局解總022手的應用解剖

手的應用解剖appliedanatomyofhand解剖學教研室錢學華一、概述二、手掌的層次結構三、手指掌側（一）手的功能（二）手的結構特點（三）手的分部

運動器官手以腕骨、掌骨、指骨及連接為樞紐，以手內、外肌為動力，在神經系統(tǒng)的支配下可以完成各種精細復雜的運動。

感覺器官手的掌側面，特別是末節(jié)指腹有豐富的感覺神經分布。通過手的觸摸，不僅可以感受痛、溫度、觸、壓等各種刺激，而且還可辨別物體的大小、形狀、質地等（即淺感覺和兩點間辨別覺）。失去拇指，手的功能喪失近50%；失去一只手，喪失勞動力40%；失去一雙手，喪失勞動力80%，生活不能自理。防治手的疾患，是一個重要的課題。必須掌握手的功能和結構特點，否則很難有效地處理手的外傷和疾患。適應功能上的需要，手的結構演變得極為復雜、完善。（1）手的范圍不大（2%體表面積），結構種類和數目繁多（27塊骨、38塊肌肉、3條大神經、2條大血管），安排緊湊，關系復雜。外傷、感染時，受累結構之多是可以想象的。（2）上述結構的周圍還有脂肪組織、結締組織等包裹（繞），這些組織與手的功能相適應，分化為一系列結構，包括脂肪墊、筋膜、滑膜、腱鞘、韌帶和腱旁組織等，統(tǒng)稱為支持性結構（固定、保護、支持、營養(yǎng)），這些結構對于保證手的功能和完成手的各項運動是必不可少的。1.按骨骼分部2.按局解特點分部指掌腕手指手掌手背（一）皮膚（二）淺筋膜（三）深筋膜（四）淺血管神經層（五）屈指肌腱蚓狀肌及滑膜囊層（六）掌間隙層（七）深血管神經層（八）掌骨、骨間肌、拇收肌(及筋膜)層二、手掌的層次結構1.角質層特厚，富有汗腺，但無汗毛、毛囊及皮脂腺。2.移動性小。3.血供、神經末梢較豐富。4.有皮紋掌部三條：腕部三條：遠側端恰對示指掌指關節(jié)近側端(延長線)與腕遠側橫紋交界點深面有正中神經通過魚際紋腕遠側橫紋平腕橫韌帶的近側緣內側端深部有豌豆骨中點中點深面正對掌長肌腱外側端深部對應舟骨結節(jié)（一）皮膚（二）淺筋膜

1.掌心部分較厚，形成脂肪墊，而在兩魚際處較薄。2.皮膚與深筋膜間連有垂直纖維束，不能行清（擴）創(chuàng)術！纖維隔之間充以脂肪組織。3.有血管、神經行于纖維隔之間(纖維格內)。4.小魚際之淺筋膜內有掌短肌。5.淺靜脈、淋巴：掌心部回流至腕前區(qū)，兩側部者多回流至手背。開放性損傷污染或挫傷嚴重、或者部分組織已失去活性，需采用手術方法清理傷口、修復組織結構。使開放污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?、防止感染，最終使傷口一期愈合。1.深筋膜腕部（1）腕掌側韌帶ligamentcarpivolare（2）腕橫韌帶ligamentcarpitransversum腕橈側管radialcarpalcanal

橈側腕屈肌腱腕尺側管ulnarcarpalcanal

尺血管、尺神經腕管carpalcanal

指淺、深屈肌腱、拇長屈肌腱、尺側囊、橈側囊、正中神經①通過腕橫韌帶淺面的結構橈血管、橈側腕屈肌腱、掌長肌腱、尺血管、尺神經(橈側→尺側)

②通過腕橫韌帶深面的結構即經腕管的結構

③腕前結構的排列橈骨莖突、橈血管、橈側腕屈肌腱、正中神經、掌長肌腱、指淺屈肌腱、尺血管、尺神經、尺側腕屈肌腱、尺骨莖突(橈側→尺側)2.深筋膜掌部（1）魚際筋膜thenarfascia（2）小魚際筋膜hypothenarfascia（3）掌腱膜palmaraponeurosis

形態(tài)

功能與拇指無關形成物指蹼間隙associationforamina（三）深筋膜

杜普伊特倫攣縮（Dupuy-trencontracture）：掌腱膜不明病因纖維化增厚導致手的畸形。肌間隔：掌外側隔、掌內側隔內側肌室：小魚際肌、小指屈肌腱及腱鞘、至小指的血管和神經外側肌室：魚肌肌、拇長屈肌、至拇指的血管和神經中間肌室：淺血管、神經層，指淺、深屈肌腱和尺側囊，蚓狀肌及掌間隙等肌室位置指蹼深部構成腱前束+橫束+掌淺橫韌帶交通意義感染★啞鈴樣膿腫(掌、背側切開)

神經阻滯手掌皮下↑掌間隙←指蹼間隙→指背↓手背皮下蚓狀肌管1.掌淺弓superficialpalmararch組成尺動脈+橈動脈掌淺支分支小指尺側固有動脈指掌側總動脈

體表投影強伸拇指尺側緣延長線2.正中神經mediannerve返支舟骨結節(jié)遠側3cm、魚際肌（拇收肌除外）分支分布范圍第一、二蚓狀肌，皮膚，關節(jié)3.尺神經淺支superficialbranchoftheulnarnerve分布范圍皮膚、掌短肌（四）淺血管神經層（五）屈指肌腱、蚓狀肌、滑膜囊層

2.滑膜囊synovialbursa（1）橈側囊radialicapsules：包繞拇長屈肌腱，由前臂至拇指末節(jié)底。并與拇指腱滑膜鞘相通。（2）尺側囊ulnariscapsules：包繞指淺、深屈肌腱，包繞2、3、4指腱者遠端終于掌心水平。在尺側與小指腱滑膜鞘相通，直達末節(jié)指底。（3）兩囊在腕管內大多數相通（約71.4%）。3.蚓狀肌和蚓狀肌管lumbricalesandlumbricalescanal

（1）蚓狀肌起：1、2起自相應指深屈肌腱橈側，3、4起自毗鄰兩指深屈肌腱止：2~5指指背腱膜作用：屈掌指關節(jié)、伸指間關節(jié)（2）蚓狀肌管充填于蚓狀肌周圍的疏松結締組織構成之潛在性間隙。指淺、深屈肌腱止點之間(中節(jié)、拇指近節(jié))，指深、拇長屈肌腱斷裂應一期修復遠側掌橫紋——指淺屈肌腱附著。此區(qū)肌腱損傷，處理最困難，且吻合后易粘連；若條件不許可，應二期修復。腕橫韌帶遠側——遠側掌橫紋。指淺、深屈肌腱單獨或同時損傷時，原則上應同時一期修復，需注意防粘連。腕管內。狹窄、結構多，被兩個滑膜囊包繞，損傷時處理較困難，特別是術后粘連。肌腱起點——腕橫韌帶近側緣。一期修復。Ⅰ區(qū)Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)Ⅳ區(qū)Ⅴ區(qū)1.屈指肌腱tendonsofflexordigtorum

滑膜囊感染（化膿性滑膜囊炎）：臨床表現為手部腫脹廣泛，波及手掌、小指和拇指，壓痛明顯。處理原則：切開引流，尺側切口引流尺側囊；魚際切口引流橈側囊。

扳機指triggerfinger：腱鞘慢性炎性增厚，常波及掌骨頭附近腱滑膜鞘，導致病變手指出現彈響、觸痛，屈伸均受限制。（六）掌間隙層1.魚際間隙thenarspace境界①前界示指屈指肌腱、第一蚓狀肌、掌中隔②后界拇收肌及筋膜③內側界掌中隔④外側界掌外側隔交通

①遠側經第一蚓狀肌管達示指指背

②近側盲端，不與前臂屈肌后間隙相同2.掌中間隙midpalmarspace境界①前界3、4、5屈指肌腱+2、3、4蚓狀肌+尺側囊②后界3、4、5掌骨+骨間肌+骨間掌側筋膜③內側界—掌內側隔④外側界—掌中隔交通遠側經3、4、5蚓狀肌管達指背近側經腕管與前臂屈肌后間隙相同

掌中間隙感染：常由指蹼間隙或由3、4、5指腱鞘感染蔓延而來，該間隙的感染也可延及前臂屈肌后間隙。臨床表現為掌心消失，手指微屈，活動劇痛。處理：經3、4指蹼間隙切開引流。

魚際間隙感染：常由示指腱鞘炎蔓延而來，同時此間隙的感染也可經掌中隔波及掌中間隙。臨床表現為拇指指蹼腫脹，鈍圓，拇指外展位，活動劇痛。處理：經虎口處切開引流。1.掌深弓deeppalmararch組成橈動脈終支+尺動脈深支分支掌心動脈體表投影掌淺弓近側1橫指2.尺神經深支deepbranchoftheulnarnerve分支分布范圍第三、四蚓狀肌，小魚際肌，拇收肌，骨間肌，關節(jié)（七）深血管神經層（八）掌骨、骨間肌、拇收?。敖钅ぃ樱ㄒ唬┦种刚苽鹊膶哟谓Y構特點（二）指髓(指髓間隙/指端密閉間隙)（三）手指腱鞘1.皮膚（1）神經末梢和小血管比手掌皮膚更豐富，在指腹處觸覺特別靈敏，故外科治療應盡量保留、不作魚嘴形切口。（2）指掌側有三條橫紋1）近側橫紋對近節(jié)指骨的中部，中、遠橫紋與指關節(jié)相當。2）橫紋的兩端為指掌側與背側的分界標志。（3）指端腹側(指腹)的皮紋(指紋fingerprint)在法醫(yī)學上有重要意義。指端背側有指甲，為指背皮膚的衍生物。（一）手指掌側的層次結構特點2.淺筋膜（一）手指掌側的層次結構特點（3）手指的血管、神經位于淺筋膜內1）每個指均有兩條指掌側固有動脈（較粗大）和兩條指掌側固有神經，彼此伴行，它們行于各指掌側面、背側面與側面交界線附近。2）指背動脈（較細?。?、神經僅分布于近節(jié)手指背側。3）在指端指掌側固有動脈的末支吻合成網，血管豐富，故指端在1cm內斷指，再植時不需作血管吻合亦可存活。（1）指掌側皮下組織聚集成球，且有垂直纖維隔將皮膚連于腱鞘。（2）在指橫紋處，無皮下組織，皮膚與腱鞘直接相連，故此處割傷時，應考慮肌腱是否有斷裂；刺傷時，易引起腱鞘炎，如炎癥繼續(xù)發(fā)展，可能導致：１）拇指與小指的腱鞘炎，可分別蔓延至橈側囊與尺側囊。２）中、環(huán)、小指的腱鞘炎，可擴散至掌中間隙。３）示指腱鞘炎，可擴散至魚際間隙。定義末節(jié)指骨遠側4/5的皮膚和骨膜之間、近側端有纖維隔將指遠側橫紋處的皮膚連于指深屈肌腱的末端，加之末節(jié)手指腹側的前端、兩側均為堅韌的皮膚，由此指腹處的皮膚與骨膜之間形成一密閉間隙。特點及臨床意義

（1）密閉、血管神經末梢豐富：指端感染腫脹→間隙壓力增高→劇烈疼痛。（2）感染時，早期切開減壓（非引流）：否則可引起末節(jié)指骨缺血壞死（但末節(jié)指骨的基底部?？尚颐?，基底部血供來自毗鄰指間關節(jié)關節(jié)支）。（二）指髓pulpspace（指髓間隙/指端密閉間隙）1.腱纖維鞘fibroustendonsheath由手指深筋膜增厚形成，在關節(jié)處較薄，對肌腱起約束、支持和滑車的作用。2.腱滑膜鞘