ICU教學查房專題知識醫(yī)學課件

ICU教學查房專題知識ICU教學查房專題知識第1頁病例介紹患者,ICU11床男性,50歲,因“車禍致全身多處傷伴意識喪失3小時余”于1-14急診入院。ICU教學查房專題知識第2頁急診入院時情況患者于入院前3小時（1-14）騎電瓶車不慎被集裝箱卡車撞傷,立即昏迷,后被“120”送來我院。來院時患者神志昏迷,呼之不應,刺痛右側(cè)肢體可回縮,左側(cè)肢體無顯著反應,雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)直徑約3mm,對光反射不顯著,右側(cè)直徑約2mm,對光反射存在,左側(cè)外耳道流血。雙側(cè)胸廓對稱,雙側(cè)呼吸左側(cè)減弱,左側(cè)胸壁可及皮下氣腫。腹平、軟,觸診不滿意。四肢未見畸形,左肩腫脹,皮下瘀血,左肩、左肘、左脛前等多處皮膚挫裂。心率88次/分,血壓81/50mmHg,氧飽和度83％。GCS評分5ICU教學查房專題知識第3頁Glasgow昏迷量表1無運動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺痛時肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯誤3呼喚睜眼6按吩咐動作5回答準確4自動睜眼評分運動反應評分言語反應評分睜眼反應三組反應總和為GCS評分,＜8分為昏迷,3分為深度昏迷。ICU教學查房專題知識第4頁急診處理急診予氣管插管機械通氣、左側(cè)胸腔閉式引流、建立靜脈通路補液擴容、多巴胺應用維持血壓（7.5ug/kg/min連續(xù)靜脈維持）、止血、備血等處理。生命體征相對穩(wěn)定后行CT檢驗提醒“蛛血,左頂部頭皮軟組織挫傷;頸椎CT平掃未見顯著異常;左肩胛骨粉碎性骨折;左鎖骨肩峰端骨折;左側(cè)第3-8后肋骨折伴錯位;多發(fā)胸椎棘突骨折;左側(cè)胸背部皮下軟組織積氣;左側(cè)胸腔引流中。氣管插管中。左側(cè)液氣胸;右側(cè)少許胸腔積液;左側(cè)后背部軟組織挫傷積氣;骨盆CT掃描未見顯著骨折征象。”腹部超聲檢驗提醒“肝、膽、胰、脾未見顯著異常;腹腔內(nèi)未見顯著積液?！毙碾妶D檢驗提醒“竇性心律,肢體導聯(lián)低電壓,ST段輕度改變。”ICU教學查房專題知識第5頁診療及診療依據(jù)1、休克（創(chuàng)傷失血性休克、缺血缺氧性休克、中樞性休克）診療依據(jù):患者車禍外傷史明確,左側(cè)胸腔等全身多處出血,來院時血壓81/50mmHg,現(xiàn)在多巴胺＋間羥胺連續(xù)靜脈持中,考慮患者嚴重多發(fā)傷、多處肋骨骨折致創(chuàng)傷失血性休克,病程中出現(xiàn)缺血缺氧致缺血缺氧性休克,患者嚴重顱腦外傷,現(xiàn)在意識不清、雙瞳不等大、巴氏癥陽性,考慮中樞性休克不能排除。故診療。2、急性呼吸衰竭診療依據(jù):患者有明確胸部外傷史,來院時氧飽和度83％,后予氣管插管呼吸機輔助通氣。結(jié)合動脈血氣分析可診療。3、車禍多發(fā)傷蛛血,腦挫傷,彌漫性軸突損傷,腦干損傷？,腦脊液耳漏;左側(cè)液氣胸,左側(cè)第3-8后肋骨折伴錯位,右側(cè)少許胸腔積液;左肩胛骨粉碎性骨折,左鎖骨肩峰端骨折,多發(fā)胸椎棘突骨折;左側(cè)胸背部皮下軟組織積氣,左側(cè)后背部軟組織挫傷積氣;全身多處皮膚軟組織挫裂傷診療依據(jù):患者車禍外傷史明確,來院時昏迷,呼之不應,刺痛右側(cè)肢體可回縮,左側(cè)肢體無顯著反應,雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)直徑約3mm,對光反射不顯著,右側(cè)直徑約2mm,對光反射存在,左側(cè)外耳道流血。雙側(cè)胸廓對稱,雙側(cè)呼吸左側(cè)減弱,左側(cè)胸壁可及皮下氣腫。腹平、軟,觸診不滿意。四肢未見畸形,左肩腫脹,皮下瘀血,左肩、左肘、左脛前等多處皮膚挫裂。結(jié)合影像學檢驗可診療。ICU教學查房專題知識第6頁入ICU后外科相關(guān)處理1、患者顱腦外傷,雙側(cè)瞳孔不等大,神經(jīng)外科會診認為現(xiàn)在無手術(shù)指征,提議觀察神志、瞳孔、生命體征改變,立刻復查頭顱CT,維持生命體征平穩(wěn);2、患者入科搬動過程中左側(cè)胸腔短期內(nèi)引流出血性液體約300ml,后左側(cè)胸腔出血速度顯著減緩,胸外科醫(yī)師看過病人后認為無顯著活動性出血征象,無開胸探查指征,注意觀察引流液性狀及量,保持引流管在位、通暢;3、患者多發(fā)骨折,左肘皮膚裂傷,活動出血,骨科會診予左肘傷口清創(chuàng)縫合;ICU教學查房專題知識第7頁基礎(chǔ)生命支持（BLS）:機械通氣

機械通氣目氣管插管呼吸機輔助通氣,注意氣道護理,保持氣道通暢;充足氧合患者多發(fā)肋骨骨折,提供氣道內(nèi)壓力,胸廓內(nèi)固定作用ICU教學查房專題知識第8頁基礎(chǔ)生命支持（BLS）:糾正休克止血、輸血、補液擴容、血管活性藥品維持血壓,確保關(guān)鍵臟器灌注;監(jiān)測CVP,依據(jù)CVP、血壓、尿量等調(diào)整補液量、速度及血管活性藥品劑量ICU教學查房專題知識第9頁內(nèi)科處理ICU教學查房專題知識第10頁亞低溫對腦損傷保護作用機理12保護血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓3亞低溫抑制有害物質(zhì)釋放，減少對腦組織的損害降低腦細胞氧耗量,降低腦能量代謝,降低腦組織乳酸堆積腦部溫度每降低1℃,腦代謝可降低6.7%,顱內(nèi)壓下降5.5%。ICU教學查房專題知識第11頁亞低溫對腦損傷保護作用機理4亞低溫抑制氧自由基的產(chǎn)生5亞低溫增加泛激素的合成，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能修復6亞低溫減少Ca2＋的內(nèi)流，調(diào)節(jié)鈣蛋白激酶Ⅱ活性ICU教學查房專題知識第12頁亞低溫作用時程存在爭議。國外有些人（美國）提倡全部病人一律用24~48小時短時程。有些人（日本）主張一律7~14天長時程。中國主張診療時程取決于患者腦水腫和腦挫裂傷程度、顱內(nèi)高壓連續(xù)時間和下丘腦損傷程度。

ICU教學查房專題知識第13頁顱內(nèi)高壓及其處理初始GCS評分《8分顱腦外傷患者均應在條件許可下行ICP檢測。顱內(nèi)壓監(jiān)測.較腰穿測壓正確,可動態(tài)了解顱內(nèi)壓改變。a.輕度升高,壓力為2.0～2.7kP.（15～20mmHg）。b.中度升高,2.8～5.3kP（21～40mmHg）。c.重度升高,>5.3kP（40mmHg）。ICU教學查房專題知識第14頁甘露醇OR甘油果糖？甘露醇降顱壓速度快,幅度大。但其存在造成腎損害副作用。甘露醇在體內(nèi)不被吸收,90％以上以原形經(jīng)腎臟排泄。因用量大,時間長,輸注速度快,可引發(fā)腎小管液滲透壓上升過高,造成腎小管上皮細胞腫脹,腎組織水腫,腎小管受壓閉塞,或腎小管阻塞,從而引發(fā)急性腎功效衰竭,同時影響水電解質(zhì)重吸收,使尿液溶質(zhì)排泄增多,血電解質(zhì)紊亂,發(fā)生低鈉或高鉀血癥。甘油果糖(10％甘油,5％果糖,0.9％氯化鈉)滲透壓是人體血漿7倍,經(jīng)靜脈輸液后能提升血漿滲透壓,在血漿和腦之間形成滲透壓梯度,使水從腦轉(zhuǎn)移向血漿,從而使腦組織脫水,并使腦脊液產(chǎn)生降低,降低顱內(nèi)壓,消除腦水腫。甘油果糖不增加腎臟負擔,無腎臟損害作用。甘油果糖進人體內(nèi)參與代謝,產(chǎn)生水和二氧化碳,同時每500ml可提供320大卡熱量。經(jīng)過血腦屏障進入腦組織,氧化成磷酸化基質(zhì),參與腦代謝并提供熱量,增強腦細胞活力,使腦代謝改善。同時甘油果糖能有效地改善血流變學狀態(tài),改善微循。增加腦血流量及供氧量。ICU教學查房專題知識第15頁策略選擇:氣管插管OR氣管切開？患者病程第3天,口插管呼吸機輔助通氣中,結(jié)合患者病情擬盡早行氣管切開術(shù)ICU教學查房專題知識第16頁原因以下a、患者入院時可見左耳道流出血性液體,考慮患者存在腦脊液瘺,結(jié)合患者顱腦外傷病史考慮患者現(xiàn)在存在顱底骨折可能,較長時間口插管應用情況下可能造成口腔內(nèi)分泌物局部蓄積、造成顱內(nèi)逆行性感染可能;b、患者現(xiàn)在存在左后肋多發(fā)肋骨骨折,入院當初CT提醒出現(xiàn)血氣胸,患者現(xiàn)在口插管不耐受出現(xiàn)煩躁、四肢躁動,可能造成骨折斷端錯位等情況加重內(nèi)出血;c、患者車禍多發(fā)傷,當初存在液氣胸、肺挫傷,考慮患者肺挫傷合并ARDS致急性呼吸衰竭,需呼吸機輔助通氣診療,且患者重度顱腦外傷致咳嗽、吞咽能力下降需繼續(xù)人工氣道通氣診療,結(jié)合以上情況考慮患者短時間內(nèi)脫機困難,仍需呼吸機輔助通氣維持呼吸、氧合穩(wěn)定,故擬盡早行氣管切開術(shù),有利于口腔護理、立刻清除口腔分泌物,預防咽后壁細菌蓄積、感染等情況造成細菌進入顱內(nèi)引發(fā)顱內(nèi)感染;ICU教學查房專題知識第17頁診療中碰到問題患者1-18起發(fā)燒,體溫波動于38℃-40℃之間,期間使用頭孢西丁、頭孢曲松、夫西地酸鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢匹羅等;患者病情較前緩解,1-15復查頭顱CT:未見異常,兩側(cè)蝶竇、篩竇慢性炎癥。但意識障礙一直連續(xù),臨床表現(xiàn)與CT不一致。脫機時機、拔管時機ICU教學查房專題知識第18頁發(fā)燒考慮可能原因:感染？A肺部感染:患者臥床中,肺部感染可能最大。查體:兩肺呼吸音粗,左側(cè)呼吸音略低,未聞及干濕啰音。B左側(cè)胸腔內(nèi)感染:患者左側(cè)液氣胸、多發(fā)肋骨骨折,故左側(cè)胸腔內(nèi)感染不可排除。C敗血癥:患者病情危重,機體抵御力下降,不排除敗血癥可能。D顱內(nèi)感染:患者存在腦脊液耳漏,故顱內(nèi)感染需考慮。E傷口感染:患者全身多處皮膚擦傷,傷口無膿性分泌物,故傷口感染存在,但不嚴重。F深靜脈導管感染:患者留置深靜脈導管中,需要考慮。J尿路感染:留置導尿中,尿路感染可能。where?ICU教學查房專題知識第19頁相關(guān)檢驗a肺部感染:痰培養(yǎng):泛耐藥鮑氏不動桿菌;胸片:,考慮肺部感染存在。b左側(cè)胸腔內(nèi)感染:左側(cè)胸腔引流液培養(yǎng)二次均陰性,故左側(cè)胸腔內(nèi)感染可排除。c敗血癥:血培養(yǎng)＋藥敏:陰性。d顱內(nèi)感染:患者現(xiàn)在無腦脊液耳漏,神志較前好轉(zhuǎn),故顱內(nèi)感染暫不考慮e傷口感染:患者全身多處皮膚擦傷,傷口無膿性分泌物,故傷口感染存在,但不嚴重。f深靜脈導管感染:拔除深靜脈導管后,仍發(fā)燒。j尿路感染:患者尿常規(guī)正常,提醒無尿路感染。ICU教學查房專題知識第20頁發(fā)燒考慮可能原因:非感染？a中樞性原因:患者重度顱腦外傷,故中樞性發(fā)燒需考慮。b血腫吸收熱:患者嚴重創(chuàng)傷,血腫吸收可引發(fā)發(fā)燒。c藥品熱:現(xiàn)在暫不考慮。ICU教學查房專題知識第21頁意識障礙原因:彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷:（diffuseaxonalinjury,DAI）:指頭部受到外傷作用后發(fā)生,關(guān)鍵彌漫分布于腦白質(zhì)、以軸索損傷為關(guān)鍵改變一個原發(fā)性腦實質(zhì)損傷。ICU教學查房專題知識第22頁DAI發(fā)病機制:現(xiàn)在對于DAI發(fā)病機制認識基礎(chǔ)一致,即因為外傷使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度和/或角加速度,使腦組織內(nèi)部易發(fā)生剪力作用,造成神經(jīng)軸索和小血管損傷長時間嚴重意識障礙是其經(jīng)典臨床表現(xiàn)。CT表現(xiàn)與其臨床癥狀不一致;早期核磁檢驗能夠很好顯示彌漫性損傷。ICU教學查房專題知識第23頁交通事故與DAIICU教學查房專題知識第24頁評定脫機可能:造成呼吸衰竭和造成機械通氣原發(fā)病有所改善氣體交換足夠;血氣分析、氧合血流動力學穩(wěn)定ICU教學查房專題知識第25頁呼吸機模式和脫機壓力支持通氣（PS）:逐步下調(diào)吸氣壓力,直至患者能夠自行呼吸（通常壓力<10cmH2o）同時間歇指令通氣（SIMV）:逐步降低指令通氣次數(shù),直至患者能夠自行呼吸（通常指令通氣<4次/分）該患者于9-4停用呼吸機ICU教學查房專題知識第26頁拔管ICU教學查房專題知識第27頁ICU教學查房專題知識第28頁美國麻省總醫(yī)院（MGH）試行方法:將少許藍色染料注入口腔,常規(guī)從氣管造口處吸痰,若吸引物為藍色,提醒誤吸可能ICU教學查房專題知識第29頁現(xiàn)在情況現(xiàn)在頭孢匹羅抗感染診療中,昨最高體溫38.0℃,氣切處吸氧,氧流量3升/分,心電監(jiān)護:心率76次/分,呼吸17次/分,氧合100％,血壓142/75mmhg。查體:神志不清,癡呆狀,GCS評分8分。雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)直徑約2.5mm,對光反射遲鈍,右側(cè)直徑約2mm,對光反射存在。雙