產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉用藥

產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉用藥四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科黃蔚WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity前言妊娠與椎管內(nèi)麻醉有關(guān)的生理改變常用硬膜外局麻藥常用脊麻局麻藥我們的研究WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity在過去的20年并發(fā)癥推動了產(chǎn)科麻醉的發(fā)展美國10年間剖宮產(chǎn)麻醉方式變化WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity1979~1990美國與麻醉有關(guān)的產(chǎn)婦死亡129例WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity妊娠期與椎管內(nèi)麻醉有關(guān)的生理病理學(xué)變化1、妊娠時產(chǎn)婦為平衡前移的重心，腰曲更為嚴(yán)重，腰椎椎間隙變窄，導(dǎo)致硬膜外和腰椎穿刺較為困難2、妊娠期間激素的效應(yīng)及胎兒機(jī)械性壓迫可導(dǎo)致骨盆的擴(kuò)張和旋轉(zhuǎn)其結(jié)果是：1）、在側(cè)臥位時產(chǎn)婦的頭位置更低，當(dāng)鞘內(nèi)注射局麻藥后藥液易向頭側(cè)擴(kuò)散2)、髂骨最高點連線由非妊娠時的L4椎體或L4-5間隙，升至L3-4，這樣可能導(dǎo)致穿刺點選擇有誤，如選擇L3-4，實際可能是L2-3WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity3、胸突最低點上移（由妊娠時的T8上移至T6）平臥位時高比重局麻藥容易向頭部擴(kuò)散4、下腔靜脈受壓迫及血管內(nèi)容量增加，導(dǎo)致硬膜外腔靜脈充盈，與非妊娠病人比較，血管損傷幾率增加5、妊娠激素改變導(dǎo)致組織水腫，使黃韌帶的鑒別較為困難穿破硬膜的幾率增加WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity6、腹內(nèi)壓升高，硬膜外靜脈擴(kuò)張，使硬膜外腔有效空間減少，并避免了藥物自椎間孔散失。腦脊液低蛋白使局麻藥的非結(jié)合部分增加，即有活性的游離藥物增多。或許由于孕酮水平增高，對局麻藥的敏感性改變。所以硬膜外阻滯所需局麻藥用量較非妊娠病人減少，局麻藥用量也相應(yīng)減少30%~50%WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity7、妊娠時血液的變化1）妊娠期間大多數(shù)凝血因子增加形成高凝狀態(tài)2）妊娠晚期血小板計數(shù)可能輕度減少而在體內(nèi)活性增加3）健康產(chǎn)婦發(fā)生血小板計數(shù)降低的幾率接近8%。（妊娠婦女血小板在50×109/L的處理應(yīng)和一般正常婦女一樣）WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity產(chǎn)科常用椎管麻醉內(nèi)方法脊麻（SA)硬膜外麻醉(EA)腰硬聯(lián)合麻醉(CSE)WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉的目的剖宮產(chǎn)分娩鎮(zhèn)痛WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity用于分娩鎮(zhèn)痛局麻藥要求

鎮(zhèn)痛有效并可控制孕婦安全不減弱產(chǎn)力不改變產(chǎn)道不抑制胎兒WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity常用局麻藥常用局麻藥均易通過胎盤局麻藥依其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為酯類、酰胺類酰胺類（利多卡因、布比卡因、羅派卡因等）大部分在肝臟酶失活，通過N-脫羥基和水解作用使酰胺鍵裂解。不被胎盤分解，大量用不良反應(yīng)較酯類多WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity酯類（普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因）其酯鍵大多經(jīng)血漿膽堿酯酶以不同的速度水解，也在胎盤內(nèi)水解，其中氯普魯卡因的水解速度最快，移行至胎兒較少較安全，毒性較低，作用時間短酰胺類作用可靠，滲透性強(qiáng)，作用時間較長，不良反應(yīng)不多，故仍被產(chǎn)科普遍應(yīng)用WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity局麻藥的毒性作用毒性作用由高到低的順序是：布比卡因＞丁卡因＞依替杜卡因＞利多卡因＞氯普魯卡因WestChinaSecondHospitalSichuanUniversity常用唯毒麻悲藥的唱硬膜叫外一鐵次使栽用極洗量：普魯奏卡因1g月(相20榮0m咽g/麻kg淺)利多大卡因40檢0m則g辦(8抽mg絮/k慮g)丁卡檔因75增mg亂(漫1.怨5m償g/搶kg鄭)布比瘦卡因22躲5m團(tuán)g身(對4.縫5m援g/頭kg浮)羅哌捏卡因20擱0m序g液(4致mg篩/k戴g)We紹st徹C謎hi釣na驅(qū)S般ec杰on效d鳥Ho晝sp鼠it宰al樹S研ic怒h(huán)u械an鄰U弊ni綢ve遍rs喊it淚y硬膜弊外用狡藥3％2-氯普環(huán)魯卡仍因在用慎于剖鐮腹產(chǎn)衣術(shù)的杰局麻鏡藥物突中，2-氯普返魯卡偷因起切效最艱迅速腦（約5撈mi仆n），虜持續(xù)語時間灘最短脅，大設(shè)約45攀m驗in。因然其迅娃速被務(wù)母體謎血漿環(huán)膽堿佩酯酶泰降解剝，其洋局麻朗藥毒歸性風(fēng)生險較龜其它艙局麻筆藥物靠低，約移行柜到胎歡兒最竟少副作鋤用是壩該藥婆可拮旱抗硬推膜外乞阿片日類藥宏物（圓特別時是芬造太尼轎）。蔑這與2-氯普濃魯卡誰因（垮或其正代謝逆產(chǎn)物軟）與己阿片宴受體屆結(jié)合偶有關(guān)We狼st碎C惡hi脾na投S窗ec皇on叛d在Ho洲sp頌it拉al離S蜂ic兆hu估an姨U笛ni詠ve斜rs普it蕩y在特搞殊情偶況下產(chǎn)氯普西魯卡桐因能迎有效荷緊急慘剖宮燈產(chǎn)、材補救驅(qū)硬膜旨外麻撞醉不微足。炮當(dāng)確代信導(dǎo)規(guī)管置勇于硬殺膜外棒腔，慢并以蜘給予便最大引安全灶劑量懷的酰淚胺類知麻醉差劑未有達(dá)到河需要成的阻暮滯水佳平時恐，補狗充10飾ml額-2才0m總l的氯殺普魯鑰卡因歇通常循能達(dá)足到滿此意的封手術(shù)統(tǒng)麻醉庫水平考慮關(guān)氯普廈魯卡懼因可姨能存萬在神撿經(jīng)毒誰性，劈燕禁止翼鞘內(nèi)袋使用We析st比C訂hi灑na屋S亂ec握on逆d嶺Ho馬sp鐵it條al戀S乞ic架hu角an悔U撤ni兵ve跳rs敏it包y1.逢5-犬2％利途多卡籍因添加班腎上字腺素包（1：20紡0，00撐0）最寧大劑籮量增場加，辨加與裹不加轟最大聯(lián)劑量存分別革是7身mg洞/K烈g和5墳mg妹/K贊g；麻繳醉時唉間延剩長，擺麻醉園效果內(nèi)增強(qiáng)堿化盲利多寬卡因莫可以木加快然起效容時間免，PH的提留高使腦更多疑局麻下藥處喉于非掌離子遷化脂芝溶性見的自師由堿校狀態(tài)翠，容材易穿普過神襯經(jīng)鞘版，從俱而加穩(wěn)速起新效時痰間，冬增加碎神經(jīng)替阻滯罰程度釀。但櫻麻醉假平面姨擴(kuò)散凱也快配制8.暑4%碳酸井氫鈉1m質(zhì)l+欲2％利著多卡令因10斯ml，PH可以顛升至7.荒08聚-7因.5葉1We輩st蔑C吉hi什na虛S候ec凍on破d燃Ho牲sp勞it企al命S璃ic話hu滋an仗U映ni干ve澇rs蛇it吧y0.跨5％的各布比扔卡因0.拋5％的冤布比棗卡因虜起效然緩慢粥（約30養(yǎng)m皇in），旨持續(xù)辟時間緊較長剛（約12給0-柔18告0譽mi筍n）。將同時扛布比館卡因餓對胎仗兒幾困無影浴響。演但由鎮(zhèn)于使弊用高撤濃度巴的布鳥比卡何因報盆道出奔現(xiàn)難濤治性抱心跳銹驟停漫，且陡多發(fā)寇生于輸產(chǎn)婦掛，美片國FD騎A禁止0.首75％的止布比敲卡因欄用于催產(chǎn)科博麻醉匯。因爭為0.押75％的瓶布比箱卡因宗所產(chǎn)劣生的柿全身典中毒件癥狀辯較其艇低濃懶度更陳難復(fù)呼蘇We影st柏C找hi蠶na柳S夜ec災(zāi)on宅d晴Ho代sp弱it沖al川S愛ic凍hu世an植U耐ni千ve臭rs賓it痕y通過纖堿化且布比志卡因設(shè)加快托起效職，其憤效果堵不如樹短效宏局麻姿藥明怪顯，章而且救適宜昏堿化辦與堿呆基完牙全沉保淀之皇間的美差數(shù)慎很小購。堿帶化液嘴用量腹是堿獎化利討多卡慮因的1/暖10校,每10典m掠l布比算卡因短中可命加入0.貧1錄ml碳酸欠氫鹽We客st啟C斤hi時na積S樹ec革on王d至Ho落sp降it蟻al懶S工ic低hu旗an儀U競ni銹ve乘rs常it孫y妊娠患期更氏易發(fā)輪生局現(xiàn)麻藥屋中毒憤的原犧因尚睛未明樸確，墾這可消能與應(yīng)該人津群更迫常使礦用布猴比卡朵因和壘妊娠鹿期間蛛硬膜料外靜傍脈叢按充盈翼更易伏刺破零有關(guān)固此外齊，妊晴娠期鼻間的方生理牲變化云使這煎些患狗者更套難復(fù)蠻蘇。斯雖然痛妊娠哀并未材增加憂布比朗卡因躍的心孩臟毒突性，四但布冤比卡響因毒膛性后殼，其蓬對心伶臟功預(yù)能的奮損害遙較其暈它局易麻藥休明顯We荷st米C喜hi團(tuán)na基S送ec風(fēng)on取d構(gòu)Ho與sp躺it蒙al嗓S予ic軍hu堅an素U琴ni機(jī)ve娃r(nóng)s帥it針y0.嘴5％羅債哌卡夏因羅哌裂卡因教不如概利多萍卡因柱起效牢迅速換，但羅羅哌袖卡因做作用蛇時間惰較長雖，大礦約12工0-割18懷0渣mi槳n。與暴布比蟻卡因泛相比房誠，羅言哌卡撲因具朋有明本顯的沿安全喚性（出如心界臟毒獨性降氧低）莫。同豪布比紡卡因翠不同仍，羅蝦哌卡鬼因是慶單一度的S-異構(gòu)稻體，救這較R-異構(gòu)鐘體的擁心臟南毒性紡降低We鍋st鞠C村hi奔na滲S凡ec降on籠d麥Ho盼sp跟it兼al攤S闖ic煉hu放an修U潔ni來ve裕rs椅it藏y羅哌遣卡因珠的側(cè)舒鏈較捕短，滲脂溶諒性低臺，臨耐床資袍料和謊動物寸實驗舞均表償明其棕作用覺較布爺比卡達(dá)因低屯，作珠用強(qiáng)悲度約算為布篩比卡守因的2/徐3。效潑能問推題是槳潛在黃的臨爺床價掀值的帶關(guān)鍵勝，有喚人認(rèn)會為其帽心臟逼的毒膨性及紡運動怖阻滯陸小僅創(chuàng)僅是甲低效榮能所軟致。能羅哌脾卡因垂在產(chǎn)闖科大隨部分扯用于雨硬膜域外分尚娩鎮(zhèn)腥痛,一般陷采用還低濃單度加揉阿片踩類藥洪物We冰st露C偏hi析na健S臂ec女on連d向Ho背sp番it細(xì)al痕S舟ic專hu陽an渴U可ni沃ve怎rs咱it押y左旋盟布比與卡因左旋亭布比廟卡因癢為布淘比卡治因的稠左旋非鏡像剖體，給其心情臟毒泰性低社且與啞作用歉強(qiáng)度匯無關(guān)逼，與鏈右旋鹿體或得外消離旋混究合物鑄相比幫無選之擇性農(nóng)阻滯劣。將0.偷5%布比前卡因眼和0.是5%左旋球布比付卡因糧分別飼用于男剖宮曉產(chǎn)麻野醉；0.六25毒%布比數(shù)卡因食和0.時25繭%左旋扇布比伍卡因猛分別翅用于揀分娩歇鎮(zhèn)痛茫，它級們的輛起效碎時間劉、鎮(zhèn)毒痛質(zhì)無量、栗感覺確阻滯木的擴(kuò)窯散及舒不良貍反應(yīng)枕等方固面沒照有明打顯差攏別Ba學(xué)de寺r像AM唱.T遞se剛n杜LC質(zhì).C雄am矮an滅n致wR達(dá).N軋ep按he戀w沒E,凡Da冬tt份a賣S.左Cl灣in運ic阿al案e葉ff伸ec鞭ts便a壁nd鋸f紅et繪al洲p宇la尿sm戀a桑co尼nc炭en妻tr標(biāo)at慚io曲ns余o土f漠0.斑5%樓ep啊id絨ur熟al翁l懼ev廁ub判up捧iv油ac瞧ai左ne薄v肺er初su濫s軍bu變pi逝va恢ca伸in柜e海fo莖r繁ce桑sa壤re債an嘆d未el牛iv宴er衣y科.A芝ne腹st孟he榜si逝ol短og訪y譽19倘99芬;9萌0:長64貿(mào)2-稻64任8Bu突rk仆e社D,令He到nd墓er槽so死n須DJ立,S醉im雞ps芹on涂A肺M,鹽et犯a叮l.犯Co瘋mp猶ar潤is蛾on反o諸f居0.明25側(cè)%S推(-濫)-投bu酸pi才va脫ca配in證e沫wi揭th且0吹.2俯5%扇RS蘋-b域up耐iv勁ac教ai米ne橫f艙or燭e憐pi院du謊ra喂l簡an華al崗ge艱si算a盾in恥l蕩ab啊ou錫r.少Br附J保An打ae斥st全h披19才99疏;8慈3:賊75拌0-陰75莫5We閥st笨C涼hi凍na套S紫ec承on掉d與Ho袖sp竄it坊al輩S測ic笨hu腰an掏U潛ni損ve報rs通it膚y有研旋究結(jié)躲果表邪明，努等效距劑量凝羅哌僚卡因座和左曾旋布絮比卡趟因硬畝膜外蔽麻醉幣用于安剖宮逝產(chǎn)均仿能取埋得滿神意鎮(zhèn)陷痛及說手術(shù)島要求席，左艙旋布西比卡任因優(yōu)頸于羅怠哌卡曠因的懂肌松舟效果邁，對明患者梯和新?lián)仙鷥恒~無不儲良影吵響。乘在分傷娩鎮(zhèn)知痛中昏其有刑效濃軍度與稅布比土卡因勤相似0.與06田25唐%-腿0.政12惡5%Kh幣aw裳K紅S，Ng侄an好K坡ee艘W遮D，Wo掛ng坐E屈L，Li延u服JY，Ch籍un父g裙R。Sp扎in克al泡r毫op賢iv餅ac壩ay聾in污e悉fo努r尺ce宋sa愁re喬an丘s基ec嶄ti波on：a突do吸se音-f視in謙di踏ng宰s靜tu概dy遮A磨ne朋st脅he杏si劇ol隸og光y。20松01撇D樂ec；95（6）：13道46劑-1織35百0。We鋪st描C半hi征na南S刻ec欠on東d穩(wěn)Ho衣sp議it追al四S素ic撥hu購an鐘U椒ni傳ve工rs各it原y布比樣卡因悶、羅走哌卡宰因心開臟毒絡(luò)性比遞較布比卡因羅哌卡因心跳驟停發(fā)生率、復(fù)跳率高低低高負(fù)性肌力作用強(qiáng)抑制弱引起心跳驟停劑量小大房室傳導(dǎo)阻滯長短作用機(jī)理抑制鈣通道抑制鈣通道+心肌纖維活動抑制鈣通道開放劑有效無效妊娠與非妊娠差異無有布比抽卡因弦、左瓜旋布伍比卡鞋因、四羅哌恩卡因蛛心臟御毒性口比較引起豈心肌QR鼻S波增冬寬的烏比率住是：布比丘卡因銷：左德旋布遇比卡發(fā)因：懇羅哌盛卡因1：0.敗5：0.涼25左旋辛局麻趙醉藥咱的特慘點血管蔥收縮攀作用制強(qiáng)（女濃度皇相關(guān)油）持續(xù)銹時間乘長麻醉衡作用說強(qiáng)度假和全位身毒蔥性反中應(yīng)低銷（濃衰度相憲關(guān)）大部撿分局逗麻醉虧劑如吼消旋懇布比墓卡因牢和利狡多卡扮因，姥椎管摟內(nèi)麻焰醉濃掘度都依有抗鞋菌效坐果，叉但純抵左旋右布比蕩卡因而同分抵異構(gòu)丘體和賽羅哌董卡因盾的抗喇菌效窗果不小如消似旋體Go濱od彩ma絹n希EJ些,J殿ac數(shù)ob續(xù)s羽MR漠,挪Ba切ja飯ks歷ou改zu蛛an波S賄,e毯t孕al膨.誤Cl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