行研究。第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四病例患者劉某（男性，62歲）凌晨12：10來到醫(yī)院急診室，因“躺下后不能正常呼吸”而無法入睡，近來他注意到在上樓梯及走到信箱處取信時，有輕度呼吸急促，而這樣的活動從來沒有給他帶來什么問題，三年前，他曾因心臟病發(fā)病住院10天，并已”痊愈“。體格檢查顯示面色正常，生命體癥正常，頸靜脈在45度后傾位置擴張，在每側(cè)肺底有輕微羅音，心尖搏動位于與胸骨線相切的11CM處，在左側(cè)第六肋間，及心尖處可聽到第四心音。胸部X光照片顯示中度心臟肥大，肺部清晰，心電圖顯示有陳舊性前壁心肌梗死。值班醫(yī)生診斷這位患者由于冠狀動脈疾病和陳舊性心肌梗死的原因，患有輕度左心室衰竭，開列了低鹽飲食、輕度利尿劑、使用二個或多個枕頭的處方，并將患者安排在門診部進一步療。第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四病例患者楊某，（女，22歲、）。下腹持續(xù)性隱痛9小時入院就診。診斷：急性闌尾炎，住院手術(shù)。術(shù)中見闌尾部位炎性充血、腫脹，25分鐘利完成闌尾切除手術(shù)。術(shù)后5小時患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，難以忍受。主治醫(yī)師王X的會診意見是“闌尾炎手術(shù)順利，目前的腹痛無特殊臨床意義。其后患者惡心，嘔吐數(shù)次，吐出蛔蟲一條，血壓90/60毫米汞柱，臍周痛加劇，壓痛明顯。醫(yī)生診斷后認為是膽道蛔蟲癥，仍未給處置。不久，患者四肢厥冷，血壓70/50毫米汞柱，請來外科主任，科主任僅做了一般捫診，指示給予升壓藥物。又過1小時，病情持續(xù)加重，后經(jīng)搶救無效，院內(nèi)死亡。另一主治李醫(yī)生檢查，認為有腹膜炎、中毒性休克，決定手術(shù)探查。術(shù)中見整個小腸逆時針扭轉(zhuǎn)3圈，腸管呈暗紫色，腹腔內(nèi)有大量惡臭液體，并見盲腸、升結(jié)腸表面有散在紫色瘀斑。行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)并減壓后關(guān)腹，但終因腸壞死、中毒性休克，搶救無效死亡。第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四為了找出什么地方出了毛病，經(jīng)治醫(yī)生詢問患者：病情如何開始的？如何進展的？伴發(fā)的癥狀，患者的檢查資料，以及過去的病史。雖然采集的信息是有限的，但經(jīng)治醫(yī)生都能從多個假設(shè)中確定出最可能的診斷，然后繼續(xù)收集可以支持或者反對自己最初判斷的資料，排除其他假設(shè)，并重新提出可能性的順序。這些工作是通過仔細詢問患者、并針對可疑部分進行體格檢查或者輔助檢查來完成的，一旦正確判斷出哪個地方出了毛病，醫(yī)生就安排一些試驗來支持原來的設(shè)想，并排除其他的假設(shè)。經(jīng)治醫(yī)生為了發(fā)現(xiàn)每一病例到底什么地方出了毛病，不僅要想辦法得到有用的信息，還要對有可能在主訴呼吸急促的患者身上起作用的基礎(chǔ)病理生理學過程有所了解。醫(yī)生與患者初始會面，醫(yī)師便開動了思維的車輪，開始形成一些暫時性的假設(shè)，并開始組織其思路和決定需要哪些附加資料。實際上此時好像穿越生理病理學宇宙進行星際旅行的起點，而且患者的臨床特癥與疾病類型的某一模塊總是對號的。第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四一、臨床思維的一般過程臨床上一旦發(fā)生了誤診，人們往往只注意從責任醫(yī)生的責任心和技術(shù)水平兩個方面查找原因并認定錯誤性質(zhì)，責任醫(yī)生所需要接受的教訓也僅僅是加強責任心和提高技術(shù)這二個方面。很少從醫(yī)生的臨床思維方法上進行研究。事實上，引起誤診的諸多原因中，醫(yī)生的思維方法是重要的原因之一。因為醫(yī)生對疾病的診斷過程，是醫(yī)生在正確的思維方法的指導下，運用已有的醫(yī)學理論知識，對具體疾病現(xiàn)象的再認識過程。如果不從認識論的高度研究分析誤診現(xiàn)象，是無法深入疾病本質(zhì)研究的。為了促進臨床醫(yī)學與哲學的結(jié)合和相互滲透，使臨床醫(yī)生能夠正確運用思維科學這一有力思想武器，并將誤診的理論研究引向深入，本講將臨床思維方法進行系統(tǒng)地介紹，目的是引起我們的臨床醫(yī)生注意，以提高我們醫(yī)生的臨床思維能力，從根本上降低臨床誤診率。第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四臨床思維過程貫穿對疾病診斷、觀察、治療的全過程，臨床思維的形成和發(fā)展與臨床診治疾病的過程是一致的。疾病診斷、觀察、治療的全過程病史調(diào)查—體格檢查—輔助檢查—治療過程第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四采集病史有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生都知道，病史調(diào)查并不是一件容易做好的事，它不但需要有一定的知識和經(jīng)驗，而且還需要一定的技巧。患者對疾病的感受最真切，但由于受到就診的陌生環(huán)境、本人文化素質(zhì)、感覺能力和語言表達能力等諸多因素影響，所提供的病史可能是瑣碎的、凌亂的、缺乏條理的。不一定能準確把握重點。病史采集過程中，要求醫(yī)生有一個權(quán)衡輕重主次、整理綜合加工的過程，這個過程中，要求醫(yī)生能夠主動使患者提供的病史生動、形象地反映疾病發(fā)生的過程。病史調(diào)查既有科學性，又有藝術(shù)性。第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四體格檢查體格檢查是一項技術(shù)操作，是在臨床思維的指導下進行的。通過病史調(diào)查，醫(yī)生獲得初步印象，便開始對疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)進行猜測，并進行重點檢查，以驗證自己的印象。體格檢查所發(fā)現(xiàn)的病理表現(xiàn)和體征是有限度的，因為有些陽性體征并不是隨時可見。如果體檢時完全依賴病史，也容易把一些隱匿的、有價值的體征丟在一邊。從而導致誤診，或者使診斷一時無法確診另外，在體格檢查中還可以發(fā)現(xiàn)一些與根據(jù)病史所作的診斷假設(shè)沒有關(guān)系的意外體征，或者發(fā)現(xiàn)病史中根本沒有涉及的意外情況。體格檢查是病史調(diào)進的繼續(xù)，是對病史的驗證和補充，整個體檢過程都離不開臨床思維的指導。第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四輔助檢查輔助檢查包括臨床各種常規(guī)實驗檢查和特殊檢查，都是臨床體格檢查的延伸和繼續(xù)，其作用在于彌補體格檢查的局限性，對初步診斷印象的進一步驗證，幫助醫(yī)生盡快確立診斷，是正確診斷不可缺少的組成部分。輔助檢查中的臨床思維主要表現(xiàn)在適應(yīng)性的選擇和檢查結(jié)果的判定二個方面。輔助檢查的結(jié)果都不是絕對的，一些精密實驗室儀器檢查雖然能夠提供明確的定量指標，但由于受許多因素影響，仍難免會出現(xiàn)假陽性或者假陰性結(jié)果。所以，盡管選擇了先進的檢查手段，同樣不能放棄正確的科學思維方法。病史調(diào)查、體格檢查、輔助檢查在程序上有先后之分，但是在思維方法上三者之間卻是互相貫串、交織進行的。第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四治療過程通過病史采集、體格檢查、輔助檢查三個過程，醫(yī)生作出了初步診斷，診斷的目的在于通過治療，使患者疾病最終痊愈，所以治療開始后，醫(yī)生的臨床思維不能停止。整個治療過程中，醫(yī)生時刻離不開臨床思維，而且思維的內(nèi)容十分復(fù)雜和廣泛。醫(yī)生通過治療對診斷結(jié)果進行再認識，選擇治療方案，觀察治療效果，注意發(fā)現(xiàn)治療的副作用和并發(fā)癥，評價與改進治療方法。在治療過程中，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生對自己經(jīng)常接觸的疾病基本上形成了自己習慣的一套治療方法，但個案經(jīng)驗是狹窄的，理論的才具有普遍的指導意義。第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四治療過程輔助檢查體格檢查病史采集認識-實踐-再認識-再實踐-……第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四二、臨床思維方法與誤診關(guān)系臨床思維是醫(yī)生運用已有的理論和經(jīng)驗，對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推測等一系列的認識過程，它貫穿于整個醫(yī)療過程之中。正確的臨床思維能夠使患者的疾病得到及時的、正確的診斷。錯誤或不恰當?shù)牡呐R床思維則會導致錯誤的診斷結(jié)論。因此，臨床思維與誤診有著密切的關(guān)系。

●臨床思維的特點●臨床思維能力的培養(yǎng)第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四臨床思維的特點有嚴格的時間限制臨床資料不完整診斷思維模糊性病人個體的特殊性病程的動態(tài)性第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四臨床思維能力的培養(yǎng)注意醫(yī)學基礎(chǔ)理論的學習堅持臨床實踐第一深入對疾病本質(zhì)的認識不斷更新自己的醫(yī)學知識第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四請您現(xiàn)場診斷患者因全身無力，下肢酥麻入院。主訴：十天前感雙下肢酸、足趾、足跟疼痛；惡心、嘔吐、食欲減退，頭發(fā)脫落。查體：患者精神欠佳，疲憊，觸覺減退、跟腱反射減弱。輔助檢查：心電圖:竇性心動過速、心律失常；尿中β2-微球蛋白增高。您的初步診斷（）A、胃痛？B、神經(jīng)炎？C、肌無力？第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四鉈中毒小知識據(jù)不完全統(tǒng)計，1990年-2010年的二十年間，國內(nèi)發(fā)生的“鉈中毒”案約有37起，中毒70人，分布在全國13個省或直轄市。僅在廣州，就有2007年原籍汕頭的新西蘭富商許偉杰急性鉈中毒就醫(yī)死亡案和江蘇女大學生在網(wǎng)上購買鉈鹽自殺在廣州獲救案。這些中毒案多為他人制毒案件，由于缺乏對鉈中毒的確清楚認識，導致很多人中毒后不知道是毒，影響醫(yī)生診斷。鉈大多呈白色粉末，因易溶于水，溶液無色，無味，無嗅摻在飲料和水中不易被人發(fā)覺。鉈在工業(yè)上主要用于制造光電管、合金、低溫溫度計、顏料、染料、焰火。溴化鉈和碘化鉈是制造紅外線濾色玻璃的原料。硫酸鉈可制造殺蟲劑和殺鼠劑。醋酸鉈曾用于脫發(fā)治療頭癬。此外，鉈廣泛存在于鐵、鋁、銅、鋅等礦石中，這些礦石的開采與冶煉過程可接觸鉈。第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四三、醫(yī)生誤診的思維原因誤診的原因雖然是多方面的，但就醫(yī)生自身而言，最重要的是醫(yī)生臨床思維方法上的偏差。因此加強醫(yī)生臨床思維方法的訓練，及時糾正或克服錯誤或不恰當?shù)乃季S傾向，是減少或避免臨床誤診的重要途徑，這里，重點介紹常見的容易發(fā)生誤診的臨床思維傾向?！窆淌馗窬帧袼季S定勢●拘泥現(xiàn)象●習慣經(jīng)驗

第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四心理學知識——觀察認知中的邏輯空白機制第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四“固守格局”誤診案例……現(xiàn)代醫(yī)學在臨床上逐步分離出許多獨立的專業(yè)體系，并且有越分越細的趨勢。當?？漆t(yī)生接診具體患者時，特別是患者又是具體自己?？萍膊“Y狀和體征時，專科醫(yī)生就很容易把自己的思維局限于本?？凭植浚㈩B強固定之，形成局部片面地思維傾向，稱之為“固守格局”思維傾向。成為誤診的重要原因之一。醫(yī)案：固守格局，破傷風誤診，患者死亡……本醫(yī)案的教訓：本例患者先后就診于6家醫(yī)院，幾乎所有的專科都作了會診，但都沒有確診。患者的疾病本身有一定的復(fù)雜性，早期癥狀也許不是很典型，但是破作風這種疾病在臨床上并非罕見，臨床各專科醫(yī)生對此病也都有所了解，只要認真了解病史，再結(jié)合其典型的癥狀體征進行分析，作出正確的診斷并不困難。之所以屢屢誤診，主要原因是在思維方法上“固守格局、畫地為牢”，即每個接診醫(yī)生都沒有跳出自己的?？凭植?，可見臨床醫(yī)生從事?？频臅r間越長，往往越容易忽視整體全面地診斷疾病，在診斷上發(fā)生顧此失彼的現(xiàn)象，尤其當非本專科疾病出現(xiàn)在本?？萍膊〉陌Y狀體征時就更容易發(fā)生誤診。第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四“思維定勢”誤診案例……“思維定勢”是指人們在認識事物時由一定的心理活動形成的某種準備狀態(tài)，使人們按照一種固定的傾向去反映現(xiàn)實。思維定勢以以往的經(jīng)驗知覺為基礎(chǔ)，并且不知不覺地地影響著當前和后繼的思維活動。表現(xiàn)在診斷過程中，成為誤診的思維原因，臨床上許多誤診都與這種思維定勢有關(guān)，并且誤診的表現(xiàn)也是多種多樣的。醫(yī)案：思維定勢，結(jié)核性腦炎誤診死亡……醫(yī)案：思維定勢，急性闌尾炎誤診死亡……本醫(yī)案的教訓：以上兩例誤診都是由于“思維定勢”造成，這種思維定勢一旦形成，便具有很大的約束力，不但主觀上重復(fù)過去的印象，而且對自己已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的某些有診斷意義的體征時也視而不見。如例一，患者丈夫是醫(yī)生，眼見疾病日趨加重，出現(xiàn)了惡心、嘔吐，仍不認真分析，也不做全面系統(tǒng)的檢查，仍把診斷思維停留在過去的經(jīng)驗印象上。又如例二，實際是在精神因素的基礎(chǔ)上，植物神經(jīng)功能紊亂誘發(fā)了闌尾炎，疾病本質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了變化，但醫(yī)生對患者出現(xiàn)的新的癥狀和體征，仍用自己已形成的思維定勢來解釋，結(jié)果導致誤診。第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四“拘泥現(xiàn)象”誤診案例……事物的現(xiàn)象在很大程度上反映著事物的本質(zhì)。醫(yī)生在認識疾病的過程中，往往通過疾病現(xiàn)象的分析研究捕捉疾病的本質(zhì)。醫(yī)生在獲得某些方面的診斷經(jīng)驗體會后，當再次遇到同類現(xiàn)象時，就會不自學地重復(fù)過去的經(jīng)驗體會，滿足于對疾病現(xiàn)象的了解，他（她）的思維不再深入疾病本質(zhì)的認識，從而形成一種“拘泥于現(xiàn)象”的思維傾向。如果醫(yī)生所遇到的疾病現(xiàn)象并不代表疾病本質(zhì)，而醫(yī)生的思維仍然拘泥于疾病現(xiàn)象時，就很容易出現(xiàn)誤診。醫(yī)案：拘泥現(xiàn)象、腦炎誤診，患兒死亡?！踞t(yī)案的教訓：接診醫(yī)生連續(xù)三天接診同一患兒，但拘泥于患兒“咽喉紅腫發(fā)炎”的疾病表面現(xiàn)象，在連續(xù)三天的治療中頑固地診斷患兒的疾病為“咽喉發(fā)炎”，治療三天期間，一直開具利巴韋林顆粒、頭孢拉定干混懸劑、雙黃連口服液、滴注青霉素治療，當患兒出現(xiàn)“不斷抽搐”、“眼睛翻白”等臨床癥狀和體征時，仍然堅持患兒“咽喉發(fā)炎”的臨床思維傾向，被患兒“咽喉發(fā)炎”引起發(fā)燒的疾病表面現(xiàn)象所迷惑，以致造成誤診，斷送了患兒一條鮮活的生命。第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四“習慣經(jīng)驗”誤診案例……臨床醫(yī)學具有很強的實踐性。醫(yī)生的經(jīng)驗是在醫(yī)療實踐中、在一定的理論指導下，經(jīng)過多次診療實踐檢驗后獲得的。經(jīng)驗從臨床實踐中產(chǎn)生，反過來指導臨床實踐。但是經(jīng)驗不是萬能的，有其兩面性。臨床上，經(jīng)驗再豐富的醫(yī)生也不能沒有理論思維，也不能用經(jīng)驗來代替醫(yī)學理論。經(jīng)驗成為習慣性的思維后，就會自學或不自學地把自己的思維局限在一個狹小的經(jīng)驗范圍內(nèi)，難以跳出這狹小的思維圈子，聽不見別人的意見，也常常容易忽略患者的主訴，導致誤診發(fā)生。醫(yī)案：習慣于經(jīng)驗、腸破裂誤診……本醫(yī)案的教訓：一旦陰囊損傷，可能造成腸破裂，還納腹腔后可引起腹膜炎，對此，外科醫(yī)生是知道的。憑經(jīng)驗，此例的經(jīng)治醫(yī)生在患者最初就診時已考慮到，故而給患者作了腹部透視并拍了X線片，目的就是為了排除是否有腸破裂，在認為可以排除腸破裂時才用了度冷丁止痛。但是由于應(yīng)用了度冷丁，掩蓋了癥狀，給進一步觀察帶來困難。憑經(jīng)驗，多數(shù)腸破裂腹腔內(nèi)有游離氣體存在，但是在小腸內(nèi)氣體較少的情況下，受傷者早期腸管又處于痙攣收縮狀態(tài)，繼而出現(xiàn)腹膜炎，使腸管蠕動減弱及至消失?；蛞蚰c內(nèi)容物阻塞，穿孔時可以較長時間不出現(xiàn)氣體，此外，穿孔后如發(fā)生腸麻痹，也可以不出現(xiàn)氣體。此例就屬于這種情況，顯然已超出了經(jīng)治醫(yī)生過去的經(jīng)驗。第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四四、避免診療失誤的方法誤診是醫(yī)生對疾病本質(zhì)的一種錯誤認識的反映。臨床診斷過程始終涉及到大量的認識論問題，因此，要避免或減少誤診發(fā)生，必須學習和運用認識論，用辯證唯物主義的認識論來指導自己的臨床實踐，指導診斷過程。認識論是研究認識事物本質(zhì)及其發(fā)展規(guī)律的理論。臨床上隨時都會遇到許多認識問題，比如：如何對待醫(yī)學理論和醫(yī)療實踐、主觀與客觀、局部與整體、現(xiàn)象與本質(zhì)、一般與特殊等，這些都屬于診療認識的問題，也與誤診有密切的關(guān)系，因此，把認識論的方法引入臨床誤診的研究，顯得特別重要。●觀察明確●多方詢問●親識其癥●治多知悉●勤于思考第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四“觀察明確”正確診斷……觀察是取得感性認識的根本途徑，是獲得正確認識的起點。沒有觀察就沒有認識產(chǎn)生，就失去認識的來源。臨床上正確的診斷首先依賴于對患者及其癥狀、體征和對其治療反應(yīng)、效果的觀察。觀察貫穿于診斷治療的全過程。因此，觀察明確是避免誤診的基本認識方法。觀察必須要客觀、具體；觀察必須要全面、系統(tǒng)；觀察包括審查、驗證。醫(yī)案：觀察正確診斷妊娠第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四“多方詢