循證醫(yī)學(xué)在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)

醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)是學(xué)校教育的深化及延續(xù)，是理論與實(shí)踐相結(jié)合的必經(jīng)途徑，是實(shí)習(xí)生變知識(shí)為技能的必須過程，是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，學(xué)生處于被動(dòng)接受的狀態(tài)，學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力和積極性明顯降低，由于長(zhǎng)期的死記硬背，學(xué)生的分析、推理能力未能很好鍛煉，與同伴的協(xié)作精神差，在將來的工作崗位上，不能充分合理地利用其學(xué)過的知識(shí)為病人服務(wù)。同時(shí)知識(shí)體系陳舊僵化，難以將最好研究證據(jù)與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，亦難以滿足病人的個(gè)人愿望。而忽視最好證據(jù)的臨床醫(yī)生，會(huì)變成經(jīng)驗(yàn)至上的匠人，導(dǎo)致診治決策缺乏科學(xué)性和效率，甚至決策失誤。正是由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式即以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)存在明顯的局限性，而誕生于上世紀(jì)90年代的循證醫(yī)學(xué)比較理想地詮釋了現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育的精髓，引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法(EBML)代表當(dāng)今世界上最先進(jìn)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式和發(fā)展方向，盡快引入并應(yīng)用這一全新醫(yī)學(xué)模式于泌尿外科教學(xué)中已成為當(dāng)務(wù)之急。本科在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入EBML，并與LBL的單向教學(xué)方法進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

一般資料隨機(jī)抽取2006年7月至2007年6月在本科臨床實(shí)習(xí)的五年制臨床本科學(xué)生24例，分為兩組，實(shí)驗(yàn)組12例，其中男7例，女5例；對(duì)照組12例，其中男8例，女4例；兩組一般情況無顯著性差異，具有可比性。

方法教師先熟悉教學(xué)大綱，在此基礎(chǔ)上突出重點(diǎn)，包括典型病例的準(zhǔn)備、教材的編寫、參考文獻(xiàn)的查閱、教師集體備課及試講，反復(fù)探討教學(xué)方案。根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有知識(shí)，有層次地安排教學(xué)時(shí)間及精心安排討論內(nèi)容。B組采用LBL，由帶教老師于床邊帶教、歸納總結(jié)。A組采用EMBL教學(xué)法帶教，具體操作是：?jiǎn)l(fā)式和誘導(dǎo)式教學(xué)方法，采用小講課、三級(jí)查房和病例討論等教學(xué)形式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)的主動(dòng)性和積極性，使醫(yī)學(xué)生掌握主動(dòng)獲取新知識(shí)、新技術(shù)的方法，科學(xué)地解決臨床問題。(1)分析病人的病史、體征、檢查結(jié)果，提出有關(guān)疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后等需要解決的問題。(2)利用圖書館資料和互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)收集有關(guān)的最新證據(jù)。(3)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的準(zhǔn)確性和臨床價(jià)值，提出解決問題的方案。(4)教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和小結(jié)，最后提出最佳治療方案的建議。培養(yǎng)學(xué)生具有創(chuàng)造性思維能力、能夠運(yùn)用現(xiàn)代化信息資源、具備創(chuàng)新開拓精神、在學(xué)習(xí)與工作中能夠客觀積極地運(yùn)用最新證據(jù)。比如，尿石癥是困擾病人和泌尿外科醫(yī)生數(shù)千年的問題，DeSioM等按照EBM思想，提出如何增加排石率,如何盡快排石,如何減少并發(fā)癥等。引導(dǎo)學(xué)生查找資料發(fā)現(xiàn)有研究證實(shí)坦索羅辛可增加體外震波碎石和輸尿管鏡碎石后的排石率、縮短排石時(shí)間、減少或避免使用止痛藥、降低腎絞痛等并發(fā)癥［１］。

評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)習(xí)結(jié)束后出課考試成績(jī)：基礎(chǔ)知識(shí)60%，病歷分析40%；均采用同一套試題，在同一時(shí)間地點(diǎn)閉卷形式考核，并發(fā)放不記名問卷調(diào)查表，自我評(píng)價(jià)泌尿外科實(shí)習(xí)效果，各調(diào)查項(xiàng)目按(優(yōu)、良、中、差)4級(jí)評(píng)分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，為有顯著性差異。

2結(jié)果

教學(xué)效果A組學(xué)生比B組學(xué)生對(duì)泌尿外科實(shí)習(xí)內(nèi)容表現(xiàn)出了更大的興趣，能夠提出問題，思考問題，翻閱課本，到圖書館或上網(wǎng)查閱資料，積極討論，分工合作，學(xué)習(xí)氣氛熱烈。兩組考試成績(jī)比較，總分及病歷分析A組明顯高于B組，而基礎(chǔ)知識(shí)兩組比較無顯著性差異。見表1。

問卷調(diào)查結(jié)果A組學(xué)生對(duì)自己查閱文獻(xiàn)能力及目前教學(xué)方法的滿意程度與B組學(xué)生比較有顯著性差異，而對(duì)于其他調(diào)查內(nèi)容，A組的良好率也明顯高于B組，兩組比較有顯著性差異。見表2。表1兩組實(shí)習(xí)生考試成績(jī)表2兩組實(shí)習(xí)生問卷調(diào)查良好率的比較

3討論

循證醫(yī)學(xué)(EBM)即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，由加拿大流行病學(xué)家DavidSackett教授等創(chuàng)立，于1982年在McMaster大學(xué)，率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行的以病人問題為中心的自學(xué)課程培訓(xùn)，為當(dāng)今EBM基本思想和方法的雛形，1997年對(duì)EBM完整地定義為：明智、慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮病人的價(jià)值和愿望,制定出每個(gè)病人的最佳治療方案［２］。EBM建立在一系列科學(xué)的方法論基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)檢索方式或國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)搜索等途徑收集信息、資料,以有高可信度的臨床隨機(jī)試驗(yàn)、雙盲試驗(yàn)、交叉對(duì)照試驗(yàn)等的結(jié)果為評(píng)價(jià)對(duì)象，采用薈萃分析、RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)等對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行系統(tǒng)、定量分析。

EBM全新而先進(jìn)的理念，突出表現(xiàn)為以下的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)：(1)EBM的核心內(nèi)容是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即強(qiáng)調(diào)最大限度使用現(xiàn)有豐富的醫(yī)學(xué)資源，要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)、不斷更新醫(yī)學(xué)知識(shí)。(2)EBM要求醫(yī)療決策應(yīng)將最好研究證據(jù)與臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗(yàn)緊密結(jié)合，使醫(yī)療決策既不受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論和診療手段的約束，又不單純依靠個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)。(3)EBM要求尊重病人的價(jià)值與愿望，體現(xiàn)了當(dāng)今以人為本的時(shí)代潮流和生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。(4)EBM追求制定每個(gè)病人的最佳治療方案，既反映了臨床醫(yī)學(xué)的最高目標(biāo)，又對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出更高的責(zé)任要求。

泌尿外科教學(xué)目前仍處于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育階段，主要依靠教科書、醫(yī)學(xué)刊物的研究報(bào)告和教師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及高年資醫(yī)師的指導(dǎo)。其不足突出表現(xiàn)：(1)教材與教學(xué)大綱的編寫和更新周期比較長(zhǎng)，其內(nèi)容和觀點(diǎn)常受編寫人員經(jīng)驗(yàn)的限制，因此教學(xué)內(nèi)容均滯后于現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。全世界每年約有200萬篇有關(guān)生物醫(yī)學(xué)的文章發(fā)表在4萬種醫(yī)學(xué)雜志上，每天均會(huì)產(chǎn)生新知識(shí)、新技術(shù)、新數(shù)據(jù)。隨著時(shí)間飛逝，現(xiàn)有的知識(shí)和臨床技能將會(huì)逐漸過時(shí)。(2)教學(xué)方法單一，多為灌輸式，不注重對(duì)學(xué)生思維的培養(yǎng)，不利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。如果不注意自主獲取臨床醫(yī)學(xué)研究的新證據(jù),臨床技能將逐漸減退，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。(3)過分偏重知識(shí)和技術(shù)的師徒傳授方式，以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才為目標(biāo)，不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力。臨床工作中表現(xiàn)為部分醫(yī)生吃老本,憑經(jīng)驗(yàn)決策,有時(shí)甚至不愿意應(yīng)用最佳證據(jù)。(4)醫(yī)學(xué)科學(xué)是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的特殊學(xué)科，而臨床工作中常更重視醫(yī)療實(shí)踐與臨床經(jīng)驗(yàn)。長(zhǎng)期強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，一方面使一些理論上有效而實(shí)際效果不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用；另一方面，可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與應(yīng)用。(5)難以將最好研究證據(jù)與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，亦難以滿足病人的個(gè)人愿望。

故作者認(rèn)為引入EBM的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)法對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量起著重要作用：(1)EMBL教學(xué)法改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，將被動(dòng)接受教育轉(zhuǎn)變成為主動(dòng)接受教育，以學(xué)生為主體,教師為主導(dǎo)，從一開始便提出問題，這不僅是激發(fā)學(xué)生求知欲望的動(dòng)力，而且還是理解和吸收知識(shí)的前提，學(xué)生圍繞問題積極思考，查閱大量有關(guān)資料，積極參與問題的討論，最后以問題的解決而結(jié)束，問題激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。(2)提高了理論聯(lián)系實(shí)際和綜合分析能力。學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中，通過主動(dòng)提問，思考與解決問題，將所學(xué)理論融入了實(shí)際病歷的分析，能加深理論知識(shí)的理解，同時(shí)可不斷地提高學(xué)生的綜合分析能力。表1可見實(shí)驗(yàn)組的病歷分析成績(jī)明顯高于對(duì)照組，證明EMBL教學(xué)是學(xué)生學(xué)會(huì)理論聯(lián)系實(shí)際的良好的學(xué)習(xí)方法。(3)通過因勢(shì)利導(dǎo)，拓展了學(xué)生思維能力，不僵化，不拘泥于現(xiàn)有知識(shí)和技能，通過獨(dú)立思維，將查閱、收集的資料加工整理，整合已有的各種基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，積極討論，培養(yǎng)了學(xué)生自主創(chuàng)新意識(shí)的能力。表2也提示100%的學(xué)生認(rèn)為探索創(chuàng)新能力得到了改善。(4)師生的互動(dòng)性很強(qiáng)，這樣既擴(kuò)大了學(xué)生與教師的溝通聯(lián)系，密切了師生關(guān)系，又起到了教與學(xué)之間的相互促進(jìn)。另一方面也給教師提出了挑戰(zhàn)，激勵(lì)教師勤于鉆研，時(shí)刻把握學(xué)科發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)新進(jìn)展，積極掌握最新實(shí)踐教學(xué)信息技術(shù)，從而更好地服務(wù)于教學(xué)工作。泌尿外科教師必須具備EBM的知識(shí)和教學(xué)意識(shí)，對(duì)這項(xiàng)教學(xué)改革至關(guān)重要，也是在泌尿外科教學(xué)中建立EBM教學(xué)模式的關(guān)鍵。泌尿外科教師應(yīng)當(dāng)：(1)轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育觀念，通過自學(xué)、參加學(xué)習(xí)班或進(jìn)修等方式學(xué)習(xí)和掌握EBM的相關(guān)理論、知識(shí)和方法，并在教學(xué)中貫穿EBM教學(xué)思想。(2)必須遵循客觀認(rèn)識(shí)、全面理解證據(jù)的原則，以開放發(fā)展的眼光看待、科學(xué)評(píng)價(jià)EBM中的證據(jù)。(3)在教學(xué)中包括備課、講授內(nèi)容與方式,必須堅(jiān)持教學(xué)內(nèi)容與方式最新原則。在備課時(shí)，要求收集、引用最新證據(jù)，及時(shí)更新授課內(nèi)容。(4)保證臨床醫(yī)學(xué)在醫(yī)療、科研、管理決策中始終運(yùn)用最佳、最新證據(jù)，使EBM的教學(xué)與實(shí)踐始終處于最佳位置［３］。

通過引入EBM教學(xué)法在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用認(rèn)識(shí)到EMBL教學(xué)模式不影響學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、知識(shí)要點(diǎn)和難點(diǎn)的掌握,并增加學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力、興趣和解決實(shí)際問題的能力，有助于系統(tǒng)牢固的掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維，為從學(xué)生到合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)化奠定基礎(chǔ)。EMB是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)。一旦建立起EMB的泌尿外科教學(xué)模式，必將極大地改進(jìn)我國(guó)泌尿外科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式，為我國(guó)培養(yǎng)一大批刻苦鉆研、開拓進(jìn)取、勇于創(chuàng)新、技術(shù)精湛的泌尿外科人才，極大地促進(jìn)我國(guó)泌尿外科學(xué)發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

1DeSioM,AutorinoR,DiLorenzoG,etexpulsivetreatmentofdistal-ureteralstonesusingtamsulosin:asingle-center,200