肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療

關(guān)于肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療第1頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝炎肝硬化門脈高壓癥發(fā)病大國(guó)血吸蟲病每年新發(fā)病例數(shù)10萬(wàn)至少有一半發(fā)生門脈高壓

冷希圣：中華普通外科雜志2002.3:133第2頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

我國(guó)門脈高壓外科治療水平取得令人矚目成就，首次出血病死率由上世紀(jì)50年代的60%降至20%以下，擇期手術(shù)死亡率在5%以下，臨床治療已達(dá)世界先進(jìn)水平。冷希圣、黃筵庭：中華外科雜志1999.37(10):8527第3頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

門脈高壓手術(shù)開展很早，術(shù)式很多，效果并不十分滿意，一百多年來(lái)，無(wú)數(shù)前輩前赴后繼，幾度輪回，幾經(jīng)周折，仍是臨床外科一大難題。第4頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

有人認(rèn)為，門脈高壓手術(shù)有如在麻布袋上繡花，但因病人眾多，仍需努力繼續(xù)研究。2000年中國(guó)消化外科學(xué)術(shù)會(huì)議第5頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝炎后肝硬化最終轉(zhuǎn)歸死于大出血42%

死于肝衰40%

死于肝癌及其他合并癥12%北醫(yī)大附屬人民醫(yī)院國(guó)外綜合資料

1/3死于上消化道出血

1/3死于肝功能衰竭

1/3死于肝癌及其他原因第6頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

肝硬化確診時(shí)、大約60%失代償和30%代償期病人有食道靜脈曲張，出血危險(xiǎn)性是30%，因此，肝硬化門脈高壓癥重大風(fēng)險(xiǎn)為上消化道大出血。第7頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月首次出血死亡率20%~60%，再出血復(fù)發(fā)率50%~80%，病死率50%~70%。意大利內(nèi)鏡協(xié)會(huì)第8頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

首次出血高危人群評(píng)價(jià)指標(biāo)Child-PughB或C級(jí)，食管靜脈曲張較重且凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)＞30%。第9頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

酗酒、皮膚血管蜘蛛痣異常增大＞15mm，增多＞20個(gè)及出現(xiàn)于非典型部位者。第10頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹部超聲門靜脈內(nèi)徑＞15mm，臍靜脈開放增粗，食管壁厚度＞7mm。部分顯示離肝血流：胃左靜脈內(nèi)徑＞5mm且出現(xiàn)離肝血流，胃左靜脈分流指數(shù)（胃左靜脈血流量/門靜脈血流量）0.12，門靜脈血流量＞830ml/min。第11頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡顯示靜脈曲張直徑＞5mm伴紅斑征，串珠或結(jié)節(jié)狀、食管靜脈穿刺測(cè)壓或貼壁測(cè)壓＞2.67kpa(20mmHg)。第12頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月超聲內(nèi)鏡：食管旁靜脈、奇靜脈及胃粘膜下層血管擴(kuò)張，曲張靜脈壁張力[血管張力＝（血管內(nèi)壓－血管外壓）×血管半徑/血管厚度]＞8.00kpa(60mmHg)。第13頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)直腸內(nèi)99mTc-MiB1作心肝放射顯象測(cè)定分流率可以無(wú)創(chuàng)準(zhǔn)確推算門靜脈壓力并動(dòng)態(tài)觀察其變化。第14頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月門靜脈壓力（PVP）或肝靜脈壓力梯度(HVPG）＞1.60kpa(12mmHg)為食管靜脈曲張出血所必須基值，由此閾值突然增高0.667kpa(5mmHg)為易出血，＞2.13kpa(16mmHg)通常為再出血閾值，＞2.67kpa(20mmHg)為高危。劉潯陽(yáng)：第九屆全國(guó)普通外科學(xué)術(shù)會(huì)議資料匯編2002.P173第15頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月門脈高壓食道靜脈曲張破裂出血的理想手術(shù)需達(dá)到有效降低門靜脈壓力又能保證有效肝臟供血。第16頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

目前外科手術(shù)治療主要有以下在三種方法：分流、斷流、分流＋斷流第17頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

分流術(shù)是將門靜脈系統(tǒng)和腔內(nèi)系統(tǒng)連通起來(lái)，使壓力較高的門脈血分流到腔靜脈去。方式極多，主要有脾腎、脾腔、門腔、腸腔、冠腔第18頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

斷流術(shù)即脾切除，同時(shí)手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，達(dá)到止血目的。術(shù)式亦很多，食道下端橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下端胃底切除術(shù)及賁門周圍血管離斷術(shù)。第19頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

黃筵庭1998年采用問卷調(diào)查方法調(diào)查12319例，斷流多于分流為2.86：1，分流＋斷流占1.7%，急診手術(shù)：擇期手術(shù)為1：9，預(yù)防性手術(shù)占25.6%。黃筵庭第十四屆全國(guó)外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編2001.P22第20頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

黃萃庭1978年報(bào)告140例脾腎分流5年生存率為71.4%，10年生存率為57.4%，20年生存率為35.0%，術(shù)后總出血率為26.0%。第21頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

分流手術(shù)雖然降低了門脈壓，但均剝奪了門靜脈向肝血流，肝細(xì)胞不同程度喪失了門靜脈血的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，使肝功能惡化，肝癌發(fā)生率升高，出現(xiàn)肝性腦病。手術(shù)的結(jié)果有人認(rèn)為只是改變了死亡方式，由出血致死變?yōu)楦嗡ザ?。?2頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

有人檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)：脾腎分流門靜脈血流量（PVF）減少57±9%，門靜脈自由壓（FPP）下降52±5%。因此門靜脈血流速度變慢、內(nèi)徑變窄，而且還有門靜脈血流分流至體循環(huán)，使門靜脈血流量進(jìn)一步下降。第23頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

分流最原始依據(jù)1877年ECK瘺，作8條狗7條死于術(shù)后一周，唯一存活狗2個(gè)半月逃逸而不知結(jié)果，根據(jù)如此糟糕的實(shí)驗(yàn)結(jié)果設(shè)計(jì)分流手術(shù)是難以想象的。高根五2000年中國(guó)消化外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編P65第24頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月以后不斷改進(jìn)設(shè)計(jì)

Warren區(qū)域性分流限量分流、TiPS手術(shù)、限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流＋肝動(dòng)脈強(qiáng)化灌注手術(shù)正在不斷提高療效。第25頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1982年戴植本在裘法祖指導(dǎo)下做了高位食管支切斷的斷流術(shù)202例，17年累計(jì)再出血11%，裘氏認(rèn)為損害小、操作簡(jiǎn)單近遠(yuǎn)期止血滿意，值得推廣。第26頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1984年西安醫(yī)大報(bào)告用TH膠（α－氰基丙烯酸脂液）栓冠狀靜脈，8ml第27頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

斷流術(shù)后PVF和FPP仍然維持在很高水平，門靜脈瘀血指數(shù)無(wú)變化，門靜脈血栓形成顯著增加，胃壁靜脈壓力明顯升高，胃粘膜瘀血加重，門靜脈高壓性胃病及復(fù)發(fā)曲張靜脈出血威脅依然存在。第28頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

分流＋斷流術(shù)在集合兩者優(yōu)點(diǎn)同時(shí)理論上講，手術(shù)合并癥也有相加作用，還需隨機(jī)、前瞻臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)其合理性。第29頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

決定肝硬化患者預(yù)后的主要因素是患者的肝功能儲(chǔ)備情況而不是手術(shù)。第30頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

目前治療仍依靠經(jīng)驗(yàn)，也就是“個(gè)體化”處理方式，仁者見仁，智者見智。第31頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

肝功能良好者可耐受小口徑門體分流，以期持久降低門脈壓和減少?gòu)?fù)發(fā)出血，斷流對(duì)中度肝功能損害者打擊相應(yīng)較小，而肝功能顯著受損，應(yīng)力爭(zhēng)非手術(shù)治療，斷流風(fēng)險(xiǎn)大，分流更應(yīng)十分慎重，有條件可行肝移植。第32頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

全國(guó)第八屆門靜脈高壓專題研究會(huì)會(huì)議紀(jì)要認(rèn)為成功的肝移植可一勞永逸地解決諸如門靜脈高壓等一些致命合并癥。中華普通外科雜志17卷3期2002年.P177第33頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指征肝病患者存在危及生命和影響病人生活質(zhì)量的并發(fā)癥的Child-PughC級(jí)的病人，這些并發(fā)癥包括肝性腦病、食道靜脈曲張出血經(jīng)內(nèi)科治療不能改善的頑固性腹水、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。第34頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月具體指征為：嚴(yán)重肝性腦病，血氨高于80mg/dL，嚴(yán)重凝血功能障礙：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.4。營(yíng)養(yǎng)不良：白蛋白＜3.0g/dL。第35頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月黃疸、膽紅素＞3.0mg/dL肝腎功能衰竭出血伴肝功能進(jìn)行性衰竭肝病內(nèi)科治療無(wú)效與肝病有關(guān)的嚴(yán)重衰弱及頑固性腹水第36頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證為：門靜脈高壓合并有晚期播散的惡性腫瘤伴有嚴(yán)重心肺疾病。肝膽以外的活性感染年齡較大多系統(tǒng)功能衰竭及難以戒斷酗酒和吸毒第37頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2