老年糖尿病患者的治療策略

關(guān)于老年糖尿病患者的治療策略第1頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2011年2030年世界總?cè)丝跀?shù)(十億)7.08.3成年人口數(shù)(20-79歲,十億)4.45.6糖尿病全球患病率(%)8.39.9糖尿病患病人數(shù)(百萬(wàn))366552國(guó)家/地區(qū)2011年國(guó)家/地區(qū)2030年1.中國(guó)90.01.中國(guó)129.72.印度61.32.印度101.23.美國(guó)23.73.美國(guó)29.64.俄羅斯12.64.巴西19.65.巴西12.45.孟加拉國(guó)16.86.日本10.76.墨西哥16.47.墨西哥10.37.俄羅斯14.18.孟加拉國(guó)8.48.埃及12.49.埃及7.39.印度尼西亞11.810.印度尼西亞7.310.巴基斯坦11.4糖尿病患病人數(shù)(20-79歲)排名前10位的國(guó)家/地區(qū)單位:百萬(wàn)糖尿病患病率(%)(20-79歲)最新IDF流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：2010–2030年糖尿病在全球迅速流行中國(guó)糖尿病患病人數(shù)已居世界第一DiabetesAtlas,5thedition,IDF,2011.第2頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Chinain201011.6%prevalenceofdiabetesinadultsinChinain2010basedoncross-sectionalstudyof98,658adultsinChinain2010estimatedprevalenceanydiabetesin11.6%(12.1%inmenand11%inwomen)prediabetesin50.1%Reference-JAMA2013Sep4;310(9):948,editorialcanbefoundinJAMA2013Sep4;310(9):916第3頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)老年人群糖尿病患病率顯著增加我國(guó)老年人的標(biāo)準(zhǔn)大于等于60歲中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-251第4頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月BackgroundDiabetesmellitustype2isacommonendocrinedisordercharacterizedbyvariabledegreesofinsulinresistanceanddeficiency,resultinginhyperglycemia.Itisoftenidentifiedthroughroutinescreeningbeginninginmiddleage,orthroughtargetedscreeningofadultswithriskfactorssuchasobesity,metabolicsyndrome,polycysticovarysyndrome,ahistoryofgestational（妊娠期的）diabetes,orotherconcerningfamilial,clinical,ordemographiccharacteristics.第5頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AlsocalleddiabetesmellitustypeIItype2diabetestypeIIdiabetesnon-insulin-dependentdiabetesmellitus(NIDDM)adult-onsetdiabetes（成人型）insulin-resistantdiabetes第6頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Whoismostaffectedpersonswithobesity(2)meanageatdiagnosisoftype2diabetesinUnitedStateddecreasedfrom52yearsin1988-1994to46yearsin1999-2000(AnnFamMed2005Jan-Feb;3(1):60

full-text)diabetesprevalencesimilarinmenandwomenglobally,butslightlyhigherinmen<60yearsoldandinwomenatolderages(DiabetesCare2004May;27(5):1047

full-text)AmericanIndians/AlaskaNatives(AI/ANs)havehigherprevalenceofdiabetesfrom1994to2002,age-adjustedprevalenceofdiabetesamongUnitedStatesadultsincreasedfrom4.8%to7.3%,butamongAI/ANadults,from11.5%to15.3%(MMWRMorbMortalWklyRep2003Aug1;52(30):702

full-text)from1994to2004,age-adjustedprevalenceofdiagnoseddiabetesinAI/ANs<35yearsoldincreasedfrom0.85%to1.71%;prevalencein2004increasedwithagefrom0.22%atage<15yearsto4.68%atages25-34years(MMWRMorbMortalWklyRep2006Nov10;55(44):1201

full-text)第7頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LikelyriskfactorsPrediabetes

impairedfastingglucose（空腹血糖受損）-plasmaglucose110-125mg/dL(6.1-6.9mmol/L)usingWHOcriteria,or100-125mg/dL(5.6-6.9mmol/L)usingADAcriteriaimpairedglucosetolerance（糖耐量減低）-2-hourplasmaglucose140-199mg/dL(7.8-11mmol/L)during75goralglucosetolerancetest(WHOandADAcriteria) HbA1c5.7%-6.4%(ADAcriteria)第8頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Likelyriskfactorsobesitymetabolicsyndromepolycysticovarysyndrome（多囊卵巢綜合征）gestationaldiabetesmellitus(GDM)（妊娠期糖尿?。┑?頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Diagnosticcriteriafastingplasmaglucose≥126mg/dL(7mmol/L)(afternocaloricintakefor≥8hours)symptomsofhyperglycemia（高血糖）withrandomplasmaglucose≥200mg/dL(11.1mmol/L)2-hourplasmaglucose≥200mg/dL(11.1mmol/L)duringa75goralglucosetolerancetestHbA1c≥6.5%(HbA1cmaynotbeaccuratefordiagnosisifthereispregnancy,hemoglobinopathy(血紅色異常),certainanemias（貧血）,orabnormalerythrocyte（紅細(xì)胞）lossorreplacement)Repeattestingforconfirmationintheabsenceofunequivocal（明確的）hyperglycemia.(WHO/IDF2006PDF)WHOConsultationReport2011PDF第10頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Additionaltestingandevaluationafastinglipidprofilelivertransaminasesserumcreatinine,estimatedglomerularfiltrationrate,spoturinemicroalbumin（微量蛋白）tocreatinineratioadilatedeyeexamtodetectretinopathy（視網(wǎng)膜）aSemmes-Weinsteinmonofilament（震動(dòng)閾值）examtodetectperipheralneuropathy（周?chē)窠?jīng)病變）第11頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IndividualizeglycemicgoalsStrongrecommendation

targetsinadultswithtype2diabetesareHbA1c<7%inmostnonpregnantadultsand<6%inpregnantwomenwithpreexisting（既往）diabetes第12頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Considerindividualizedlipidgoalsandbloodpressuregoals;generallyrecommendedtargetsinadultswithtype2diabetesarelow-densitylipoprotein(LDL)cholesterol<100mg/dL(2.6mmol/L)andbloodpressure<130/80mmHgor<140/90mmHg(Weakrecommendation).第13頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Providesupportfordietarymanagement,maintainingphysicalactivity,anddiabetesself-managementeducationandsupport(Strongrecommendation)第14頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Prescribeglucose-loweringmedicationsPrescribeglucose-loweringmedicationsifthereisinadequatelyimprovedhyperglycemiawithlifestylemodifications(Strongrecommendation)第15頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Metformin（二甲雙胍）isthefirst-linedrugofchoicefortype2diabetes(Strongrecommendation).Theinitialdosingis500mgtwicedailyor850mgoncedaily.Increasedoseby500mg/dayweeklyor850mg/dayeveryotherweek.Themaximumdoseis1gtwicedailyor850mg3timesdaily.第16頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Addaseconddrugifglycemicgoalsarenotmetonthemaximaltolerateddoseofmetforminmonotherapy(Strongrecommendation)andathirddrugifglycemicgoalsarenotmetona2-drugcombination;第17頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Inhospitalizedpatients:Avoidthesoleuseofslidingscaleinsulininthehospitalizedpatients(Strongrecommendation).Fornoncriticallyillpatients,subcutaneous（皮下）insulinsuggestedinpatientswithpersistenthyperglycemia≥180mg/dL(10mmol/L)(Weakrecommendation).Usebasal（基礎(chǔ)）plus+correctioninsulinforthosewhoaretakingnothingbymouthorhavelimitedoralintakeandusebasal,nutritional,pluscorrectioninsulinforthosewithgoodnutritionalintake.(Strongrecommendation).Atargetglucoseof140-180mg/dLisappropriateformostpatients(Weakrecommendation).第18頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Forcriticallyillpatients,useIV（靜脈）insulininfusionandconsiderusingaprotocolthatallowsforanadjustmentoftherateofinfusionbasedonglycemicfluctuations(Weakrecommendation).Atargetglucoseof140-180mg/dL(7.8-10mmol/L)isappropriateformostpatients(Strongrecommendation).Amorestringenttarget,suchas110-140mg/dL(6.1-7.8mmol/L),maybeappropriateforselectedpatients(Weakrecommendation).第19頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月follow-upmonitoringProvidefollow-upmonitoringincluding(Strongrecommendation)HbA1catleast2times/yearatleastannually:fastinglipidpanel(considerevery2yearsiflipidlevelsarelowrisk)serumcreatinine,urinealbuminexcretioncomprehensivefootexamspecialistretinal（視網(wǎng)膜）exam(considerevery2yearsiftheexamisnormal)Neuro（神經(jīng)）exam(vibration（震動(dòng)）threshold,pinprick,lighttouch,anklereflexes)toscreenfordistal（末梢）symmetricpolyneuropathyconsidercardiovascularreflextestingtodetectasymptomaticcardiovascularautonomicdysfunction第20頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年糖尿病特點(diǎn)患病率高，知曉率低、診斷率、治療率待提高老年前患糖尿病和老年后新發(fā)癥狀隱匿多器官功能減退異質(zhì)性大第21頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年糖尿病的特點(diǎn)患病率高，以2型糖尿病為主：

2010年中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國(guó)60歲以上人群糖尿病患病率

約20.4%，70歲以上人群糖尿病患病率約22.0%以餐后血糖升高多見(jiàn)

新診斷老年DM患者單純餐后血糖升高者占50%以上合并癥多，用藥復(fù)雜

老年糖尿病患者常合并多種代謝紊亂，如血脂紊亂、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)等，加之并存的各系統(tǒng)的疾病，導(dǎo)致用藥品種和數(shù)量繁多，極易出現(xiàn)藥物之間的相互作用第22頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年糖尿病的特點(diǎn)老年糖尿病患者多伴有各重要臟器功能減退

對(duì)許多藥物的代謝、效應(yīng)和毒副作用與其他年齡段患者有著明顯的不同。尤其是隨著年齡的增長(zhǎng)腎功能的減退可能導(dǎo)致降糖藥物的緩慢蓄積，使得低血糖的發(fā)生率高達(dá)35.5%。肝功能的潛在減退導(dǎo)致各種藥物之間相互作用，不僅影響治療療效，更為重要的是可能增加毒副作用。部分患者治療依從性差老年DM患者還可能出現(xiàn)一些特殊的表現(xiàn)

如DM性肌病、精神心理改變等第23頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月？老年糖尿病究竟與其他年齡段的糖尿病管理有何不同第24頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床問(wèn)題誰(shuí)是老年糖尿病的管理對(duì)象如何進(jìn)行功能評(píng)估和危險(xiǎn)分層建立個(gè)體化控制目標(biāo)的依據(jù)如何確定治療方案第25頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月確定管理對(duì)象什么是老年什么是老年糖尿病特殊性在哪里65歲以上70歲以上認(rèn)知障礙生活功能障礙或喪失情緒障礙社區(qū)養(yǎng)老院住院患者第26頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床問(wèn)題誰(shuí)是老年糖尿病的管理對(duì)象如何進(jìn)行功能評(píng)估和危險(xiǎn)分層建立個(gè)體化控制目標(biāo)的依據(jù)如何確定治療方案第27頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估確定評(píng)估內(nèi)容建立評(píng)估方法解讀評(píng)估結(jié)果第28頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012ADA建議評(píng)估內(nèi)容Whatissuesneedtobeconsideredinindividualizingtreatmentrecommendationsforolderadults?ComorbiditiesandGeriatricSyndromesCognitiveDysfunctionFunctionalImpairmentFallsandFracturesDepressVisionandHearingImpairmentionDepressionOtherCommonlyOccurringMedicalConditionsUniqueNutritionIssuesUniqueNeedsinDiabetesSelf-ManagementEducation/TrainingandSupportPhysicalActivityandFitnessAge-SpecificAspectsofPharmacotherapy（藥物治療）AntihyperglycemicMedicationUseinOlderAdultsVulnerabilitytoHypoglycemia（低血糖）RisksofUndertreatmentofHyperglycemiaLifeExpectancySharedDecision-MakingRacialandEthnicDisparitiesSettingsOutsidetheHomeHospitals第29頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2013中國(guó)老年糖尿病專(zhuān)家共識(shí)第30頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2013IDF建議的評(píng)估工具第31頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IDFassessmenttools第32頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估結(jié)果類(lèi)別1:功能完全獨(dú)立類(lèi)別2:功能依賴(lài)類(lèi)別3:生命末期照顧亞類(lèi)A:衰弱亞類(lèi)B:癡呆指患嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤，預(yù)期壽命小于1年包括生活功能獨(dú)立；沒(méi)有主要的日常生活能力受損；不需要或僅需要極少生活照料日常生活能力ADL：穿衣吃飯梳洗上廁所控制大小便移動(dòng)工具性日常生活活動(dòng)能力IADL：打電話(huà)使用交通工具購(gòu)物、備餐、家務(wù)、洗衣、服藥、理財(cái)?shù)?3頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估工具之衰弱及解讀FRAIL評(píng)分：3-5=衰弱1-2衰弱前狀態(tài)Fatigue:您感覺(jué)疲倦嗎？Resistance:您不能爬一段樓梯嗎？Aerobic:您不能步行一個(gè)街區(qū)嗎？Illnesses:您是否患有5種以上疾??？Lossofweight:您的體重在過(guò)去6月中你是否減輕超過(guò)5%？第34頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Fried等基于美國(guó)心血管健康研究的數(shù)據(jù)，提出了衰弱的可操作性定義，即衰弱綜合征（衰弱表型或心血管研究中的衰弱定義法），滿(mǎn)足以下5條標(biāo)準(zhǔn)的3條或以上為衰弱：1、不明原因的體重下降（1年內(nèi)體重下降超過(guò)4.5kg或體重的5%）；2、步行速度減慢（4.5米的步行時(shí)間延長(zhǎng)）3、握力下降；4、體力活動(dòng)下降；5、疲勞。滿(mǎn)足其中1種或2條的老年人為衰弱前期。第35頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估工具之癡呆量表及解讀第36頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第37頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月commoncomorbiditiesverycommoncomorbiditiesassociatedwithtype2diabetesincludeobesityhypertensiondyslipidemiaothercommondiabetes-associatedconditionsincludedepressionobstructivesleepapneafattyliverdiseasecancerofliver,pancreas,endometrium,colon/rectum,breast,orbladderfracturescognitiveimpairmentlowtestosteroneinmenperiodontaldiseasehearingimpairmentheartfailureanxietyarthritis第38頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Associatedcardiovascularconditions>50%ofadultswithcoronaryarterydiseasemayhavediabetesorimpairedglucosemetabolism32%ofpatientsscheduledforcoronaryangiographymayhavediabetes,almosthalfofwhichmaybeundiagnosed17%ofadultsmayhavehadsilentmyocardialinfarctionbytimeofdiagnosiswithtype2diabetesposturalhypotensionandposturaldizzinessmaybeassociatedwithdiabetesmellitustype2insulinusemaybeassociatedwithhigherriskofhypertensioninadultswithtype2diabetes10%-48%adultswithtype2diabetesmayhaveobstructivesleepapnea(OSA)type2diabetesmaybeassociatedwithvitaminDdeficiency第39頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床問(wèn)題誰(shuí)是老年糖尿病的理想管理對(duì)象？如何進(jìn)行功能評(píng)估和危險(xiǎn)分層：建立個(gè)體化控制目標(biāo)的依據(jù)如何確定治療方案第40頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012ADA老年糖尿病人群分類(lèi)●健康，幾乎沒(méi)有并發(fā)的慢性疾病，認(rèn)知功能和功能狀態(tài)完好；●病情復(fù)雜/中等健康，存在多種慢性合并疾病，或≥2項(xiàng)日?；顒?dòng)受限，或輕-中度認(rèn)知功能受損；●非常復(fù)雜/健康較差，需長(zhǎng)期護(hù)理，或伴有終末期慢性疾病，或中-重度認(rèn)知功能受損，或≥2項(xiàng)日?；顒?dòng)無(wú)法自理。第41頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2013IDF老年DM人群功能分類(lèi)CATEGORY1:FUNCTIONALLYINDEPENDENTCATEGORY2:FUNCTIONALLYDEPENDENT

SubcategoryA:Frail

SubcategoryB:DementiaCATEGORY3:ENDOFLIFECARE第42頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012ADA以HbA1c為參考的策略第43頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HbA1c與死亡率呈U型曲線(xiàn)HbA1c在7.5%死亡風(fēng)險(xiǎn)比率最低（IQR7.5%～7.6%）HbA1c＜6.0%或＞11.0%死亡風(fēng)險(xiǎn)均增加。(2012ADA)第44頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2013ACCETheA1ctargetmustbeindividualized,basedonnumerousfactors,suchasage,co-morbidconditions,durationofdiabetes,riskofhypo-glycemia,patientmotivation,adherence,lifeexpectancy,etc.AnA1cof6.5%orlessisstillconsideredoptimalifitcanbeachievedinasafeandaffordablemanner,buthighertar-getsmaybeappropriateandmaychangeinagivenindividualovertime.第45頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)功能狀況，老年2型糖尿病患者的常規(guī)血糖目標(biāo)功能類(lèi)別常規(guī)HbA1c目標(biāo)值功能完全獨(dú)立7.0-7.5%/53-59mmol/mol功能依賴(lài)7.0-8.0%/53-64mmol/mol衰弱8.5%/70mmol/mol癡呆8.5%/70mmol/mol生命末期照顧避免有癥狀的高血糖INTERNATIONALDIABETESFEDERATIONMANAGINGOLDERPEOPLEWITHTYPE2DIABETESGLOBALGUIDELINE（2013年）老年2型糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)值第46頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2016ADA第47頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年糖尿病治療策略的優(yōu)化新觀點(diǎn)：

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)和美國(guó)老年病學(xué)會(huì)(AGS)發(fā)表的共識(shí)個(gè)性化控制目標(biāo)的制定

健康，極少伴隨其他慢性疾病，無(wú)認(rèn)知障礙，功能狀態(tài)無(wú)受損。糖化血紅蛋白控制目標(biāo)可定為<7．5％病情復(fù)雜，伴多種慢性疾病，或日?；顒?dòng)能力有2項(xiàng)或更多項(xiàng)受損，或輕中度認(rèn)知障礙。目標(biāo)可能需要放寬到<8％以降低低血糖和跌倒風(fēng)險(xiǎn)病情非常復(fù)雜／健康狀況很差，或伴終末期慢性疾病，或中重度認(rèn)知障礙，或2項(xiàng)或更多項(xiàng)日常生活不能自理。目標(biāo)定為<8．5％DiabetesinOlderAdults:AConsensusReportJournaloftheAmericanGeriatricsSociety;v:60i:12p:2342-2356;12/2012第48頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年糖尿病治療策略的優(yōu)化（三）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定

《老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識(shí)》（２０１３年版）

中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（１）HbAlc＜7.5%：相應(yīng)FPG＜7.5mmol/L和2hPG＜10.Ommol/L。

適用于預(yù)期生存期＞10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素

促泌劑類(lèi)降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。

（2）HbAlc＜8.O%：對(duì)應(yīng)的FPG＜8.Ommol/L和2hPG＜11.Immol/L。

適用于預(yù)期生存期＞5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。

（3）HbAlc＜8.5%：

如有預(yù)期壽命＜5年、完全喪失自我管理能力等情況中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-251第49頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床問(wèn)題誰(shuí)是老年糖尿病的理想管理對(duì)象？如何進(jìn)行功能評(píng)估和危險(xiǎn)分層：建立個(gè)體化控制目標(biāo)的依據(jù)如何確定治療方案第50頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療理念：重視基礎(chǔ)治療

（一）重視基礎(chǔ)治療1糖尿病教育2飲食3運(yùn)動(dòng)其中，糖尿病教育是公認(rèn)的提高糖尿病治療水平的重要措施。而飲食和運(yùn)動(dòng)治療則應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-251第51頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2013IDF老年2型糖尿病藥物治療路徑生活方式干預(yù)此后，在每一步驟，如果未達(dá)到個(gè)體化的HbA1c目標(biāo)考慮一線(xiàn)治療考慮二線(xiàn)治療：在一線(xiàn)藥物基礎(chǔ)上增加為兩藥治療考慮三線(xiàn)治療：三種口服藥物治療、胰島素或GLP-1RA后續(xù)治療選擇二甲雙胍磺脲或DPP-4抑制劑二甲雙胍（若未作為一線(xiàn)用藥）

磺脲或

DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑或磺脲基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或GLP-1RAGLP-1RA基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素替換口服藥物或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素常規(guī)治療路徑備選治療路徑其它治療選擇（按字母排序）阿卡波糖或格列奈類(lèi)或胰島素或SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮阿卡波糖或格列奈類(lèi)或GLP-1RA或胰島素或SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮阿卡波糖或格列奈類(lèi)或SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮需考慮的患者因素：身體功能虛弱癡呆疾病終末期藥物選擇考慮因素：腎功能磺脲的低血糖風(fēng)險(xiǎn)藥物副作用藥物所致體重降低的潛在危害費(fèi)用可獲得性當(dāng)?shù)靥幏椒ㄒ?guī)停用無(wú)效藥物2013IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes./guidelines/managing-older-people-type-2-diabetes第52頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年糖尿病診療措施

專(zhuān)家共識(shí)（2013年版）—降糖治療路徑中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-251基礎(chǔ)用藥生活方式管理主選藥物備選藥物糖化血紅蛋白>7.0%生活方式管理二線(xiàn)用藥三線(xiàn)用藥多次胰島素注射單藥和/或聯(lián)合治療聯(lián)合治療為主聯(lián)合治療為主或老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑胰島素促泌劑基礎(chǔ)胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑格列酮類(lèi)預(yù)混胰島素短效胰島素速效胰島素基礎(chǔ)胰島素速效胰島素+基礎(chǔ)胰島素短效胰島素+基礎(chǔ)胰島素第53頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2016ADA2016ADA第54頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月所有的治療均需建立在以下項(xiàng)目基礎(chǔ)上綜合評(píng)估和危險(xiǎn)分層functionalstatus功能狀態(tài)Hypoglycaemia低血糖Hyperglycaemiaandtheirconsequences高血糖及結(jié)果Falls跌倒pain疼痛medicinerelatedadverseevents藥物相關(guān)不良反應(yīng)Costconsiderationandcostbenefitanalysis(ifavailable)經(jīng)濟(jì)Levelofcomorbidillnessand/orfrailty共病/衰弱Lifeexpectancyincludingwhentoimplementpalliativecare預(yù)期壽命/姑息第55頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IDF2型糖尿病老年患者管理指南一線(xiàn)治療推薦：二甲雙胍（沒(méi)有腎功能減退和其他禁忌時(shí)）低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的磺脲類(lèi)（避免使用格列本脲）InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes(2013).Availableat第56頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年糖尿病患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高一項(xiàng)在德國(guó)進(jìn)行的研究，對(duì)2009年6月至2010年3月間口服降糖藥物治療的3810名糖尿病患者低血糖事件進(jìn)行回顧性分析，老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率高Bramlageetal.CardiovascularDiabetology2012,11:122第57頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年患者更易發(fā)生嚴(yán)重低血糖3.03.54.02.5動(dòng)脈血糖（mmol/L）年輕患者感知低血糖閾值發(fā)生嚴(yán)重低血糖閾值老年人不僅對(duì)低血糖感知閾值下降而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人DiabetesCare.1997Feb;20（2）:135-41.老年患者0.0±0.20.8±0.1P<0.007第58頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ACCORD：

低血糖可能抵消2型糖尿病患者控制血糖獲得的受益研究第1年，強(qiáng)化治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組糖化血紅蛋白穩(wěn)定的中位水平分別為6.4%和7.5%。但是發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化治療組的死亡率更高，導(dǎo)致平均隨訪(fǎng)3.5年后中止強(qiáng)化治療（強(qiáng)化治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組的死亡率分別為5.0%和4.0%，P=0.04）。ACCORD：治療對(duì)血糖控制的影響ACCORD：治療對(duì)全因死亡率的影響HbA1c(%)時(shí)間(年)時(shí)間(年)強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療發(fā)生事件的患者(%)AccordStudyGroupNEJM2008358242545第59頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DPP-4抑制劑治療的特點(diǎn)通過(guò)延長(zhǎng)體內(nèi)自身GLP-1的作用改善糖代謝主要降低餐后血糖對(duì)于老年患者有較多獲益（A*）低血糖風(fēng)險(xiǎn)很小耐受性和安全性比較好不增加體重中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專(zhuān)業(yè)委員會(huì),老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識(shí)編寫(xiě)組.中華內(nèi)科雜志2014,53(3):243-251.*A級(jí)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究第60頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012ADA/EASD立場(chǎng)聲明

DPP-4抑制劑作用機(jī)制與特點(diǎn)2012ADA/EASD共識(shí)指出，DPP-4抑制劑機(jī)制與特