缺血性卒中的規(guī)范化診治

關(guān)于缺血性卒中的規(guī)范化診治第1頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中概述缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致局部腦組織壞死或軟化引起的神經(jīng)功能障礙。血管壁病變、血液成分和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%～80%。第2頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月32007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達370萬8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA調(diào)查結(jié)果

第3頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心腦血管疾病流行病學(xué)差異Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854第4頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性卒中的診治急需規(guī)范化！中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014第5頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月循證醫(yī)學(xué)的核心觀點

根據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)做臨床決策第6頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月指南之我見源于實踐，用于實踐不是法律，規(guī)范指引體現(xiàn)我們的專業(yè)化減少糾紛的保護傘第7頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月確定指南的質(zhì)量

全面分析評價了當(dāng)前最佳證據(jù)應(yīng)對每一條推薦意見標(biāo)記基于何級別證據(jù)

第8頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月循證決策的依據(jù)證據(jù)的級別推薦的強度第9頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月治療措施的證據(jù)水平第10頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦強度第11頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月指南的使用方法根據(jù)推薦意見強度考慮臨床應(yīng)用的確定性。一種療法如果是I級推薦，則多數(shù)患者只要無禁忌證就可以使用；如為II級推薦可以選擇性地使用，但應(yīng)注意其證據(jù)并不充分，存在不確定性，在理由充分時可用或不用，應(yīng)隨時注意新證據(jù)的發(fā)表；如為III或IV級推薦則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用；但總的原則是：如果沒有充分理由，就應(yīng)該遵循指南的意見。第12頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)合實踐解讀指南病例分析第13頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析：11:30，04/08/2014楊某某，女，70歲，既往無高血壓及糖尿病病史。5小時前出現(xiàn)頭暈，惡心，1小時前出現(xiàn)右側(cè)肢體無力伴麻木，右側(cè)視物不清。查體：血壓190/120mmHg,脈搏85,呼吸頻率16次/分,體溫37.2℃一般體檢未見異常.嗜睡，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力3+級，右側(cè)側(cè)肢體痛覺過敏。

…是腦卒中嗎?4第14頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月卒中的早期識別站立不穩(wěn)？言語不利？偏側(cè)肢體無力麻木？全部或部分視力喪失？嚴(yán)重頭痛？第15頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月早期識別（續(xù)）

最常見癥狀劇烈頭疼一側(cè)肢體麻木和/或無力眩暈第16頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月院前腦卒中的識別卒中！右側(cè)肢體無力，麻木；雙眼右側(cè)同向性偏盲；頭暈、惡心站立不穩(wěn)；中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第17頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月對于楊女士

第一步，我們該做什么？第18頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)場處理及運送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第19頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)場處理及運送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開始時間近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第20頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第21頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月11：40，04/08/2014楊女士當(dāng)時正在神經(jīng)科門診就診，因而被神經(jīng)科醫(yī)師急診收入院初步確定患者為卒中.……下一步？第22頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月病史體檢

診斷和評估

處理

病史采集體格檢查盡快進行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護基本生命功能需緊急處理的情況中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第23頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定(Ⅰ級推薦)

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第24頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月12：10，04/08/2014入院后緊急安排了楊女士以下檢查：測血壓170/85mmHg；隨機血糖8.3mmol/L，心電圖、心肌缺血標(biāo)志物、電解質(zhì)、腎功能及血常規(guī)、PT、APTT檢查均無異常

第25頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月頭顱CT檢查：未見異常。第26頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴(yán)重程度?

能否進行溶栓治療?

病因分型?

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第27頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，楊女士可診斷為急性缺血性卒中。第28頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴(yán)重程度

楊女士的NIHSS評分為10分第29頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月能否進行溶栓治療?

溶栓的適應(yīng)癥：A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重?

注：目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的分界值，NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.2000）D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變CT低密度范圍大于1/3大腦半球（AHAguideline）E．患者或家屬簽署知情同意書中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第30頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療的禁忌癥：A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1.5，48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數(shù)低于100x109／L，血糖<2.7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第31頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月NINDS評價rtPA靜脈溶栓療效和安全性的經(jīng)典試驗rtPA劑量及用法：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完；第32頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月NINDS

TheNational

InstituteofNeurological

Disorders

and

Stroke

標(biāo)題:組織型纖溶酶原激活劑對急性缺血性卒中的治療TissuePlasmnogenActivatorforAcuteIschamicStroke時間:1995年12月14日發(fā)表在新英格拉醫(yī)學(xué)雜志意義:急性缺血性卒中治療的一項里程碑式的研究。研究結(jié)果強烈支持美國FDA批準(zhǔn)rtPA為的治療急性缺血性卒中的唯一溶栓藥物。第33頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月NINDS研究

美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所

隨機雙盲、安慰劑對照研究，n＝624例rt-PA0.9mg/kg靜脈推注或靜脈點滴給藥1/2患者治療時間<90分鐘，1/2患者90-180分鐘包含所有缺血性卒中亞型，排除微小卒中平均NIHSS評分為14分第34頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月rtPA溶栓24小時癥狀緩解率達47%NINDSrt-PA研究：發(fā)病后3小時內(nèi)注射愛通立?的患者在24小時內(nèi)獲得的臨床緩解率,臨床緩解率=NIH評分降低>4分50403047%39%0獲得改善的患者比率(%)愛通立?(n=147)安慰劑(n=122)TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.第35頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀性顱內(nèi)出血率高于安慰劑組,

但3個月死亡率卻低于安慰劑組TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.504030201000%6%2%3%癥狀性顱內(nèi)出血無癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑愛通立?發(fā)生率(%)第36頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月NINDS研究結(jié)果小結(jié)rt-PA組24小時的病人緩解率達47%,3個月的NIH評分≤1的病人比例為31%,均高于安慰劑組雖然癥狀性顱內(nèi)出血6%,高于安慰劑組,但3個月腦梗塞的死亡率僅為17%,低于安慰劑組.第37頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月NINDS研究結(jié)論

rt-PA治療急性缺血性卒中具有良好的早期療效、長期療效和安全性。第38頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級推薦，A級證據(jù))和3～4．5h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者(1級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第39頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見(2)6小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100－150萬IU，溶于生理鹽水100－200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者(II級推薦,B級證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第40頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見

(3)可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用(1級推薦，C級證據(jù))。(4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第41頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見（5）發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（III級推薦，C級證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(1級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第42頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月12:30，04/08/2014查CT后回至病房，楊女士除血壓達200/105mmHg外，其它體征無改變.CT未見明確異常。醫(yī)生取得知情同意后，準(zhǔn)備進行rTPA溶栓治療。如何調(diào)控血壓？17第43頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月卒中后的血壓特點（1）卒中后血壓升高很常見，60%>160mmHg原因包括既往高血壓病、顱內(nèi)高壓、低氧血癥、疼痛或其他刺激（如尿潴留、惡心）以及卒中本身導(dǎo)致的應(yīng)激因素，血壓增高的程度與卒中的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。大部分患者血壓在卒中后24小時內(nèi)自發(fā)降低，對于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其24小時后血壓水平基本可反映其病前血壓水平第44頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月卒中后的血壓特點（2）理論上，控制高血壓有助于減少腦梗死的出血轉(zhuǎn)化，防止腦水腫形成、腦血管進一步損傷、及卒中早期復(fù)發(fā)，但可能降低缺血腦組織的灌注壓，進一步加重腦缺血損傷，尤其大、中動脈存在嚴(yán)重狹窄時流行病學(xué)研究顯示，血壓水平與腦卒中預(yù)后的關(guān)系呈“U”型，即血壓過高和過低的卒中患者預(yù)后均較差。第45頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月卒中后的血壓特點（3）卒中后低血壓很少見，原因有主動脈夾層、嘔吐、腹瀉、消化道出血導(dǎo)致大量失血等導(dǎo)致血容量減少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常導(dǎo)致的心輸出量減少有研究顯示卒中后早期血壓低于100/70mmHg的患者不良結(jié)局風(fēng)險顯著增加第46頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦建議（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg、舒張壓≤100mmHg。（2）缺血性卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼莫同等）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第47頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月12:30，04/08/2014為爭取時間，我們予患者靜脈應(yīng)用了病房備用的硝普鈉針，密切關(guān)注血壓變化，血壓降至150/90mmHg時開始靜脈溶栓?；颊唧w重70kg，需要rtPA63mg，首先給予6mg，1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。接下來，應(yīng)如何監(jiān)護？第48頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦建議靜脈溶栓的監(jiān)護及處理：盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24h；如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；定期檢測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24h；中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第49頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦建議E.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓檢測次數(shù)，并給予降壓藥物；鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置；給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第50頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月12:30，04/08/2014開始的1h內(nèi)患者嗜睡，右側(cè)肢體無力、偏盲癥狀逐漸緩解，1h末意識清醒，右側(cè)肢體肌力4+，右側(cè)同向性偏盲變?yōu)橄笙廾ぃ琋IHSS:6分。血壓維持在140~160/80~90mmHg之間。未出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐。第51頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月14:00，04/09/2014溶栓后24h內(nèi)，患者癥狀無明顯變化，NIHSS評分：6分。溶栓后5小時，在停用硝普鈉后，患者血壓120/70mmHg。癥狀無明顯加重。NIHSS：8分。

第52頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月第53頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月第54頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月第55頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月針對楊某某病歷問題：1、患者病因分型？2、下一步治療方案？

第56頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月心源性栓塞型大動脈粥樣硬化型小動脈閉塞型不明原因型其他型明確病因型缺血性卒中患者病因分型？第57頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月左側(cè)枕葉梗死第58頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月左側(cè)大腦后動脈高度狹窄第59頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月楊女士的病因分型心源性栓塞型大動脈粥樣硬化型小動脈閉塞型不明原因型其他型明確病因型缺血性卒中第60頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制？低灌注/栓子清除下降？動脈到動脈栓塞？左側(cè)大腦后動脈的重度狹窄，導(dǎo)致該支配區(qū)的梗死：枕葉及顳葉后部。治療方案？第61頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月擴容？對一般缺血性卒中患者，目前尚無充分實驗支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。雖腦卒中后期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠期病死率及功能結(jié)局均無顯著影響。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第62頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦建議1、對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。2、對于低血壓或腦血流低關(guān)注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意加重腦水腫，心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療。（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第63頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月14:00，04/09/2011個體化處理:給予生理鹽水500ml快速靜滴續(xù)羥乙基淀粉500ml1h后頭暈癥狀緩解，右側(cè)肢體力量恢復(fù)NIHSS評分：6分?！乱徊饺绾慰顾ㄖ委?？第64頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見:抗血小板

(1)對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)(2)溶栓治療的患者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時后使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。第65頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見:抗血小板（續(xù)）

(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))第66頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月腦卒中患者肝素的使用可能的療效:治療缺血性腦卒中？預(yù)防靜脈血栓栓塞.23第67頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月12/05/2008抗凝治療的試驗急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭議不休。迄今為止，進行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748例患者抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。12/05/200829第68頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療的試驗急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭議不休迄今為止，進行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。29第69頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療的試驗一個3h內(nèi)進行肝素抗凝的臨床試驗（n=418）顯示治療組90天時結(jié)局優(yōu)于對照組,癥狀性出血顯著增加。因為超早期有溶栓療法，對超早期抗凝的價值存在爭議，認(rèn)為不能作為溶栓療的替代。29第70頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見:抗凝

(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評價風(fēng)險/效益比后慎重選擇（III級推薦，C級證據(jù)）。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第71頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月我們的思考

首先給予拜阿司匹林300mg，后每天100mg中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152…何時及如何開展二級預(yù)防？第72頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始實施!第73頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月中國專家共識：

卒中二級預(yù)防危險分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%第74頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月2014AHA/ASA指南對動粥性卒中的他汀治療推薦：首次提出LDL-C降幅≥50%對無已知CHD的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達到最佳療效，合適的靶目標(biāo)是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00第75頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦建議

對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C＜2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40%（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）154-160第76頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月個體化方案給予患者阿托伐他汀，40mg/天第77頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月04/22/2014距發(fā)病已14天患者遺留癥狀為右上及右下象限部分視野盲，右側(cè)肢體痛覺減退，NIHSS：2分。復(fù)查：肝腎功正常，LDL：