第版內(nèi)科學課件心包積液及心臟壓塞

心包積液及心臟壓塞承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科

丁振江目前一頁\總數(shù)二十六頁\編于九點目前二頁\總數(shù)二十六頁\編于九點漿液性心包炎模式圖目前三頁\總數(shù)二十六頁\編于九點病理生理心包炎少量積液中、大量積液急性大量積液不受影響達一定量時，心包內(nèi)壓升高，影響舒張功能，心室充盈減少——心臟壓塞動脈壓降低靜脈壓升高急性心臟壓塞，舒張嚴重受限。動脈壓降低靜脈壓升高目前四頁\總數(shù)二十六頁\編于九點心臟壓塞

心包積液對血液循環(huán)的影響心包積液的速度：積液的迅速增加超過了心包的伸展力，心包內(nèi)壓升高。心包積液的量：積液增加速度緩慢，心包內(nèi)壓可以在一定范圍內(nèi)代償性不增高而無心包壓塞。當大于10mmHg時，出現(xiàn)壓塞癥狀。

壓力升高可導致：舒張期充盈障礙，心室舒張末容量減少；每搏輸出量減少，血壓減低；心表面冠狀動脈受壓，心肌缺血，CO進一步減低。病生理目前五頁\總數(shù)二十六頁\編于九點臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺；或壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難。體征：觸診：心尖搏動弱；叩診：心濁音界向兩側(cè)擴大，心包積液征（Ewart征）；聽診：心包叩擊音；收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變小；心臟壓塞嚴重時可出現(xiàn)奇脈；大量時累及靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)頸靜脈努張、肝腫大及下肢水腫。目前六頁\總數(shù)二十六頁\編于九點Ewart征：即背部左肩胛下角出現(xiàn)肺實變體征(濁音、語音增強及支氣管呼吸音）奇脈：吸氣時脈搏減弱或消失，呼氣時脈搏增強，與正常人相反，動脈血壓峰值隨呼吸波動≥10mmHg目前七頁\總數(shù)二十六頁\編于九點

心臟壓塞（CardiacTamponade)

心臟壓塞是一種特有的血流動力學紊亂，它是由于心包內(nèi)液體積蓄而壓力增高所致。它并不是一種全或無的過程，而是一種連續(xù)性變化。其嚴重性取決于幾種因素：心房充盈壓心包內(nèi)壓心室壁的順應性目前八頁\總數(shù)二十六頁\編于九點正常心包內(nèi)液體量：〈50ml，25～35ml心包液量：100～150ml，對血液循環(huán)無明顯影響對血液循環(huán)的影響取決于：①心包積液速度，快速積液，積液量相對較少100～250ml）也可引起心包填塞②積液量，積液增加速度緩慢，積液大于1000ml可不發(fā)生心包填塞。目前九頁\總數(shù)二十六頁\編于九點慢性心包壓塞

前驅(qū)癥狀：HR增快，頸靜脈壓升高，脈壓減小。頸靜脈怒張血壓下降奇脈急性心包壓塞：

血壓下降頸靜脈怒張心音減弱目前十頁\總數(shù)二十六頁\編于九點目前十一頁\總數(shù)二十六頁\編于九點心包積液的影像學征象(1)普通X線檢查對少量積液診斷有限，一般超過250ml才能有所發(fā)現(xiàn)。急性心包壓塞時心界不大。

(2)中等以上積液時，可見心影向兩側(cè)增大，心影各弧度、切跡消失，心底增寬、大血管變短，典型的呈球形或燒瓶狀，心緣搏動普遍減弱和消失，部分病人可伴有上腔靜脈擴張、肺淤血、肺少血。并有包裹時心影可呈不規(guī)則狀、非對稱性增大。心影隨體位變動而改變，臥位時心底部陰影較坐位時增寬。目前十二頁\總數(shù)二十六頁\編于九點目前十三頁\總數(shù)二十六頁\編于九點心包積液普通X線上動態(tài)改變情況目前十四頁\總數(shù)二十六頁\編于九點目前十五頁\總數(shù)二十六頁\編于九點心電圖竇性心動過速低電壓ST-T改變?nèi)碾娊惶妫≒、QRS、T波）目前十六頁\總數(shù)二十六頁\編于九點心包滲出目前十七頁\總數(shù)二十六頁\編于九點M型、二型超聲心動圖均可見到液性暗區(qū)，是診斷心包積液的簡而易行的可靠方法，并有助于觀察心包積液量的演變。

超聲心動圖目前十八頁\總數(shù)二十六頁\編于九點

超聲心動圖--無創(chuàng)，很有價值超聲分級估計量左室后壁液性前壁液性其它（ml）暗區(qū)(mm)暗區(qū)(mm)

微量＜502-3無小量50-1003-5無中量100-3005-102-5

大量300-100010-255-15室壁運動增強極大量1000-400025-6015-40室間隔同向運動、擺動征目前十九頁\總數(shù)二十六頁\編于九點心臟壓塞超聲心動圖改變心臟受壓心臟塌陷征液體回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特異性87％。呼吸時相變化顯著呼氣胸內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻，吸氣胸內(nèi)負壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運動幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時二尖瓣運動增大，心搏量有所改善。房室瓣異常二、三尖瓣隨呼吸改變。吸氣二尖瓣斜率降低低排狀態(tài)左右心運動普遍減弱，瓣膜開放下降心臟擺動和蕩動征下腔和肝靜脈淤血擴張目前二十頁\總數(shù)二十六頁\編于九點液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索目前二十一頁\總數(shù)二十六頁\編于九點。心包穿刺解除心臟壓塞；對穿刺液行化驗檢查，如細胞計數(shù)及分類、LDH、細菌培養(yǎng)、病理學檢查等。穿刺后注入抗生素或化療藥物。目前二十二頁\總數(shù)二十六頁\編于九點診斷

根據(jù)呼吸困難，心動過速、心濁音界增大和體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)，結(jié)合X線、心電圖、超聲波檢查，再結(jié)合心