老年人社會問卷調(diào)查表

老年人社會問卷調(diào)查表〈顧客的基本情況〉1、被調(diào)查人情況①姓名： ②您的年齡歲③性別□男□女④您的文化程度口小學(xué)□初中口高中口大學(xué)⑤您有幾個孩子男—個女一個⑥您原從事職業(yè)口干部口職工口經(jīng)商口辦企業(yè)□其它2。您所在的城市（請?zhí)顚懰谑∈锌h等）市區(qū)（縣）街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）3、您的居住狀況？a。個人獨居b。與愛人一起居住c。與兒女一起居住d.與愛人和兒女一起居住e福利部門（如敬老院等）f。其他4。你現(xiàn)在的生活由誰贍養(yǎng)？□過去積蓄□退休金□子女贍養(yǎng)□享受國家最低生活保障□親屬贍養(yǎng)□其他5、您平常愛吃什么類型的食物?a。肉類b。蔬菜類c.水果d.酒類e。其他 6.在飲食方面注重哪些?a。按照健康計劃分配b.按照個人喜好c.經(jīng)濟(jì)d。方便e。其他7．您的睡眠狀況如何？a.感覺較好 b。晚間睡眠好c。晚間睡眠不好d.總睡不著f。睡眠時間總和超過十四個小時 0.日間睡眠時間超過晚間8。您一天內(nèi)從事的主要活動？a。家務(wù)勞動 b。電視c?？磿磮?d。聽廣播e.到公園或廣場f.老年活動室9。平時參加戶外活動嗎？a。每天都參加b。偶爾參加c。不參加10.喜歡參加哪些活動？a。公園散步b.晨練c.免費講座d。老年活動室e。心理咨詢服務(wù)活動f.旅游g.其他11。您能自理您的日常生活嗎?a。完全能夠自理b。部分不能自理c。完全不能〈保健品〉.您認(rèn)為用保健品或保健藥有沒有必要？a。有必要b.沒必要，加強鍛煉就可以c.想，但因經(jīng)濟(jì)等問題不使用.曾經(jīng)用過保健品嗎？a。從來沒有b。偶爾接受免費或定期治療c。正在使用d。家中常備.平日里用保健品多還是買保健藥？a.保健品 b.保健藥c.其他4。您可否買過保健品？買過是因為…？a.從不買 b.想買，但沒有合適的 c.買，質(zhì)量好的d.買、價錢便宜 e.買，別人推薦。.您經(jīng)常使用家中的保健品嗎？a.經(jīng)常使用b.不舒服時才用c。不使用d.其它.在節(jié)日里,您希望收到什么樣的禮物?a。健康食品/用品b.服飾c.家用小電器d.錢e。其他 .若節(jié)日里親朋好友送保健品,您可滿意否?a.非常樂意b.還可以c.不滿意d.其8．您認(rèn)為對您最必備的保健品是什么？〈經(jīng)濟(jì)狀況＞1。您認(rèn)為您目前經(jīng)濟(jì)怎樣?a。滿意b.一般c.不滿意3．您的收入來源有哪些?a。養(yǎng)老金b。贍養(yǎng)費c.救濟(jì)金d。其他5。平均每月支出的醫(yī)療費用大概有？a.50元b.50T00元c.100—500元d。500元以上6。平日大部分錢用在哪兒？a.給兒孫b。健康投資（如健康體檢，購買健身用品等）c.實際醫(yī)療d。娛樂休閑e.旅游觀光7。您每月的醫(yī)療費用由誰負(fù)擔(dān)?a.公費b。本人c.子女或親戚d。商業(yè)醫(yī)療保險e。其他＜生活方面〉1.您認(rèn)為的健康的生活方式包括哪些內(nèi)容？a.不喝酒、不抽煙b.健康飲食c。鍛煉身體d.4情好2。您平時做運動嗎?喜歡做哪些運動?a。太極拳b.扭秧歌c。跑步d.散步e.其他 3.平日里參加健康咨詢服務(wù)或保健產(chǎn)品知識講座嗎？a。有講座必去b。經(jīng)常去c。偶爾去d.沒去過e.堅決不去4。您喜歡聽哪些內(nèi)容的講座？a.生活常識 b。健康知識 c.心理咨詢 d.興趣、愛好e.其他 7。老年人自己是否該學(xué)一些有關(guān)老年人的生活常識？a.沒必要 b。隨便c.有必要8.對現(xiàn)在居住的小區(qū)環(huán)境和設(shè)施有什么意見和要求？a.活動設(shè)施少 b。活動場地缺少 c。景觀衛(wèi)生條件差d.交通差e。其它9。您對醫(yī)療保健方面有什么需求？a.社區(qū)保健站b。建立老年人康復(fù)中心c.開設(shè)免費義務(wù)服務(wù)e。其他 （請注明您具體的想法）10。您覺得晚年生活中最缺什么？a。健康的身體b。能和自己談心交流的人c.文化知識d.金錢e。其他11。您認(rèn)為最重要的、最期盼的節(jié)日是?a.春節(jié)b。國慶節(jié)c.勞動節(jié)d。老人節(jié)e。生日f.結(jié)婚紀(jì)念日目.其他〈心理健康＞.您覺得每天都過得幸福嗎？a.幸福 b.滿意現(xiàn)狀 c。孤獨d.痛苦e.只要子女幸福就好.您每天說話最多的對象是誰?a。老伴b.子女c.朋友d。寵物e。醫(yī)生f?；顒咏M織的人 g。身邊所有人h。其它3．有什么好吃的或高興事，您愿與誰共享？a.老伴b。子女c。親戚d.社區(qū)老人e.鄰居f.其它4。與家人的關(guān)系如何?a.很好b.還可以c.比較差d.很差5。您認(rèn)為養(yǎng)老主要靠？a。家人配自己c.政府d。請保姆e.敬老院f。社會福利院 g。其它6.您最希望的養(yǎng)老方式是?a.與家人一起享天倫之樂b。與同齡人相處輕松而充實c。其他7。在養(yǎng)老中,最需要什么樣的服務(wù)？a.醫(yī)療服務(wù)反心理咨詢服務(wù)c.娛樂服務(wù)d。其他 8.您最需什么樣的人照顧？a。子女照顧b。保姆照顧c。夫妻間雙方的照顧d.其他.您最大的愿望是什么?a。子女常回家看看b.出去旅游c。生活條件提高d。其他 .您認(rèn)為老年人有需要心理咨詢師嗎?a.需要b。不需要c.無所謂.您覺得社會對老年人的關(guān)注度怎樣？a.很關(guān)心b。還可以c.不夠d。很差.您認(rèn)為社會對老年人應(yīng)該加大哪些方面的投資？a。社會福利b。生活環(huán)境。。心理顧問d。醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)〈自我認(rèn)識〉1．您覺得您的性格屬于什么類型？a.內(nèi)向b.外向c。外柔內(nèi)強d.外強內(nèi)弱2．您經(jīng)常發(fā)脾氣嗎？a。經(jīng)常b.不經(jīng)常c.很少3．如果您生氣了，怎樣解除不好的情緒？a。忍b。罵c.找人傾訴d.嘮叨4．您覺得人生最重要的東西是什么?a。健康b.金錢c。事業(yè)d。其他5．您的一生中最幸福的時刻是什么時候？6．您現(xiàn)在最大的困難是什么？〈環(huán)境污染〉.您認(rèn)為您居住的環(huán)境條件如何?a。很好b。還可以c.比較差d.無法忍受.您對身邊環(huán)境的關(guān)心程度如何？a。非常關(guān)心b。一般c.不關(guān)心.您知道有哪些環(huán)境污染？a。大氣污染b.臭氧層破壞c.酸雨d。水污染e。其他.您認(rèn)為家中的自來水能否直接飲用？a.可以b。不可以.家里用哪些環(huán)保產(chǎn)品？.您認(rèn)為目前身邊危害最大的是那種污染？a。噪音b.空氣c。水源d.意識.您在家庭中經(jīng)常“一水多用”嗎？a.能b。有時能c.從不8。面對這些環(huán)境問題，您采取的環(huán)保措施有哪些？〈個人健康＞.您認(rèn)為您的健康狀況如何？a。很好b.還可以，偶爾有些小毛病c。多病，但可以治好d。久病，很多是難治的e。不清楚.您的睡眠狀況如何？a.感覺較好 b.晚間睡眠好c.晚間睡眠不好d.總睡不著3．您現(xiàn)患有哪些疾??？a。白內(nèi)障b。高血壓。。冠心病d.糖尿病6.心腦血管病已便秘g.慢性支氣管炎h.尿失禁i.其他4.身體不適時一般采取的什么樣的治療方法？a.到藥店買藥，自治b.直接就醫(yī)c。先吃幾天藥，再不好了去醫(yī)院d。多鍛煉過兩天就好5．您平時用哪些健康管理方法？a.運動 b.調(diào)節(jié)飲食 c。保健品或藥 d。其他6．為了維持健康，您每月花多少錢（平均下來）？7．主要花在哪些地方？a?？床?b.買保健品 c.買藥d.其他8．為了維持健康,老年人應(yīng)依靠什么？a.運動 b.飲食療法 c。保健品d.藥e.其他9．您所了解的老年人病有什么？a.糖尿病b。高血壓c.動脈硬化d.其他〈家庭用醫(yī)療器械＞1．您覺得家庭