食管狹窄的擴張與支架序貫治療

食管狹窄的擴張與支架序貫治療第一頁，共73頁。陳姓患者，食管癌術(shù)后三月，進(jìn)食梗阻兩周，只能進(jìn)食流質(zhì)。蔣姓患者，全胃切除術(shù)后吻合口狹窄，僅能飲少量水。第二頁，共73頁。良性食管狹窄的病因食管術(shù)后食管癌根治術(shù)后賁門癌切除術(shù)后吻合口狹窄賁門失遲緩癥擴張或手術(shù)治療術(shù)后疤痕縮窄EVS或EVL術(shù)后疤痕狹窄反流GERD或DGERDBarrett食管（先天性或后天性）第三頁，共73頁。良性食管狹窄的病因理化因素異物損傷食管燒傷酸堿腐蝕性損傷食管腫瘤體外照射或腔內(nèi)放療（放射性食管炎）感染：食管結(jié)核，念珠菌性食管炎免疫性：食管克羅恩病，類風(fēng)濕病運動障礙性：賁門失遲緩，彌漫性食管痙攣，硬皮病其他：Web病，Schatzki環(huán)，先天性食管不全閉鎖第四頁，共73頁。惡性食管狹窄的病因食管癌食管周圍腫瘤累及食管賁門癌累及食管下端支氣管肺癌（中央型壓迫或侵潤食管中段）縱隔的其他惡性腫瘤累及或壓迫食管第五頁，共73頁。食管癌晚期，吞咽困難3級食管癌晚期，吞咽困難4級第六頁，共73頁。食管狹窄的分度（級）經(jīng)典分級：吞咽困難的Stooler分級其他分度（級）國內(nèi)王永光分度第七頁，共73頁。吞咽困難的Stooler分級0級無癥狀1級偶爾發(fā)生，能進(jìn)軟食2級能進(jìn)半流質(zhì)3級僅能進(jìn)流質(zhì)4級不能進(jìn)食，水甚或唾液也不能咽下1977，Stooler報道；食管管腔直徑小于1.3cm均會出現(xiàn)上述表現(xiàn)除0級外均有擴張指針第八頁，共73頁。食管狹窄的分度分度臨床進(jìn)食內(nèi)鏡通過狹窄管腔直徑0普通食物普通內(nèi)鏡＋＞11.0mm1固體食物XQ型＋9～11mm2糊狀食物XP型＋6～9mm3流體食物XP型－＜6.0mm4水（＋／－）Tracer導(dǎo)線＋＜1.0mm王永光分度OlympusGIF－XP：外徑7.9mmOlympusGIF－XQ：外徑9.8mmTracer導(dǎo)線(Wilson－Cook)：0.889mm第九頁，共73頁。擴張治療的適應(yīng)征各種原因引起的食管、賁門部狹窄而出現(xiàn)吞咽困難癥狀者：食管癌術(shù)后吻合口狹窄；食管炎性狹窄；疤痕性（酸堿腐蝕后）食管狹窄；動力性狹窄（賁門失遲緩、彌漫性食管痙攣，硬皮病伴食管損害）先天性食管狹窄（食管蹼，食管環(huán)）食管賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)或不能手術(shù)的晚期食管賁門癌梗阻第十頁，共73頁。禁忌征患者不能合作嚴(yán)重心肺疾患、脊柱畸形等內(nèi)鏡檢查的禁忌征；患者極度衰竭無法耐受治療；嚴(yán)重的凝血功能障礙；食管化學(xué)性燒傷后2周內(nèi)；食管病變疑為穿孔者；可行手術(shù)切除的食管、賁門癌；病變部位過高、過分廣泛或狹窄嚴(yán)重為相對禁忌第十一頁，共73頁。Savary－Gilliard探條擴張術(shù)患者準(zhǔn)備：評價病變情況：常規(guī)食管造影，內(nèi)鏡檢查，配合病理檢查——狹窄的病因、部位、長度、程度、特點，手術(shù)方式、方法全面評價患者狀況：血壓，心肺腦功能，出凝血功能術(shù)前談話簽字內(nèi)鏡檢查前的常規(guī)準(zhǔn)備第十二頁，共73頁。Savary－Gilliard探條擴張術(shù)器械準(zhǔn)備：前視式內(nèi)鏡Savary－Gilliard探條擴張器專用或其他0.889㎜導(dǎo)絲第十三頁，共73頁。Savary－Gilliard探條擴張術(shù)操作步驟：檢查，進(jìn)一步明確病變情況，尤其是病變長度，距門齒距離等置入導(dǎo)絲至胃竇以下選擇探條擴張：Ⅲ～Ⅳ度：從5㎜或7㎜擴張Ⅱ度：始用9㎜或11㎜Ⅰ度：始用11㎜復(fù)查內(nèi)鏡第十四頁，共73頁。Savary－Gilliard探條擴張術(shù)操作要領(lǐng)：患者頭稍后仰，使咽與食管稍成直線探條涂布潤滑劑執(zhí)筆式握持?jǐn)U張器術(shù)者與助手配合默契第十五頁，共73頁。Savary－Gilliard探條擴張術(shù)注意事項：盡量選用有刻度標(biāo)志的擴張器和導(dǎo)絲確保探條椎形部或彈簧部通過狹窄務(wù)必逐級更換探條動作輕柔，勿用暴力術(shù)后檢查有無頸部及胸部皮下氣腫有穿孔可疑，上消化道泛影葡胺造影第十六頁，共73頁。球囊擴張術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備——同探條擴張術(shù)器械準(zhǔn)備Rigiflex水囊，OTW氣囊，TTC氣囊，加壓注射裝置和壓力測定裝置前視式內(nèi)鏡（最好選用治療用內(nèi)鏡）導(dǎo)引鋼絲第十七頁，共73頁。QuantumTTCBalloonDilators

andDilationSyringe

第十八頁，共73頁。球囊擴張術(shù)TTC水囊擴張內(nèi)鏡預(yù)檢查，估計病變范圍，進(jìn)一步確認(rèn)適應(yīng)證經(jīng)活檢孔道置入水囊，調(diào)整位置注水?dāng)U張（壓力和擴張時間）抽水退出水囊和導(dǎo)絲內(nèi)鏡復(fù)檢第十九頁，共73頁。球囊擴張術(shù)OTW氣囊擴張內(nèi)鏡預(yù)檢經(jīng)活檢孔道置入導(dǎo)絲，退出內(nèi)鏡沿導(dǎo)絲置入氣囊插鏡觀察并調(diào)整氣囊位置直視下反復(fù)充氣擴張退出內(nèi)鏡和氣囊，復(fù)查內(nèi)鏡第二十頁，共73頁。Wilson-Cook?AchalasiaBalloon第二十一頁，共73頁。球囊擴張術(shù)Rigiflex氣囊擴張OTW球囊的一種長度有3、4、6、8cm等4種擴張后直徑有6、8、10、12、15、20、30、35、40mm等9種直徑30mm以上的球囊多用于賁門失弛緩的治療步驟方法與水囊擴張基本相似第二十二頁，共73頁。球囊擴張術(shù)注意事項：狹窄超過6cm或嚴(yán)重疤痕性狹窄球囊擴張效果不佳；賁門失弛緩擴張前，如食管腔內(nèi)較多滯留物，預(yù)先吸引或胃管引流有助于改善視野，減少穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。第二十三頁，共73頁。賁門失弛緩Rigiflex水囊擴張第二十四頁，共73頁。賁門癌術(shù)后吻合口狹窄Rigiflex氣囊擴張第二十五頁，共73頁。內(nèi)鏡擴張術(shù)內(nèi)鏡本身是一種特殊的擴張器優(yōu)點：靈活簡便缺點：直徑選擇受限，擴張程度不理想適應(yīng)證：EVS治療后早期狹窄反流性食管炎早期狹窄操作要點：選鏡適當(dāng)均勻用力，反復(fù)進(jìn)退第二十六頁，共73頁。擴張術(shù)的并發(fā)癥及處理穿孔：發(fā)生率1％表現(xiàn)：擴張中突發(fā)的難以忍受的疼痛，術(shù)后胸痛不能緩解，或有皮下氣腫診斷：癥狀，體征，X線透視預(yù)防：漸次擴張，勿用暴力處理：禁食禁飲，胃腸減壓，抗生素，手術(shù)第二十七頁，共73頁。擴張術(shù)的并發(fā)癥及處理出血：術(shù)后復(fù)查內(nèi)鏡即可確診預(yù)防：術(shù)前排除狹窄與大動脈相連漸次擴張，勿“畢其功于一役”處理：一般止血，或內(nèi)鏡止血，大動脈出血需緊急手術(shù)（死亡率甚高）第二十八頁，共73頁。擴張術(shù)的并發(fā)癥及處理反流性食管炎：擴張治療病史加典型反流癥狀是診斷線索24小時食管pH監(jiān)測是診斷方法處理:飲食調(diào)整（少油膩飲食，忌暴飲爆食）制酸劑、粘膜保護劑、促動力藥物第二十九頁，共73頁。擴張術(shù)的并發(fā)癥及處理感染擴張創(chuàng)面感染擴張中誤吸或食物反流誤吸致肺部感染穿孔引起縱隔和/或胸腔感染防治嚴(yán)格消毒擴張器材及耗材防止誤吸，防治穿孔恰當(dāng)?shù)娘嬍撑c抗生素治療第三十頁，共73頁。擴張術(shù)的并發(fā)癥及處理狹窄復(fù)發(fā)及再狹窄發(fā)生時間因人而異可反復(fù)擴張或置入支架恰當(dāng)?shù)娘嬍?，積極防治術(shù)后并發(fā)癥可有效延長無狹窄時間第三十一頁，共73頁。臨床療效與擴張方法的選擇近期成功率高，80％以上癥狀緩解炎性狹窄或吻合口狹窄狹窄段＜1cm，多1次擴張就可緩解狹窄段≥2cm，局部纖維組織增生明顯，多需反復(fù)擴張食管蹼擴張一次多可緩解癥狀第三十二頁，共73頁。臨床療效與擴張方法的選擇賁門失弛緩Rigiflex水囊或氣囊擴張效果良好可直視擴張最大直徑固定，壓力過高不會使充氣氣囊進(jìn)一步橫向擴張操作簡單，損傷小國外報道療效60～85％，我們自己的經(jīng)驗，已治療150余例，總有效率達(dá)到95％以上。第三十三頁，共73頁。臨床療效與擴張方法的選擇賁門失弛緩擴張療效差的因素：男性年齡小于20歲食管體部直徑小于3cm食管體部基礎(chǔ)壓力大于2.0kPaLES基礎(chǔ)壓力大于4.0kPa建議：擴張前常規(guī)食管測壓，了解LES壓力和LES長度及松弛率，以決定合適的擴張壓力，擴張時間及擴張次數(shù)。第三十四頁，共73頁。臨床療效與擴張方法的選擇食管惡性狹窄任何一種擴張均為姑息性治療，療效短暫，反復(fù)擴張增加并發(fā)癥的發(fā)生率擴張是為支架植入的前奏，或只為暫時緩解癥狀擴張配合放療，激光燒灼及微波治療有望提高療效病變較長，程度較重，探條擴張效果優(yōu)于球囊擴張導(dǎo)絲無法通過者，先行放療或化療，有望獲得擴張和支架植入的機會。第三十五頁，共73頁。臨床療效與擴張方法的選擇EVS或GERD所致食管狹窄多不采用探條擴張氣囊或水囊擴張效果較好出血發(fā)生率較高，有時會引起致命性大出血每周兩次，連續(xù)兩周，可減少并發(fā)癥發(fā)生率第三十六頁，共73頁。臨床療效與擴張方法的選擇酸堿腐蝕性食管損傷后狹窄狹窄段長，程度重，管腔不規(guī)則，多方位偏心性狹窄，探條擴張效果優(yōu)于球囊擴張術(shù)病變短，狹窄程度輕，氣囊擴張效果較好擴張療程相對較長，次數(shù)多，危險性大試行分段擴張可提高療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率近期效果較好第三十七頁，共73頁。食管狹窄的支架治療第三十八頁，共73頁。概述食管支架的歷史1887.手術(shù)方法人工食管(Symonds)1970.Atkson內(nèi)套管(Savary/Wilson-Cook)1980.Wallstent(Medinvent)Z-stent(Wilson-Cook)Ultraflexstent(Boston)Instent1990s.Nitinolstent(Toront)帶膜stent(Boston、Wilson-Cook)

1990.國產(chǎn)支架及韓國支架崛起，發(fā)展迅速第三十九頁，共73頁。概述食管支架主要用于解除食管賁門癌晚期進(jìn)食困難和食管氣管瘺的封堵良性食管狹窄一般不植入支架對于部分良性狹窄病變，短期植入可回收支架目前正在臨床應(yīng)用研究中食管支架種類繁多。第四十頁，共73頁。早期的食管支撐管第四十一頁，共73頁。金屬不銹鋼支架，鎳鈦記憶合金支架

第四十二頁，共73頁。記憶合金支架用鈦鎳合金絲手工或機械編制而成記憶特性：在高溫下記憶處理制作成形，低溫下可任意塑形作固定、封閉和包裝植入體內(nèi)后在體溫作用下自行擴張可分為網(wǎng)眼型和帶膜型，網(wǎng)眼型已逐漸退出市場第四十三頁，共73頁。南京微創(chuàng)的食管支架系列第四十四頁，共73頁。防反流支架分為布裙式防反流支架和三瓣式防反流支架左圖：兩種防反流支架外觀右圖：三瓣式防反流支架的瓣膜第四十五頁，共73頁。放療支架以食道支架作為125I密封籽源的固定承載物，在用食道支架單純開通食道狹窄，以解決進(jìn)食問題的估息治療—治標(biāo)的方法，同時加上125I密封籽源有效殺傷或抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而控制腫瘤發(fā)展及消除腫瘤的積極治療—治本的方法，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的

紅色圓圈處有125I密封籽源第四十六頁，共73頁。節(jié)段式食道支架

支架節(jié)端間軟連結(jié)結(jié)構(gòu)可防止支架滑移且特別適用于食管彎曲的情況

第四十七頁，共73頁?？苫厥罩Ъ苌峡谶呇赜锌晒┗厥罩Ъ艿臓恳z主要用于良性食管狹窄的臨時支撐（如賁門失弛緩）也用于食管癌術(shù)前臨時放置，術(shù)中取出第四十八頁，共73頁。針織結(jié)構(gòu)食道支架

單根NiTi合金絲編織具有恒定柔和的徑向張力，以保持食道開通，同時使損傷性組織壓迫最??；圓環(huán)收尾結(jié)構(gòu)使食道內(nèi)表面粘膜不受操作。柔順的編結(jié)環(huán)設(shè)計；適應(yīng)正常的食道蠕動，可無阻礙地通過食物和液體，增強病人的舒適度。聚胺酯復(fù)膜：提供了阻礙腫瘤長入的屏障，可閉塞食管瘺。上端擴口：可固定支架，減少食物阻塞的機率。第四十九頁，共73頁。食管支架臨床應(yīng)用背景約60％食管癌只能采取姑息治療激光、放射和塑料支架臨床療效有限金屬支架自1983年應(yīng)用以來療效顯著第五十頁，共73頁。適應(yīng)證食管惡性狹窄食管癌、賁門癌吻合口癌轉(zhuǎn)移性癌腫致食管狹窄高齡和伴有其他疾病，一般情況差，難以承受開胸手術(shù)的食管/賁門癌患者食管癌術(shù)后吻合口疤痕狹窄或食管癌復(fù)發(fā)癌性食管氣管瘺第五十一頁，共73頁。禁忌或相對禁忌癥嚴(yán)重心肺疾患不能耐受治療或不能合作者高位食管狹窄（食管入口處癌，狹窄位于上食管括約肌1～2cm以內(nèi)）無法安裝支架者狹窄段過長且狹窄程度嚴(yán)重，導(dǎo)絲無法通過狹窄段者非繞周生長腫瘤使支架無法固定者壞死組織過多，支架固定困難或大出血者吻合口彎曲角度過大狹窄伴靜脈曲張有出血傾向癌復(fù)發(fā)但有手術(shù)指征(估計生存>1年)第五十二頁，共73頁。術(shù)前患者準(zhǔn)備加強營養(yǎng)，改善一般狀況作內(nèi)鏡及上消化道造影（泛影葡胺等造影劑優(yōu)選），全面了解并評估疾病狀況常規(guī)檢查出凝血時間，血小板計數(shù)和凝血酶原時間術(shù)前禁食，并做好解釋安撫工作術(shù)前肌注安定，654-2，度冷丁準(zhǔn)備搶救用藥物（內(nèi)鏡下止血藥物等）注：青光眼，BPH，心動過速者不用解痙劑更安全第五十三頁，共73頁。術(shù)前器械準(zhǔn)備擴張器械及附屬導(dǎo)絲或注射器等前視式內(nèi)鏡支架選擇長度等于病變長度＋4～5cm食管氣管瘺者務(wù)必選用帶膜堵瘺支架支架內(nèi)徑取決于最后一次擴張的內(nèi)徑病變累及賁門優(yōu)選抗反流支架賁門失弛緩可選用可回收支架第五十四頁，共73頁。支架植入步驟內(nèi)鏡或X線介導(dǎo)下放入導(dǎo)絲，頭端通過狹窄部擴張（最后內(nèi)徑不宜過大，12.8mm為宜）復(fù)查胃鏡確定選用合適的支架沿導(dǎo)絲放入支架推送器正確定位后，拔除外套管再行內(nèi)鏡檢查，確認(rèn)調(diào)整支架位置第五十五頁，共73頁。注意事項支架置入成功的關(guān)鍵是正確定位直徑并非越大越好（保持管腔內(nèi)徑10~11mm較好，既可保證正常飲食，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很低，操作也容易進(jìn)行）?？紤]腫瘤侵犯周圍器官（尤其考慮累及主動脈）時，慎行擴張和支架置入。第五十六頁，共73頁。支架植入過程示意食管下段癌晚期狹窄置入導(dǎo)絲擴張成功支架放置成功，示上口取出線支架的防反流瓣膜第五十七頁，共73頁。帶膜支架封堵食管氣管瘺第五十八頁，共73頁。術(shù)后處理術(shù)后飲食調(diào)整，以防止支架滑脫、移位、堵塞帶膜堵瘺支架放置后常規(guī)即刻或第二日上消化道碘劑造影，了解封堵效果抬高床頭，減少酸反流抑酸劑，抗生素常規(guī)治療數(shù)日經(jīng)驗：科學(xué)的飲食對維持療效相當(dāng)重要，術(shù)后支架的滑脫、移位或異物堵塞大多源自于不恰當(dāng)?shù)娘嬍车谖迨彭?，?3頁。早期并發(fā)癥穿孔后果嚴(yán)重源自不充分的術(shù)前估計和不恰當(dāng)?shù)臄U張力度表現(xiàn)為：術(shù)中疼痛劇烈持久，術(shù)后發(fā)熱，白細(xì)胞增多，頸部皮下氣腫診斷：術(shù)中仔細(xì)的內(nèi)鏡檢查，術(shù)后碘劑造影處理：禁食，胃腸減壓，抗生素，手術(shù)第六十頁，共73頁。早期并發(fā)癥出血即刻少量出血不處理或內(nèi)鏡下噴灑37℃去甲腎上腺素大量出血按上消化道大出血處理第六十一頁，共73頁。早期并發(fā)癥胃食管反流（GERD）主要發(fā)生于賁門切除患者或賁門部放置支架者，表現(xiàn)為發(fā)酸及胸骨后燒灼感可導(dǎo)致嚴(yán)重的反流性食管炎及并發(fā)出血處理：抬高床頭，安放防反流支架，制酸劑，胃動力藥物，粘膜保護劑第六十二頁，共73頁。早期并發(fā)癥疼痛多為輕到中度，1周后逐漸消失胃粘膜保護劑在內(nèi)鏡介入后即刻應(yīng)用可有效緩解疼痛呼吸道感染源自支架放置時的誤吸，胃食管反流等抗生素和防反流治療可緩解癥狀咽部異物感支架上緣距門齒小于18cm多見第六十三頁，共73頁。長期并發(fā)癥支架移位及脫落原因：定位不確切，過高或過低狹窄處過度擴張、脫落入胃內(nèi)狹窄段過短，狹窄部受支架壓迫壞死而致食管腔變大帶膜支架易于發(fā)生表現(xiàn)：向上移位多表現(xiàn)為喉頭異物感，窒息，向下移位或滑脫多表現(xiàn)為吞咽困難重新出現(xiàn)處理：位置調(diào)整或重新放置第六十四頁，共73頁。長期并發(fā)癥支架滑脫第六十五頁，共73頁。長期并發(fā)癥食物嵌頓進(jìn)大塊食物或富含纖維素的食物后突發(fā)吞咽不暢或不能咽下大