護(hù)理書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求

護(hù)理書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

2013年9月29日護(hù)理文書(shū)的重要性醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)，承擔(dān)舉證倒置的作用護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合素質(zhì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)療和管理質(zhì)量護(hù)理文件的作用護(hù)理病人的連續(xù)性提示觀察及工作重點(diǎn)法律的證明文件

護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時(shí)，病歷是唯一被法律接受的文件”！護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話(huà)都是證據(jù)！如果某事沒(méi)有被記錄即沒(méi)有發(fā)生！書(shū)寫(xiě)基本要求

1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整（不允許超前記錄，不允許回顧性記錄），并遵循責(zé)任、安全和簡(jiǎn)化的原則。2.住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用平行雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。修改時(shí)用紅筆，注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辯。書(shū)寫(xiě)者本人修改，若修改字在錯(cuò)字的右側(cè)且在同一基線上可以不簽日期和姓名，其余需用藍(lán)筆簽修改日期和姓名。書(shū)寫(xiě)基本要求5.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并有執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。6.對(duì)病人出現(xiàn)的問(wèn)題、主訴、護(hù)理及處理過(guò)程、效果評(píng)估等原則上只需記錄于一處，不需重復(fù)，但此外應(yīng)屬最有保留價(jià)值的地方即：可以存檔的資料（如：一般護(hù)理記錄單、重危護(hù)理記錄單）。7.相應(yīng)的護(hù)理措施后應(yīng)有效果評(píng)價(jià)（如：病人腹脹、尿少、遵醫(yī)囑速尿40mg靜脈注射后，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)描述排尿情況及腹部感覺(jué)等）。8.描述過(guò)程應(yīng)是客觀記錄避免主觀判斷。書(shū)寫(xiě)基本要求

9.書(shū)寫(xiě)過(guò)程應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)專(zhuān)科特點(diǎn)（如：外科手術(shù)后應(yīng)描述引流管通暢與否，引流量等，描述順序一般從上到下。又如：肺心病人應(yīng)描述呼吸頻率、節(jié)律、面色口唇有無(wú)紫紺、心率和心律等）。10.應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)避免用詞不當(dāng)（如“打吊針”“病人肚子難過(guò)”“病人頭痛，轉(zhuǎn)告醫(yī)生，當(dāng)班醫(yī)生看后無(wú)特殊處理等”）。11.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。12.護(hù)理書(shū)寫(xiě)頻次要求總的原則：有病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，具體按護(hù)理記錄單及危重護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明。

護(hù)理病歷內(nèi)容歸檔：體溫單醫(yī)囑單評(píng)估單手術(shù)護(hù)理記錄單護(hù)理錄單記不歸檔：

病室報(bào)告巡視記錄單

護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求

體溫單體溫單為表格式由護(hù)士記錄用于連續(xù)記錄病人在住院期間的體溫、脈搏、呼吸及其他情況體溫單排列在病歷的最前面

住院第一日應(yīng)填寫(xiě)年-月-日。例：2013-5-13其余6天，只填寫(xiě)日期新加頁(yè)填寫(xiě)月-日遇到新的年度或月份，則應(yīng)填寫(xiě)年-月-日或月-日。病人姓名、科室、病室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)入院日期格式為年-月-日，例：2013-5-13要求：填寫(xiě)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、不空項(xiàng)

護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求

大小便記錄用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄每日的大便次數(shù)如大小便失禁用“＊”表示；如有人工肛門(mén)用“☆”表示；病人灌腸后未排便，用“0/E”表示，灌腸后排便一次，用“1/E”表示，自行解便1次并灌腸后排便一次，用“1

1/E”表示。留置或更換導(dǎo)尿管，當(dāng)日在小便欄用“C”表示，停留置導(dǎo)尿則寫(xiě)上“拔除”；若記錄24小時(shí)尿量，則記錄在小便欄內(nèi)。

護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求

護(hù)理記錄單概念：護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時(shí)的記錄；內(nèi)容：病情觀察，護(hù)理措施以及護(hù)理效果?；颊卟∏樽兓捌涮幚怼⒆o(hù)理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等；采用表格式記錄單；表格設(shè)計(jì)盡量齊全，書(shū)寫(xiě)時(shí)用“打鉤”或“代碼”。病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)。護(hù)理記錄單

特殊治療、護(hù)理、觀察、效果欄：(1)首次記錄入院方式、簡(jiǎn)要病情、外院帶入導(dǎo)管、藥物

過(guò)敏史及導(dǎo)管、跌倒、壓瘡預(yù)報(bào)監(jiān)控。(2)患者藥物試驗(yàn)結(jié)果，有藥物指導(dǎo)措施及標(biāo)識(shí)記錄。(3)記錄心血管藥（狄戈辛、西地蘭等）、細(xì)胞毒性藥(化

療藥等)、生物制劑（白蛋白等）、肌肉松弛劑、輸血

安定、甘露醇、速尿等，以及用藥后效果觀察，如速

尿靜脈推注后應(yīng)記錄排尿情況。(4)記錄患者突發(fā)的病情變化等。護(hù)理記錄單

特殊治療、護(hù)理、觀察、效果：(5)手術(shù)患者須描述麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)。(6)患者病情危重后，記錄“患者病重，詳細(xì)記錄見(jiàn)危重

患者護(hù)理記錄單”。(7)若“導(dǎo)管、跌倒”預(yù)報(bào)監(jiān)控者，評(píng)分無(wú)變化，可以不

描述，反之則描述，“壓瘡”根據(jù)壓瘡制度書(shū)寫(xiě)。(8)吸氧者默認(rèn)是雙腔鼻導(dǎo)管法，如采用其他方式則進(jìn)行

說(shuō)明（如面罩法等）。護(hù)理記錄單護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題影響記錄真實(shí)性的問(wèn)題

編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準(zhǔn)確性的問(wèn)題

出入量記錄及計(jì)算有誤體溫單、護(hù)理單不統(tǒng)一醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一護(hù)理煉文書(shū)化常見(jiàn)為問(wèn)題書(shū)寫(xiě)毒水平嫂的問(wèn)禮題關(guān)鍵薄點(diǎn)反顆應(yīng)不么詳細(xì)榆、不麗及時(shí)孔或無(wú)殃記錄不使碗用醫(yī)謠學(xué)用賭語(yǔ)，父自造化用語(yǔ)文字雀描述優(yōu)不正滴確不能早體現(xiàn)馬疾病織特點(diǎn)沒(méi)有桑動(dòng)態(tài)金評(píng)估護(hù)理挎文書(shū)閣常見(jiàn)速問(wèn)題書(shū)寫(xiě)祥不規(guī)長(zhǎng)范的田問(wèn)題錯(cuò)別還字、塘漏字字跡矛潦草同、無(wú)撲法辨菜認(rèn)或雕涂改不規(guī)味范縮壺寫(xiě)：摔繼觀耗、化鍵扁、擾慢扁替別匯人簽縮慧名資料畢不完桿整的裁問(wèn)題缺項(xiàng)記錄導(dǎo)不及恭時(shí)：昨未在申規(guī)定活時(shí)間食內(nèi)完勵(lì)成（東搶救戀病人詠）體溫廈單常痰見(jiàn)問(wèn)值題漏項(xiàng)蜓：如病枝室、獨(dú)體重勞、大酷小便屬、血辦壓、臺(tái)頁(yè)碼矛、漏夢(mèng)測(cè)、差漏藥物支過(guò)敏格式脾不規(guī)辜范：點(diǎn)線圣繪制壯不整芳齊；醒灌腸滿(mǎn)后排值便、霸手術(shù)日數(shù)岔、物久理降欄溫、到請(qǐng)假蒼、外出踐記錄屈不規(guī)給范與病囑人實(shí)篇際情撓況不岔相符搜合：未按檢規(guī)定采時(shí)間奮測(cè)量穴；房顫看病人梁心率株與脈哄搏有咐出入遷；大小聽(tīng)便次氣數(shù)與壁護(hù)理攤記錄曠或?qū)嵮H不翠符醫(yī)囑朵單常獅見(jiàn)問(wèn)絹題重整胡醫(yī)囑嘆劃線烘不正帥確；拆簽名蝴不正誘確字跡狐太潦漠草簽名像不及諒時(shí)有涂耍改護(hù)理廢評(píng)估殖單常柏見(jiàn)問(wèn)皺題漏項(xiàng)職業(yè)慮、飲禍?zhǔn)?、蘿診斷較、簽喊名自相炎矛盾入院獎(jiǎng)方式勻等與懸體溫興單、遼護(hù)理輛單不跌匹配護(hù)理美單常俱見(jiàn)問(wèn)麥題1、首良次護(hù)豆理記摘錄書(shū)軟寫(xiě)不草完整書(shū)寫(xiě)辯內(nèi)容返生命率體征嫌、入乓院時(shí)雅間、午入院揭方式受、診斬?cái)?、償主訴浩不適護(hù)理婦查體尸獲得忽的陽(yáng)姥性體披征（彈失語(yǔ)勇、肩怪關(guān)節(jié)來(lái)半脫痰位一見(jiàn)橫指串等）生活缺自理叫情況護(hù)理轉(zhuǎn)級(jí)別醫(yī)囑翼飲食跪要求治療殿護(hù)理伐措施貌情況聚及效漁果重要抓的告斧知項(xiàng)撲目（倡防跌功倒，為防壓混瘡等蜓）藥物程過(guò)敏護(hù)理割單常恰見(jiàn)問(wèn)禁題2、缺乏肢連續(xù)閱性、啊及時(shí)利性、牽完整貼性上一鄉(xiāng)豐班出添現(xiàn)的駐病情姨變化許或用撒藥后撕續(xù)繼哨續(xù)觀取察的燥，在我以后度的班渠次中踢無(wú)相陣關(guān)反腐應(yīng)（鐵如腰底痛等彎）病人捷出現(xiàn)霸病情理變化連后未壩及時(shí)襲準(zhǔn)確罷記錄逝，用坊藥后脫未及畫(huà)時(shí)記房誠(chéng)錄，妥用藥角后效糠果評(píng)跨價(jià)未陵記錄3、負(fù)實(shí)施道護(hù)理燦措施巾未記坐錄護(hù)理誕單常腸見(jiàn)問(wèn)腫題4、記存錄無(wú)井重點(diǎn)斯、缺瓦乏個(gè)勇性化護(hù)理裹措施瞧即針廊對(duì)病妙人所榨做的呼實(shí)際壁護(hù)理庸活動(dòng)俗如：失眠刷患者悅遵醫(yī)螞囑給捏予安析定1晉片口護(hù)服，并只有假藥物凈指導(dǎo)笨、心理業(yè)護(hù)理井，無(wú)布助眠困方法淺的指鑰導(dǎo)記敞錄；便秘論患者溪遵醫(yī)傳囑給衣予開(kāi)允塞露孕通便挑，只召有藥出物指熊導(dǎo)，門(mén)無(wú)飲食飛指導(dǎo)研、排印便指錯(cuò)導(dǎo)的壟記錄吩；高熱暴患者淋只記憶錄遵甚醫(yī)囑嶼給予電物理蛇降溫懶，沒(méi)脆有具晌體方古法；病人把出現(xiàn)仇體溫野異?；糜?，只第記錄仆通知紹醫(yī)生收，沒(méi)兆有病曬人的懼主訴及麥相應(yīng)電護(hù)理擠措施謠記錄吉；護(hù)理獎(jiǎng)單常對(duì)見(jiàn)問(wèn)沈題5、記塌錄語(yǔ)掠言不哥準(zhǔn)確橫或不舍清楚患者保躁動(dòng)咱不安親，偶飾有對(duì)范答（吊應(yīng)記賄錄對(duì)奔答是藏否準(zhǔn)弊確，申用于同判斷筋患者意賠識(shí)障擱礙程與度）在記外錄時(shí)徒盡量由避免丑使用乎無(wú)法既衡量括，模趁棱兩誓可兩警可的住語(yǔ)言暢，如：崗正常傲、平舅穩(wěn)、椒告、言低、羽尚可啦和一羅般等小語(yǔ)言涂改騙多。護(hù)理?yè)韱纬１?jiàn)問(wèn)珠題6、語(yǔ)嗽言表驗(yàn)達(dá)不肺恰當(dāng)易糾彎紛的柜語(yǔ)言：患者壘要求蜂外出椒，囑圾多穿該衣（減住院隸患者移外出漿應(yīng)勸主解，川若必須難外出嚷，應(yīng)飾記錄慕為：有經(jīng)醫(yī)尾生同薄意予哭以準(zhǔn)殲假，揀并予兼以外宿煤指導(dǎo)蟻）患者趁夜間職病情遷穩(wěn)定斷無(wú)特勾殊變姐化患者隔主訴暈胃部株不適知，未掀作特佩殊處睬理護(hù)理朗單常住見(jiàn)問(wèn)句題7、醫(yī)萬(wàn)護(hù)記降錄不拾相符患者逝住院這診斷乘與入反院診暈斷不鼠符，怨未及們時(shí)修切改醫(yī)生董病程散記錄蓬腰痛垂，護(hù)撕士記京錄右爸下肢竄痛8、主觀與客搞觀混贊淆不接清生命夾體征佛正常長(zhǎng)、血冶壓偏堂高、背呼吸昏稍快邁、病攔情穩(wěn)垂定等還屬主殘觀資收料是病昨人的費(fèi)主觀抓感受討，必膽須注背明（滋患者羅主訴撈）。宣如“亦患者勒精神矮異常懶，應(yīng)域把病抵人的席異常對(duì)表現(xiàn)同真實(shí)娘記錄羊；血授壓偏瓣高、慌夜間轉(zhuǎn)睡眠蔬、病語(yǔ)情好終轉(zhuǎn)等畝應(yīng)描強(qiáng)述具千體測(cè)為量數(shù)嚴(yán)值和誓癥狀勒表現(xiàn)綢。護(hù)理掩單常河見(jiàn)問(wèn)孩題9、編宵造記載錄內(nèi)議容主要霸是護(hù)活士的彈責(zé)任唐心不析強(qiáng)，未觀加察病靈人自踐行記度錄；如：恨外科使手術(shù)鴨病人荷，護(hù)臣理記輔錄為痕：傷盯口敷芒料干專(zhuān)燥。掉而病遍人訴乘傷口絕已浸港染，衰醫(yī)生茄已予后換了可藥10、通錘知醫(yī)燭生未鋸作處壟理如渠何記患者苦主訴汁胸悶睜，已碗通知綁醫(yī)生臂，未褲作處鎖理(×）患者騙主訴劉胸悶辜，已幸通知味醫(yī)生濫，遵蹦醫(yī)囑翠繼續(xù)循觀察（√抹）病室辟報(bào)告剛填寫(xiě)慰要求欄目牙填寫(xiě)征齊全倚:交班紅順序櫻正確皂：出絕院（棉轉(zhuǎn)出溫）、漂新入樹(shù)院（江轉(zhuǎn)入揀）手術(shù)頓、病徹危、理病重乘、待暴手術(shù)伐、提醒掉空腹撈檢查篇的病綱床號(hào)書(shū)寫(xiě)蜻要求使：簡(jiǎn)偷明扼貓要，豬突出索重點(diǎn)沉,前陣后呼饞應(yīng)如何刮確保庸書(shū)寫(xiě)每質(zhì)量要有茫良好印的愛(ài)田崗敬弦