婦科護(hù)理病例采集及書(shū)寫(xiě)

婦科護(hù)理病歷

大理州醫(yī)院婦科張瑞平一、護(hù)理評(píng)估（一）病史采集方法（二）病史內(nèi)容1、一般項(xiàng)目2、主訴3、現(xiàn)病史4、月經(jīng)史5、婚姻史、既往史、個(gè)人史、家族史婦產(chǎn)科常見(jiàn)主訴1、陰道流血2、外陰瘙癢3、白帶異常4、閉經(jīng)5、下腹痛6、下腹包塊7、不孕月經(jīng)周期的表示方法生育史的表示方法

月經(jīng)期初潮年齡=——————絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)足-早-流-存孕2產(chǎn)1(G2P1)（三）生理評(píng)估內(nèi)容1、全身檢查2、腹部檢查3、盆腔檢查外陰檢查陰道窺器檢查雙合診、三合診直腸-腹部檢查

婦科檢查

雙合診

記錄外陰：發(fā)育、陰毛分布、婚產(chǎn)類(lèi)型、有無(wú)異常；陰道：是否通常、粘膜、分泌物量、性狀、氣味子宮頸：大小、硬度、有無(wú)糜爛、裂傷、細(xì)肉、囊腫、接觸性出血、舉痛等。子宮：位置、大小、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等附件：有無(wú)塊狀物、增厚、壓痛等（四）心理社會(huì)評(píng)估1、病人對(duì)健康問(wèn)題和醫(yī)院環(huán)境的感知2、病人對(duì)疾病的反應(yīng)3、病人的精神心理狀態(tài)婦科常用的特殊檢查1、白帶鏡檢方法：用窺陰器或濕棉簽取陰道分泌物作涂片，立即在顯微鏡下檢查滴蟲(chóng)、霉菌與淋球菌。目的：將白帶涂于玻片上，革蘭氏染色后鏡檢，查陰道致病菌及陰道清潔度。2、宮頸刮片方法：用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內(nèi)刮一周，輕涂于破片上，須薄而均勻，放入固定液中，經(jīng)巴氏染色，查瘤細(xì)胞。目的：是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要方法，適用于門(mén)診常規(guī)檢查或防癌普查。

3、宮頸活體組織檢查

在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點(diǎn)活檢，即在3、6、9、12點(diǎn)處取材。4、診俯斷性何刮宮功及分飲段刮閘宮方法：以1：10脂00新潔安爾滅陵液消曠毒外盤(pán)陰，伙碘酒款和酒成精消閱毒陰擔(dān)道與葉宮頸歪，用晝子宮胸探針卻測(cè)定澤宮腔梅的深囑度，智然后胞用小梨刮匙損沿宮堂腔四歌壁、其宮底梁及兩符側(cè)角腦有秩秒序地準(zhǔn)刮除嶼全部乖?xún)?nèi)膜即，刮所出物鵲均送悠病檢督。5、卵結(jié)巢功孔能檢壓查⑴基扛礎(chǔ)體科溫方法傾：早追晨醒侍后用歪口表督測(cè)體貼溫，喚記錄奶并繪離成基卵礎(chǔ)體孟溫曲備線圖榆，以智了解膚卵巢旋功能賴(lài)，有臟無(wú)排店卵、少排卵順日期躍及卵劃巢黃慮體功斤能。侄一般朵連續(xù)爽測(cè)三尖個(gè)月刑以上。⑵宮可頸粘撈液檢蘇查目的惜：對(duì)翁診斷帝不孕薯癥、田早孕圓、閉孔經(jīng)及囑功能踢性子握宮出燥血等監(jiān)方面傍有一用定應(yīng)史用價(jià)癢值。⑶子鉛宮內(nèi)刪膜檢早查方法抓：于爬經(jīng)前1～3天或吼行經(jīng)未初12小時(shí)績(jī)內(nèi)取無(wú)內(nèi)膜漲，送楊病檢邁。意義冰：如喬病檢押結(jié)果農(nóng)為分達(dá)泌期巾子宮岸內(nèi)膜章說(shuō)明燃有排嚇卵，排增殖珠期宮捕內(nèi)膜訊則無(wú)室排卵宮。⑷陰道缺脫落玻細(xì)胞托檢查畫(huà)（陰毅道涂渴片）由陰坊道側(cè)器壁取麗材涂離片、膠固定需、巴芒氏染暈色雌激風(fēng)素輕希度影洋響：號(hào)鏡檢偽角化渣細(xì)胞鎖＜20％。中度姥影響惡：鏡流檢角唇化細(xì)姿胞20～60％。高度納影響?zhàn)嚕虹R耗檢角簽化細(xì)姨胞＞60％。6、探酸測(cè)宮胸腔術(shù)前晨準(zhǔn)備美同前被，將較子宮唯探針縫徐徐滴進(jìn)入款宮腔許至宮至底，噸以了斃解宮班腔深害度、桑宮腔踩內(nèi)壁注光滑殊與否碰，以軋及鑒孩別卵腫巢腫勺塊與坡子宮旋肌瘤鍬。7、陰歉道后煌穹窿犯穿刺桑術(shù)目的：可協(xié)承助了婦解子趙宮直謹(jǐn)腸陷邪凹積匹液性幻玉質(zhì)，愧如血遠(yuǎn)液或兇膿液判，以斃診斷端宮外急孕、扣盆腔巨膿腫般等。二、好護(hù)理粒診斷（No籍rt緣瑞h儀Am那er仔ic憤an緩N除ur旬si紫ng狂D翠ia寬gn蔑os喜es明A北ss宇oc硬ia覺(jué)ti競(jìng)on芳NA世ND箭A）現(xiàn)存氏的護(hù)嗎理診甘斷潛在察的護(hù)旦理診組斷三、澡預(yù)期喪目標(biāo)長(zhǎng)期董目標(biāo)惠（遠(yuǎn)輔期目祥標(biāo)）退：數(shù)月托、數(shù)項(xiàng)周達(dá)聯(lián)到的拆目標(biāo)短期訊目標(biāo)劃（近郊期目秩標(biāo)）壇：1周、1天或艇更短鈔的時(shí)艷間內(nèi)四、嚇護(hù)理逆措施1、依黃賴(lài)性音護(hù)理滔措施2、協(xié)悅作性面護(hù)理招措施3、獨(dú)犬立性濁護(hù)理休措施五、芬護(hù)理導(dǎo)評(píng)價(jià)1、停燒止2、修隙訂3、排撕除4、增灰加1.關(guān)于澆雙合瓜診檢遲查，石下列隱錯(cuò)誤爽的是A.雙合課診是婆盆腔技檢查冒最常麻用的渡方法B.方法辜是一葬手帶董手套隸，用屯食、火中兩齒指伸穗入陰誤道，北另一盼手掌面樹(shù)向下貓按下鉆腹部涂，雙嶺手配若合進(jìn)意行C.檢查腹前需硬排光廣膀胱D.正常籌情況遣下，杏可觸像及輸歉卵管晶、卵輕巢E.雙合仍診前獎(jiǎng)應(yīng)向配病人渠做好歡解釋磁工作2.下述脅有關(guān)尤婦科毀檢查澡準(zhǔn)備梯和注熔意事穿項(xiàng)不熄妥的皇是A.檢查嬌時(shí)應(yīng)巴認(rèn)真盒仔細(xì)B.防止跡交叉封感染C.男醫(yī)之生進(jìn)春行婦特科檢跨查，辣必須歐有女猛醫(yī)務(wù)攻人員冬在場(chǎng)D.檢查絡(luò)前應(yīng)傻導(dǎo)尿E.對(duì)未涉婚婦艙女僅懲做外仗陰視翼診和殺肛-腹診目標(biāo)每檢測(cè)3.婦科他檢查恥床的哥臺(tái)墊陸更換襪應(yīng)A.按人B.每天C.隔天D.每周E.必要諒時(shí)4.觀察丑陰道嗚壁,子宮夸頸情榜況所嬌用的恥檢查